早期运动锻炼对全膝关节置换术后病人快速康复的研究进展

膝关节骨性关节炎作为一种常见的膝关节骨关节病，极大影响病人的活动[1]。社会人口老龄化，此病发生率也随着增高，据目前的统计资料显示，全球约有2.5亿人患病，我国的患病率约为8.1%[2]。全膝关节置换术是目前治疗膝关节骨关节病常见的措施，治疗效果明显[3]。那么术后早期对病人施行运动锻炼能够极快地促成早期痊愈。本文主要是针对通过早期开展运动锻炼促进膝关节置换术后病人快速康复的方案进行综述。

1 早期运动锻炼的概念及意义

早期运动锻炼是指在膝关节置换术术前及术后对病人进行早期的运动锻炼，通过刺激机体运动神经的兴奋性，从而改善及加强大脑皮层运动区的神经功能和小脑皮层自主运动区的神经性能[4]。另外有研究显示，早期运动锻炼可避免术后病人出现膝关节失用综合征后再开始进行运动锻炼，有利于早期的康复。早期运动锻炼的意义如下[5]。①预防静脉血栓：膝关节置换术后极易产生下肢静脉血栓，发生率通常大于50%，因而早期采取预防方法是必需的临床预防医治手段[6]。②防止膝关节僵直：术后病人的严重影响就是生活活动能力和屈曲度的受限，李为[7]认为，最大屈曲度受限的密切相关因素是病人术后开展早期运动锻炼的时间和强度。③预防关节肿胀和疼痛：不断的运动会通过神经末梢将刺激传到神经中枢，使疼痛的阈值增高，从而缓解疼痛。④促进早期行走活动。⑤防止异常步态。

2 骨关节科快速康复现状

2.1 快速康复的提出 快速康复理念最早是在1997年提出，之后进一步完善后在2001年由一名丹麦专家再次提出，此理念包涵了很多内容，如健康教育、营养、疼痛、运动锻炼等各个方面，从而减弱了病人机体发作的应激反馈，加速了手术的治疗进程及病人的康复进程[8]。

2.2 快速康复的现状 最近几年，骨关节外科也实施了快速康复外科的理念[9]。与传统的关节外科的围术期康复不一样，加速康复理念下全膝关节置换术病人的围术期干预现状如下：术前教育方面，联合医生告知病人围术期快速康复的理念及总体的计划，出院时间及标准；饮食营养方面，术前联合营养师进行营养评估，对术前禁食禁饮的时间做出调整；疼痛管理方面，超前镇痛和围术期多形式结合镇痛；运动管理方面：术后回病房即可开展早期的运动锻炼，当天根据病人状况开展早期的下床锻炼[8]。

3 骨关节科早期运动锻炼的时机

3.1 早期运动锻炼现状 膝关节置换术是目前临床上治疗膝关节有关严重疾病的强效措施[10]，但也有临床研究显示，手术的成功不能够代表真正的成功。部分病人术后呈现局部疼痛，愈合慢，功能恢复时间长，住院时间延长，并发症增多，病人的精力和社会经济负担加大[11]。关于施行膝关节置换术后的病人，早期开展运动锻炼的最佳时期以病人术后清醒回到病房即可开始[12]，回到病房就可开始进行早期的踝泵康复运动及肌肉的等长收缩康复运动，当天由医生根据情况看是否能指导进行早期的下床运动。

3.2 早期运动锻炼的形式

3.2.1 踝泵康复运动锻炼 踝泵康复运动是指经过运动踝部的关节来促成整个下肢体液的循环流动，防止血液滞留形成静脉栓子影响病人的康复，此运动包括整个关节范围的跖屈、背屈、内伸外旋[13]。具体操作：第一步伸屈踝关节，将脚尖向上向前勾，保持10 s后放松，然后将脚向下向后压，同样也是保持10 s后放松。第二步内外旋转踝关节，顺时针、逆时针各5次。主要原理[14]：通过伸屈、内外旋转踝关节，可使下肢关节腔内体液加速来回流动，尤其是下肢静脉血的加速流动，防止股静脉的血液滞留在静脉或静脉窦内造成栓塞。一般以病人自主进行的踝泵运动[14]效果最佳，而不是家属帮忙进行被动运动。临床上，踝泵运动还广泛运用于髋关节置换术后[15]、股静脉置管[16]、下肢骨折[17]、腹部手术后[18]、剖宫产术后[19]等方面预防深静脉血栓及促进糖尿病足溃疡愈合[20]等。

