低剂量艾司氯胺酮对甲状腺切除术后苏醒期气管导管呛咳反应的影响

郝玉娟 胡胜红 王胜斌 居霞 张野

1安徽医科大学附属第二医院麻醉与围术期医学科（合肥 241003）；2安徽医科大学附属安庆医院麻醉科（安徽安庆 246003）

甲状腺切除术后出血发生率虽然较低（0%～4.2%）［1］，却是最严重的并发症，一旦发生可危及生命。部分甲状腺术后出血是麻醉苏醒期气管导管引起的剧烈咳嗽所致［2］。因此，降低甲状腺切除术患者麻醉苏醒期气管导管呛咳反应至关重要。有研究［3］采用喉上神经阻滞降低术中气管导管呛咳发生率，但操作困难及有穿刺损伤并发症。另有文献报道［4-5］，氯胺酮有抑制咳嗽、舒张支气管的作用，但氯胺酮较大的幻觉、谵妄等拟精神类不良反应限制了其使用。艾司氯胺酮为氯胺酮的右旋对映异构体，药理作用与氯胺酮相似，作用强度是其两倍，清除率更高，不良反应更低，且不良反应发生为剂量依赖性的［6-7］，因此本研究采取低剂量使用。然而作为国内新型药物，低剂量艾司氯胺酮是否对气管导管呛咳反应有影响的研究报道尚无，本研究首次将低剂量艾司氯胺酮应用于甲状腺切除术中，以探讨其对麻醉苏醒期呛咳反应的有效性及安全性。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本研究经安庆市立医院伦理委员会批准（2020063），并与患者及家属签署知情同意书。选取2020年12月至2021年3月在全身麻醉下行甲状腺切除术的患者66例，其中男21例，女45例，年龄18～65岁，BMI 18～25 kg/m2，ASAⅠ级或Ⅱ级。排除标准：患有哮喘或上呼吸道感染、精神性疾病、未控制的高血压、甲亢患者。将患者按随机数字表法分为艾司氯胺酮组和对照组。

1.2 麻醉方法 所有患者常规术前准备，入室前30 min肌注阿托品0.5 mg，入室后，监测BP、BIS（脑电双频指数）、ECG、SPO2，建立外周静脉通路。两组患者麻醉诱导：依次静脉给予咪达唑仑0.05 mg/kg、舒芬太尼0.5 ～ 0.6 μg/kg、异丙酚1.5 ～2.5 mg/kg和罗库溴铵0.6～0.9 mg/kg，2 min后BIS值低于60时采用可视视频喉镜进行经口气管插管，并听诊双肺呼吸音对称后接麻醉机行机械通气，吸入50%空氧混合气，流量2.0 L/min，潮气量6～8 mL/kg，呼吸频率12～15次/min，呼吸末二氧化碳分压维持在35～45 mmHg。麻醉维持：恒速泵注丙泊酚5～12 mg/（kg·h），瑞芬太尼0.15～0.35 μg/（kg·min），BIS值维持在45～60。艾司氯胺酮组于手术结束前30 min静脉滴注艾司氯胺酮0.25 mg/kg（江苏恒瑞医药，批号：201130BL），对照组静脉滴注等容量生理盐水。两组患者术前通过调节静脉液体输注及使用血管活性药物，血压和心率均维持在±20%，维持鼻温（36.5±0.5）℃。手术结束时停静脉麻醉药，肌松监测TOFT4/T1＞0.9且患者被唤醒后拔出气管导管。

1.3 观察指标 根据HU等［8］介绍的方法记录拔管期咳嗽程度和咳嗽的发生率，0级为无呛咳（0次），1级为轻度呛咳（单次），2级为中度呛咳（持续时间＜5 s），3级为重度呛咳（持续咳嗽＞ 5 s，且有肢体运动）。记录术前（T1）、静脉给药后5 min（T2）、拔管时（T3）、拔管后5 min（T4）的平均动脉压（MAP）和心率（HR）；记录患者苏醒情况：睁眼时间（停丙泊酚输注至呼唤患者使其睁眼的时间）、拔管时间（停丙泊酚输注至气管导管拔出时间）。记录术后第1、2天引流管引流量。

1.4 统计学方法 采用SPSS 20.0统计软件进行统计分析，计量资料行正态性检验，服从正态分布的采用（±s）表示，组间比较采用独立样本t检验；计数资料采用例数和百分数表示。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者临床资料比较 两组患者性别、年龄、BMI、ASA分级、麻醉时间与手术时间比较差异均无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 两组患者临床资料比较Tab.1 Comparison of clinical characteristics between the two groups ±s

表1 两组患者临床资料比较Tab.1 Comparison of clinical characteristics between the two groups ±s

组别对照组艾司氯胺酮组t/χ2值P值例数33 33性别（男/女）11/22 10/23 0.070 0.792年龄（岁）41.39±8.32 40.88±7.54 0.264 0.793 BMI（kg/m2）22.54±1.13 22.51±0.97 0.140 0.889 ASA分级（Ⅰ/Ⅱ）21/12 22/11 0.067 0.796麻醉时间（min）99.67±4.46 97.27±3.78-0.595 0.554手术时间（min）79.85±3.47 80.21±3.71-0.411 0.682

2.2 两组患者苏醒期呛咳发生率及严重程度分级 对照组患者苏醒期呛咳发生率与呛咳程度均显著高于艾司氯胺酮组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组患者苏醒期呛咳发生率及严重程度分级Tab.2 The incidence of cough and the grade of severity of cough during anesthesia recovery 例

