患儿用药安全管理研究进展

儿童作为弱势群体，由于各种因素容易发生用药安全不良事件。研究表明，药物治疗是造成儿科住院差错的第二大原因[1]。儿童住院病人潜在药物不良事件是高发的，据报道是成人病人的3倍[2-4]，严重者影响患儿的身体发育及生命安全[5]。因此，患儿在用药时需要更多的关注。现综述患儿用药安全管理研究进展，为儿科临床护理提供指导。

1 用药安全问题的迫切性

据世界卫生组织(WHO)报告，全球有约1/3的病人因不合理用药而死亡，而非疾病本身[6]。2017年WHO第二届全球病人安全部级峰会发布，用药安全已成为全球病人安全的第三大挑战，并呼吁在5年内将用药相关差错发生率减半[7]。用药安全不能保障不仅损害病人健康，产生医疗费用，增添家庭负担，还损坏医疗机构的声誉和被信任度[8]。在用药安全中用药差错(ME)是一直以来的热点话题。用药差错是指用药全过程中引起病人发生潜在或直接损害的用药疏失[9]。

全球范围内每年与用药差错相关的费用估计为420亿美元，占全球医疗支出的1%[10]。因此，用药安全已成为较为突出的全球公共问题之一，需要我们携手解决。儿童用药安全问题更较棘手，更应多加投入关注。

2 影响患儿用药安全的因素

2.1 患儿因素 患儿由于身体机能发育尚未完善，对药物毒性反应的承受力较低，发生药物不良反应(ADR)的风险较高；难以有效表达用药后的感受，影响疗效和不良反应的观察[4,11-12]。儿童的特点决定了用药风险的增高。

2.2 人员因素 美国医院药剂师学会曾提出，大多数药物不良反应是与医生、药剂师和护士有关的[13]。有研究显示，45%与处方错误有关，42%与管理错误有关，2.5%与配药错误有关[14]。处方错误是医生发生用药差错的主要原因，药名相似、形似音似药品是药师发生用药差错的主要原因[12]。而护士在用药过程中起着核心作用，由护士引起的用药差错主要有责任心差、风险评估能力不足、沟通不良、工作流程简化、专业知识缺乏等因素[15]。《2016年儿童用药安全调查报告白皮书》显示照顾者用药知识缺乏、用药差错是导致儿童出现用药安全问题的主要原因之一[16]。照顾者存在疗效不明显时自行加量或出现剂量错误，或忘服药后自行补药，或自行联合用药等情况很多见，对用药安全知之甚少[1,17-18]。因此，患儿用药问题与整个用药过程涉及的人员都有一定关联，加强各方面、各环节的把控十分重要。

2.3 药物因素 研究显示，儿童患病数量占全年龄段病人总数的比例超过20%，而儿童药品的种类占比不足10%[19]。临床上没有规定的儿童药品清单，药品说明书上大多缺少对于儿童剂量标注，超说明书用药情况普遍存在[20]。为规避药物所致风险，儿童药品研发、药物说明完善、超说明书用药管理是需要攻克的难关。

2.4 环境因素 在工作环境中护士工作负荷大，用药过程频繁中断现象严重[21]。护士在用药过程中可能遇到接打电话、病人或工作事务等干扰，易导致延误和分散注意力[22]。双人核对时需寻找另一人核对，也经常导致中断和给药的延迟[23]。此外，治疗室物理环境准备空间不足，缺乏资源如计算器、参考书、电脑等也是原因[22]。如何减少工作中断应引起重视，另外配备一个适宜的物理环境是促进用药安全的一方面，也需有所投入。

2.5 缺乏指南、标准 儿童药物安全性问题显著,但目前尚缺乏指南或标准来规范、指导给药及用药行为。目前现有的指南仅指向所有人群或成人、老年人，而儿童专有指南缺乏[24]。