3.2.2 直腿抬高运动锻炼 临床上，在循环系统的应用，作为检测补液量的简易指标[21]；在神经系统的应用，脑卒中后病人步行能力的预测因素[22]；在骨科的应用，检查腰椎间盘突出症的手术效果[23]及促进膝关节置换术后的早期快速康复。具体操作[24]：首先病人取仰卧位，先抬健肢，后抬患肢，将腿慢慢抬高距床面15～30 cm，每次10 s，每组3次，每天10组，循序渐进，促使髋关节屈曲度从10°达到40°即可。值得注意的是，腿抬高的高度要适宜，最高不超过45°[25]，停留时间逐渐增多。主要原理[26]：有效预防术后局部组织粘连，促进股四头肌肌力的恢复，锻炼伸肌肌力，提高行走的能力，同时改善步态。病人日后的站立和股二头肌、股四头肌肌力的恢复密切相关，所以有必要加强这些肌的力量训练。有研究显示，锻炼股四头肌肌力可以增强病人的满意度，满意度增加又与膝关节的预后有关[27]。

3.2.3 伸膝位压腿运动锻炼 具体操作[28]：病人双腿伸直，将沙袋平放于膝盖处，以垂直力量向下通过沙袋按压膝盖，力度大小适宜，以促使病人尽可能地伸直膝关节。对于老年且偏胖的病人，不可强行拉直，容易导致伤口裂开脂肪液化或是术后感染。主要原理[29]：通过锻炼能够增强四周组织和肌肉的稳定性及力量来协助病人调理重生的胶原纤维的方向和其成长，从而复原后面膝关节的正常伸直和收缩性能。通过锻炼可以加强周围组织的力量和提高膝关节的活动稳定性，减轻周围组织的肿胀和水肿。伸直压腿运动锻炼的训练标准是两周内膝关节运动度要到达0°[30]，不然后面膝关节很难完全伸直，不仅影响病人的美观更影响病人的工作及生活。

3.2.4 屈膝运动锻炼 具体操作：术后病人平坐于沙发上或床边，利用重力使双下肢伸直，然后向内屈膝，使膝关节的屈曲度尽可能增大，以弯曲度达到90°为宜。也可平卧于沙发或床上，两手向内拉一侧膝关节，拉近大腿和腹部的距离[31]。术后即可开展主动屈膝运动的锻炼，每天3次，每次10组，以病人能耐受的程度为宜且逐步增加主动运动的次数[32]。主要原理：通过反复运动锻炼增强机械性有氧运动性，防止周围组织粘连在一起，提高神经肌肉的兴奋性，增强平衡调控性。临床上伸膝和屈膝运动可以分开练习，上午练伸膝运动，下午练屈膝运动。

3.2.5 奥塔戈运动锻炼 奥塔戈运动主要是针对术后病人肌力和本体平衡力锻炼，可有效促进全膝关节置换术后病人肌力和本体平衡力水平的恢复及提升[33]。刘恒等[34]的临床研究结果显示，膝关节置换术后的医院针对病人实施早期的奥塔戈运动锻炼可以有效地促进病人肌力及本体平衡力的恢复和提升。具体操作：医生在病人出院前1 d对所有病人采取一对一的指导模式，指导病人出院后自己居家进行运动锻炼，包括热身运动(头、颈、背、躯干、踝关节的运动)，肌力锻炼(伸、屈膝、髋关节外展、垫脚尖、脚跟)，平衡力锻炼[35]。主要原理：全膝关节置换术后的病人本体感觉、下肢肌力及均衡感会有所降低[36]，进行此锻炼可增强下肢的肌力和调节平衡力。

3.2.6 水中运动疗法 水中运动疗法的临床研究及应用较多，用于治疗和促进心脏病及脑卒中病人下肢肌力和功能的恢复[37]，用于评价膝关节骨性关节炎病人术后的功能状况和关节的活动度的恢复[38]，用于治疗及促进肺功能损伤病人功能的恢复[39]。此法主要是指病人利用水的摩擦力和温热特性在水中进行膝关节的主动运动锻炼来达到治疗目的，改善膝关节的性能，促成术后病人痊愈，是属于物理疗法的一种。具体操作：在水深0.5～1.6 m[40]，水温33.5 ℃[41]的水中对病人进行抬腿、摆动双腿等训练。主要原理：利用水的柔软、细腻的触性来达到舒缓疼痛的目的；利用水的物理摩擦力可以保护患肢和下肢膝关节，减少关节腔内磨损[42]。国外也有研究结果表明，水的温热效应可以促进膝关节炎症的消散，改善周围的肌肉和软组织的血流量[43]。国外还有研究结果表明，此疗法的应用可有效提高神经兴奋性，改善情绪，促使术后病人快速康复[44]。虽然文献上有研究说明全膝关节置换术后病人采取水中运动疗法对促进术后康复具有一定意义，但是对于水深、水温、运动的时间、强度、频率还需要更多的研究。

