1例被误诊为急性左心衰竭的聚酰胺合成膜透析器反应病人的护理

透析器反应既往又称透析器首次使用综合征，是由于使用新透析器产生的一组症候群， 临床一般分为A型反应和 B型反应。A型反应主要发病机制为快速的变态反应，常于透析开始后5 min内发生，少数迟至透析开始后30 min，发病率为0.05%。依据反应轻重可表现为皮肤瘙痒、荨麻疹、咳嗽、喷嚏、流清涕、腹痛、腹泻，甚至呼吸困难、休克、死亡等。B 型反应常于透析开始后 20～60 min 出现，发病率为3%～5%，其发作程度常较轻，多表现为胸痛和背痛[1]。病因主要是病人对与血液接触的体外循环管路、透析膜等物质发生变态反应所致，可能的致病因素包括透析膜材料、管路和透析器的消毒剂(如环氧乙烷)等。B 型反应多认为是补体激活所致，原因多为血液与透析膜接触后产生血膜反应而激活补体，或透析器生物相容性差有关[2]。目前随着透析器膜材的改良和消毒方式的改进，临床上透析器反应越来越少见。现介绍1例被误诊为急性左心衰竭的聚酰胺合成膜透析器反应病人的护理。

1 病例介绍

病人，男，67岁，2018年11月20日主诉因“每次透析开始后不久出现明显的胸闷、心悸、气促、颜面潮红、血压升高”等不适来我院血液净化中心就诊，来诊时病人步行入科，体重75 kg，测体温36.5 ℃，脉搏84/min，呼吸20/min，血压134/70 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，精神较差，焦虑，主诉对透析产生恐惧感。根据病人主诉及门诊病历显示：2018年3月18日开始在当地医院进行每周2次的维持性血液透析治疗，超滤量每次3 000～3 500 mL，低分子肝素钠抗凝，透析器为一品牌进口透析器，其主要膜材成分为聚酰胺合成膜，每次透析10～20 min后均出现明显的胸闷、心悸、气促、颜面潮红，出汗，伴有收缩压升高至200 mmHg以上，以“急性心力衰竭”对症处理，症状持续1～2 h后逐渐缓解，透析时间3～4 h，透析后有明显疲乏感，期间曾转至其他2所三级医院透析，每次透析开始后均出现上述症状，病人诉医生均告知其为“急性心力衰竭”，嘱其注意水分摄入的控制，期间透析器型号不详，未记录在门诊病历上。病人诉在2018年2月28日曾因胸闷、气促伴胸痛、血肌酐升高收住我院肾内科，诊断“慢性肾衰竭尿毒症、高血压、心力衰竭、肺部感染”，2018年3月1日—3月15日在我院先后透析6次，过程均顺利，每次透析均没有出现不适反应。2018年3月16日出院，嘱回当地医院进行维持性透析治疗。病人既往有肺结核病史，无药物过敏史。

2 透析及护理方案

2.1 透析治疗方案 2018年11月20日予完善各项相关检查，结合病人主诉，医护联合查房初步考虑为透析器反应。2018年11月21日在我院进行血液透析治疗，透析器为同品牌聚酰胺膜透析器，抗凝剂为低分子肝素钠4 000 IU，超滤量3 000 mL。

2.2 护理方案 透析前 1 d科室护理质量控制小组根据病人情况制订护理计划。

2.2.1 针对病人当时的心理状态给予制订细致的心理干预方案 病人因经历了较长时间的透析器反应，心理压力较大，2018年11月21日透析前病人表现为焦虑、情绪紧张，反复诉说对于过去几个月透析治疗产生的恐惧心理，同时又对我院寄予极大的期望，我们满足病人的知情权，给病人解释我们对他病情的诊断，详细讲解什么是透析器反应、透析器反应的原因、预防和治疗护理措施，还有我们有治疗护理过同类型病人的成功经验，告诉病人情绪放松有助于症状的缓解甚至消失。同时，医护人员一直陪伴在他身边，陪他说话，分散其注意力，透析前予持续心电监护和血氧饱和度监测，持续氧气吸入，氧气流量为4 mL/min。心电监护显示血压 154/86 mmHg，心率80/min，呼吸平顺，病人在较放松的状态下开始接受透析。

2.2.2 加强透析器和管路预冲方案 笔者单位为本地区血液透析质量控制中心，在质量控制中发现基层医院对透析器预冲并不完全符合规范要求，因此，我们在规范预冲的基础上增加预冲量，并且增加密闭式超滤循环时间和超滤量，预冲过程严格遵循先膜内后膜外、先慢后快的原则。先生理盐水300～500 mL以100 mL/min以下流量预冲透析器膜内，充分排干净膜内空气后，提速至200 mL/min以上流量，接上透析液排干净膜外空气，后继续预冲透析器膜内，总预冲量为1 500 mL，再增加生理盐水500 mL密闭式超滤循环30 min。这种透析器预处理方案能充分湿化透析膜，使膜孔充分打开，有效降低血液和透析膜接触而产生的血膜反应。