3 患儿用药差错现状

住院患儿用药差错主要是在给药对象、剂量、药物、用药途径、时间、给药速度、药物配伍反应、易致过敏药物、医嘱转录等方面发生的错误[25]。其中，以剂量错误最为多见[14,26]，尤以10倍剂量错误显著。据相关研究，从6 643份与药物相关的报告中识别出252份10倍剂量的用药差错[27]。吗啡是最常报告的药物，类阿片是最常报告的药物类别。静脉制剂、手写医嘱和输液泵是主因。研究显示，住院患儿报告用药差错率为41%，42%发生在上午[14]。一项系统评价报告显示，每天每1 000个住院患儿有多达74起可预防性用药差错[28]。《国家药物不良反应监测年度报告(2018)》显示，14岁以下的儿童用药不良反应报告占比9.8%，约14.7万份[29]。Rishoej等[30]对4所儿科医院病房进行了为期1周的观察，结果共发现16个用药差错和809个潜在不安全的药物治疗实践(PUMP)，用药差错率为8%，延迟给药是最常见的，且94%的PUMP是在备药过程中观察到的。Alghamdi等[31]系统评价显示，在儿科重症监护病房，每100份医嘱的中位用药差错率为14.6%，每1 000例病人每天6.4～9.1例用药差错；而在新生儿重症监护病房，每1 000例病人每天的用药差错为4～35例。一项研究回顾了2年期间181例急性淋巴细胞白血病儿童的1 762个化疗记录，发现每100例接受诱导治疗的儿童中就有12.2例与用药过量有关的不良事件发生[32]。因此，儿科病房用药不良事件发生常见，需多加警惕并积极干预。

4 护士主导的参与患儿用药安全研究

Alomari等[22]研究显示，对于一些“小”错误，部分护士认为无法避免。如大多数护士认为“漏剂量”是最常见的用药差错类型，但不认为其与错误剂量、过量一样重要，倾向于亲自跟进，而不是报告错误。另外，在用药政策的22个步骤中只有6个步骤达到100%的依从性。30.7%的护士没有检查正确的药物剂量，53.8%没有正确检查识别病人腕带，84.5%没有遵循“一次检查一个病人的一种药物”的政策。因此，应鼓励护士积极上报不合规范的错误，防微杜渐，同时管理者应帮助克服困难，提出防范措施。时富枝等[33]对郑州市6所三级甲等医院306名儿科重症监护室(ICU)护士进行问卷调查。结果显示，ICU护士参与患儿安全现状处于中等水平。不同工作年限、学历、职称、编制、月收入及婚姻状况ICU护士参与患儿安全状况不同。护士参与状况有待改善，管理者应针对不同特点的护士采取相应措施。

5 家属参与患儿用药安全研究

有数据显示，仅有少部分家长对于给孩子用药时有相对正确的用药认知，擅自加量、联合用药等情况较为常见[17]。蒋琳等[34]随机整群抽取广州市5所幼儿园，调查3～5岁儿童家长用药安全的认知与行为的现状。结果显示，家长对非处方药的正确知晓率为51.5%，知晓剂量计算方式的仅43.6%。并且46.5%的家长会在药店为儿童自购药物。其中，62.5%通过阅读药物说明书自行选药，1.3%的家属每次用药前不阅读说明书。赵蕾等[16]对徐州地区360名患儿家长进行安全用药知识调查。结果显示，患儿家长对抗生素的认知水平较低，有77.97%的家庭中常备抗菌药物，有66.95%患儿家长会自主给予患儿服用抗生素，77.68%的患儿家长认为输液比口服用药治疗效果好。彭静等[35]调查显示，主要问题集中在抗生素的应用、药物储存及过期药物的处理上。任伟等[36]抽取郑州市3所三级甲等医院外科住院患儿家长为研究对象，发现患儿性别对家长参与用药安全具有一定程度的影响，而患儿患病时长和家庭收入不产生影响。家长参与用药安全的影响因素仍需进一步研究。任伟等[37]的一项质性研究表明，对于参与患儿医疗护理安全，照顾者实际参与患儿安全的程度远低于其参与需求，主要因其缺少有效的参与行为及能力。总之，知识的缺乏使家属参与患儿用药安全仍存在一定挑战，开展广泛培训具有必要性。