3.2.7 推拿及拍打涌泉穴 具体操作[45]：操作者面向床尾站于床尾一侧，将患肢抬高15～30 cm，手指并拢，对准病人涌泉穴进行拍打，力量适宜，时间5～10 min。陈红云[46]的研究证明按摩及拍打足底涌泉穴的被动运动方式可缓解术后疼痛有助于病人的快速康复。主要原理[47]：通过刺激穴位，达到通畅血脉、理筋整复、滑利关节，有效缓解术后诱发的血液黏稠及血流受阻，减轻下肢肿胀，预防深静脉血栓，促使病人接受主动运动锻炼。早期对病人进行双足底的涌泉穴拍打，可以调理脏腑性能，加强机体免疫力，是术后中医护理的首选方案[48]，对加快病人的快速康复有着重要意义。

3.3 早期运动锻炼与快速康复的关系 丹麦一名专家也曾提出快速康复外科理念[49],即在术前、术中、术后结合病人情况实施全方位的管理与措施，包括医院、病人、家属三方共同配合管理健康教育、疼痛管理、饮食营养、康复运动等多方面综合治疗护理措施的实施[50]，从而降低病人发作的创伤性应激反馈。近年来，加速康复外科在关节外科得以运用。早期运动锻炼是快速康复的组成之一。早期运动锻炼能够促使膝关节四周肌肉和韧带快速复原，防止腔内滞留积血、积液，利于术后加速康复。

4 早期运动锻炼方案的构建

4.1 运动方式 全膝关节置换术后病人早期运动锻炼分为早期被动运动锻炼、早期主动运动锻炼。早期主动运动锻炼主要目的是通过病人早期的自主运动，促进病人肌力和关节肌肉活动度的恢复及提升。早期被动运动主要是指按摩及拍打涌泉穴，通过刺激穴位，从而减弱患肢肿胀，预防下肢深静脉血栓，同时有助于病人承受主动运动锻炼，促进病人快速康复。术后病人早期运动锻炼的开展以主动运动锻炼联合被动运动锻炼疗效最佳。

4.2 运动开始时间 基于在骨关节科领域实施快速康复外科的临床研究结果表明：全膝关节置换术后病人麻醉苏醒予以送回病房，生命体征平稳无其他特殊情况后，可激励病人尽早展开康复运动锻炼，包括踝泵康复运动及肌肉关节的等长收缩康复运动[51]；术后第1天可进行伸、屈膝和直腿抬高运动锻炼[52]，术后第1天早晨由医生查完房后可结合病人自身情况指导进行下床运动。

4.3 运动强度 踝泵康复运动按照直腿背屈、内翻、跖屈、外翻的顺序，每个5 s，每天可做500个。直腿抬高康复运动时间是10 s以上，每天300次，以髋关节的屈曲度为40°即可。伸膝位压腿运动强度以双下肢尽可能地贴近床面为宜，以与床面紧贴平行为准。屈膝运动以膝关节完全屈曲或感到疲劳为准。奥塔戈运动锻炼每个动作均2～3 s抬起，4～5 s放下，每组动作间休息2 min，每次30 min。涌泉穴的拍打力之大小以病人能够忍受为度。

4.4 效果评价 伸直压腿运动锻炼的训练标准是2周之前膝关节伸直与床平行成0°位，屈膝锻炼的训练标准是弯曲度大于等于90°[53]。出院后进行奥塔戈运动膝关节屈曲度达到120°。

5 不足与展望

早期运动锻炼对全膝关节置换术后病人的快速康复意义巨大。但目前国内外对于制定运动处方的研究较少，术后病人运动锻炼处方的制定方案尚不统一，且对于不同运动锻炼的开展时期和强度均存在争议，因此还需要我们进一步的研究和探讨。其次，病人术前都有紧张焦虑的心境，且病人的术前期望值和医生的期望值之间存在较大区别，导致病人的满意度下降，从而早期进行运动锻炼的依从性也降低。因此，还要注重增强术后病人快速康复的信念和早期运动锻炼的依从性。再者，康复运动锻炼应该遵循循序渐进和延续性的过程，除了在医院开展早期运动锻炼后，建议出院后要协同医院、病人、家属三方共同完成全面性延续性的运动康复锻炼。

6 总结

进行全膝关节置换术后的病人早期采取运动锻炼对其快速康复意义巨大。早期运动锻炼形式居多，但不同运动锻炼进行的方式、时期、运动强度均有所不同。因此，要根据病人的自身情况，制定个性化、科学性的运动锻炼处方。另外，大部分病人术后存在强烈的疼痛并伴有害怕担忧的心理，影响病人主动配合进行早期的运动锻炼。因此，医护人员及家属要重视增强病人的主动配合性及依从性，以促进病人快速康复。