2.2.3 床边密切观察病情 1名护士引血操作，1名医生和另一名护士负责心理干预和病情观察。引血速度80 mL/min，透析开始后血流量逐渐提升为150 mL/min，密切病情观察。透析10 min后病人开始出现颜面、颈部轻度潮红，轻度胸闷、气促，血氧饱和度从98%下降为91%，血压从154/86 mmHg上升至198/96 mmHg，无出汗。予暂停超滤，按医嘱予地塞米松5 mg静脉壶推注，20 min后症状逐渐缓解，血氧饱和度逐渐上升至100%，血压波动在(137～154)/(77～86)mmHg，予逐渐提高血流量至230 mL/min，恢复超滤，透析4 h，完成透析治疗计划。病人诉本次透析出现不适反应较轻，持续时间短。

2.2.4 更换不同膜材透析器 经过加强对透析器预冲等预防干预措施后，病人的临床症状明显改善，但仍有一定的反应症状，再次进行医护联合查房，对该个案进行讨论分析，认为经过加强透析器预冲、应用地塞米松等处理后症状明显好转，符合透析器反应综合征的表现。讨论中我们分析，是否该病人的透析器反应与透析膜相容性有关，因此，2018年11月22日科室质量控制小组复习病人2018年3月在我院住院时的透析治疗记录，发现当时使用的透析器为一品牌国产透析器F14，膜材为聚砜膜，且当时共透析6次，均无出现任何不良反应。故经过讨论后决定，于2018年11月24日的透析方案中透析器改为F14透析器，其他治疗护理方案不变。本次透析病人未诉明显不适感，血氧饱和度保持在95%～100%，血压波动在(145～158)/(75～86)mmHg。2018年11月27日、12月1日分别再进行二次血液透析，透析器仍使用F14聚砜膜透析器，超滤量3 000～3 400 mL，病人情绪稳定，无出现颜面潮红、胸闷、心悸、气促等不适，血压平稳，透析4 h，过程顺利。

3 讨论

3.1 医护联合查房，讨论分析病情，明确诊断，排除急性左心衰竭 该病人每次透析使用透析器膜材质均为合成膜，且使用过的二种透析器均非环氧乙烷消毒，病人上机前及开始透析时生命体征均在正常范围内，无急性左心衰竭临床表现，故可以排除继发病症状、消毒剂和药物反应等。

3.2 规范而充分的预冲可减轻或避免透析器反应的发生 大量文献报道透析器使用前充分预充冲洗，可减少透析器反应的发生率[3-5]。在2018年11月21日透析时虽然病人有出现相应的不适反应，但由于我们做好充分的预冲等预防干预措施，病人的临床症状明显减轻，恢复较快，进一步说明透析前充分的透析器和管路预冲能减轻透析器反应的症状。

3.3 透析器反应具有个体差异性 血液透析病人通常合并急性左心衰竭，典型的急性左心衰竭的临床表现常为夜间阵发性呼吸困难、胸闷、气促、不能平卧，心率加快、大汗淋漓、口唇发绀、血压升高等，可通过超滤后缓解症状[3]。该病人透析前生命体征正常，其出现心悸、气促、呼吸困难、低氧血症及血压快速升高等临床表现的时间在透析开始后10～20 min，不符合透析合并急性左心衰竭的诊断；其临床表现既不完全符合透析器A型反应，也不完全符合透析器B型反应，但其发作时间点在透析开始后30 min内，与发生透析器反应相符，因此我们首先判断为透析器反应，并进行透析器反应的相关护理干预和治疗，包括加强预冲、抗过敏治疗及更换不同膜材的透析器，最后病人未再出现透析器反应的相关临床表现。有文献报道1例“以痛经样反应为主要表现的透析器反应综合征”病例[6]，同样说明临床上透析病人出现的透析器反应表现复杂，有个体差异的特殊表现，易引起误诊、误治，必须引起广大血透医护人员的重视。

3.4 加强心理护理 该病人由于经历了长达6个月以上时间的透析器反应综合征，心理压力大，出现明显的焦虑甚至恐惧情绪，透析前的细致的心理干预能起到有效的缓解作用，病人能放松心情，积极配合透析治疗。

3.5 其他 国产透析器的生物相容性不一定比进口透析器差，可能存在病人的个体差异性。