6 患儿用药安全管理策略研究

6.1 加强信息化管理与应用 信息化系统及电子设备的使用可减少用药差错，该证据被多部指南推荐[24]。条形码给药(BCMA)系统已被提倡作为一种技术或干预措施[30]，以减少在给药阶段发生的用药差错。通过扫描药物包装上的条形码和病人腕带上的条形码，可以识别尚未发现的错误病人或错误药物并报警。目前该技术已在多数医院普及。在一项为期5年的研究中显示，BCMA干预的引入使每月用药差错逐渐下降，ADE率变为0.002%[38]。然而，Wilson等[39]研究了解在外科服务中护士对条形码药物管理技术的接受情况，发现护士肯定其准确性并增强病人的安全性，但不喜欢工作效率低下。因此，需不断进行技术完善，避免不利因素。Bledsoe等[40]研究采用条形码辅助药物制剂(BCMP)技术在某儿童医院1年内检测了178 344个口服剂量，其中条形码辅助扫描系统检测到3 291条错误(1.8%)，药剂师检测到3 812条(2.1%)。计算机医嘱录入系统(CPOE)由美国儿科协会推荐使用，但采用CPOE可能会有医嘱变更不及时的情况[25]。一项Meta分析显示，使用CPOE的医院病房往往有较低的用药差错率，特别是在ICU，但很少有研究测评其在儿科病房中的影响[3]。闭环用药系统(CLMS)包括BCMA系统，并集成了CPOE系统和自动配药技术，该系统贯穿药物医嘱开具到给药的整个过程。CLMS干预的引入使用药差错迅速减少[38]。研究开发了一种移动应用设备应用于儿科心肺复苏，显示在模拟儿科心肺复苏期间减少了68%的用药差错，且减少了给药时间[41]。因此，技术的研发和升级对用药安全发挥着巨大作用，但仍需完善填补不足。

6.2 构建科学管理体系，优化环节管理 廖莉等[42]通过现状调查和德尔菲法筛选影响儿童用药安全指标，构建儿童安全用药指导知识库，并将知识传递给病人家属，具有很好效果。金彦等[43]建立门急诊儿童常用药物剂量资料库，以供医护人员用药参考。应用后抗菌药物用法用量不适宜处方数由2014年的20.0%下降至2016年的7.3%，超过最大剂量的比例由2014年的22.8%下降至2016年的3.3%。Chen等[13]研究显示，通过运用用药错误监测系统，处方和配药的总用药差错减少了约27%，较上一年，非人员相关错误从44.25%显著下降到37.94%。一项系统评价显示，2名护士在给药前检查药物时用药差错显著减少[44]。然而，有调查显示，大约70%的参与者没有在双人核对情况下给药，以避免延迟给药[22]。因此，优化环节仍是较为关键。

6.3 鼓励患儿和家属参与用药安全 儿童和家庭需要更好地教育和更多的机会参与共同决策[45]。照顾者有效地参与患儿用药安全，不仅可以提高其主人翁意识，还可保证用药监测连续性，帮助辨识并预防并发症与不良事件[46-47]。《中国医院协会病人安全目标》(2019版)中提到“鼓励病人及其家属参与病人安全”，强调了家属的作用[48]。一项在4所美国医院的研究显示，家属报告发现的差错和不良反应比医院自主报告多5倍以上和3倍以上[49]。一项前瞻性队列研究结果显示，患儿父母能够以1.8%的比率识别用药差错，其中30%是可以预防的[50]。因此，应充分利用患儿和家属的作用，在入院后的健康宣教内容中可增加患儿用药安全相关知识，指导患儿全面了解用药情况，可向家属提出一同核对用药正确性的要求等[24]。然而，护理人员对家属参与病人安全的态度处于中上水平，且因病人参与的内容而异。护理人员学历越高，职称越高，态度越积极[51]。管理者需剖析深层原因，使培训有针对性。同时，加快健全法律保障机制的步伐，保证病人或家属更好地参与；加快构建相关指南或规范，为家属有效参与患儿安全实践提供指导[36]。

6.4 加强全员培训 培训医院工作人员，包括医生和药剂师，将是减少人员相关用药差错的关键[13]。临床药剂师可以为医生提供药物和剂量选择等方面的指导，向护士提供药物准备和给药知识等方面的教学。有研究单位对1 434名护士开展模拟培训，结果显示，在干预后用药差错从每月2.5件减少到每月0.86件，每年可节省16.5～25.5万美元的费用[52]。蒋琳等[34]研究表明，大部分家属没有参加过用药教育活动，但认为有必要开展。因此，今后有必要进一步扩展、完善面向大众的切合需要的用药知识宣教，提高全民用药知识知晓率和安全意识。

6.5 建立有效沟通 无效沟通存在于超过70%的医疗保健错误中。因而，需大力提倡跨专业合作和护患合作沟通。护士联合药师，增长药品知识，有效地进行药品管理[53]；护士联合医生，保证医嘱正确；护士联合家属，以患儿为中心，做到宣教全面适用，运用好护患沟通技巧，获取家属的配合与协助。

7 展望

儿童用药安全问题突出，需要各团体的积极参与和配合，同时加强信息化管理与应用，优化各环节管理，建立标准和规范，完善系统、机制及法律，使风险最小化，从而保障儿童的健康。未来的研究仍应重在差错预防的深入开展，尤其人为引起差错的防控，更多开展多中心、大规模的随机对照试验。