2.3 两组间各时间点循环数据比较 与T1时相比，对照组患者T2时无明显变化，差异无统计学意义（P ＞ 0.05），T3、T4时MAP与HR均上升，差异有统计学意义（P＜0.05），艾司氯胺酮组患者T2、T3、T4时MAP与HR均上升，差异有统计学意义（P＜0.05）；与对照组比较，T1时艾司氯胺酮组MAP与HR差异无统计学意义（P＞0.05），T2时艾司氯胺酮组MAP、HR均上升，差异有统计学意义（P＜0.05），T3、T4时艾司氯胺酮组MAP、HR下降，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 两组间各时间点循环数据（MAP、HR）比较Tab.3 Comparison of circulation data at different time ±s

表3 两组间各时间点循环数据（MAP、HR）比较Tab.3 Comparison of circulation data at different time ±s

注：与T1比较，aP＜0.05

组别对照组艾司氯胺酮组例数33 33 T1T2T3T4项目MAP（mmHg）t/χ2值P值HR（次/min）t/χ2值P值对照组艾司氯胺酮组33 33 87.58±7.89 87.27±8.16 0.154 0.878 75.21±9.17 76.24±8.66-0.469 0.641 87.73±8.59 98.30±10.13a-4.576＜0.001 75.45±8.13 85.15±8.16a-4.835＜0.001 106.55±8.75a 101.03±10.66a 2.298 0.025 91.33±7.65a 85.12±7.51a 3.329 0.001 101.00±8.67a 94.76±10.00a 2.708 0.009 88.18±5.98a 83.79±6.46a 3.519 0.001

2.4 两组术后睁眼时间、拔管时间及术后引流量的比较 两组患者术后睁眼时间及拔管时间差异无统计学意义（P＞0.05）。艾司氯胺酮组术后第1、2天引流量明显低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表4。两组患者术后均未见噩梦、幻觉、视神经模糊等不良反应；两组患者术后两天内均未发生大出血及血肿。

表4 术后睁眼时间、拔管时间及术后引流量的比较Tab.4 Comparison of thyroidectomy recovery time，extubation time and postoperation drainage volume ±s

表4 术后睁眼时间、拔管时间及术后引流量的比较Tab.4 Comparison of thyroidectomy recovery time，extubation time and postoperation drainage volume ±s

组别对照组艾司氯胺酮组t/χ2值P值例数33 33睁眼时间（min）5.39±0.49 5.55±0.56-1.159 0.251拔管时间（min）10.12±1.17 10.36±1.64-0.693 0.491术后第1天引流量（mL）68.97±1.82 53.78±1.60 35.94＜0.001术后第2天引流量（mL）23.21±1.41 11.51±1.42 33.55＜0.001

3 讨论

咳嗽传导的神经通道有很多种，其中麻醉苏醒期主要是气管插管、分泌物等机械刺激呼吸道，激活位于气道的咳嗽感受器，咳嗽感受器通过N-甲基-D天门冬氨酸（NMDA）受体启动咳嗽［9］。艾司氯胺酮主要阻滞NMDA受体，同时也作用于阿片、单胺、腺苷等多种受体，与NMDA受体亲和力是氯胺酮的2～3倍［10-11］，相当于近氯胺酮一半剂量即可发挥满意的麻醉效果。研究发现［12-13］低剂量的氯胺酮（0.5 mg/kg）可减少麻醉诱导时芬太尼引起的咳嗽，且耐受性良好，故本研究将艾司氯胺酮的低剂量设置为亚麻醉剂量0.25 mg/kg。

本研究显示，艾司氯胺酮组患者在全身麻醉苏醒期呛咳发生率及严重程度均明显较对照组降低，提示艾司氯胺酮对甲状腺切除术患者全麻苏醒期的呛咳反应和严重程度有预防和抑制作用。这与CHUNGSAMARNYART 等［14］报道的静脉注射氯胺酮可降低拔管时呛咳反应的发生率结果相同，除与拮抗广泛存在于气管、喉及肺部的NMDA受体有关外，另有研究［15］报道艾司氯胺酮还可以通过电压依赖性L型钙通道直接作用于气道平滑肌扩张支气管。因而本研究中艾司氯胺酮对呛咳反应的预防抑制作用可能是多种机制的复合作用。

本研究中，艾司氯胺酮组患者在给药后血压、心率轻度上升，而在拔管前后，对照组比艾司氯胺酮组MAP、HR上升更明显，提示艾司氯胺酮组循环更加稳定。这可能由于一方面艾司氯胺酮虽具有交感兴奋的作用，能一过性升高血压和心率，但联合丙泊酚使用时，可削弱交感兴奋作用［16］，且本研究中艾司氯胺酮剂量较小，导致艾司氯胺酮组患者MAP升高未超过20%；另一方面，艾司氯胺酮有镇静、镇痛、预防阿片类药物痛觉过敏的作用，文献［17-18］报道腹部大手术及宫颈癌手术中，即使低剂量时也能发挥镇痛作用，减少阿片类消耗，因此艾司氯胺酮组患者术后手术切口镇痛作用增强，苏醒期更加平稳。

甲状腺是高血流量器官，麻醉苏醒期气管导管诱发的剧烈咳嗽会引起甲状软骨移动、血管结扎线松动；术后高血压导致血管压力升高、灼烧的血管破裂，以及术后炎症等均可能导致甲状腺术后出血［19-20］。甲状腺术后出血较大或引起血肿，可压迫气道影响患者呼吸，危及生命，因此需密切观察术后引流量。本研究结果显示，艾司氯胺酮组术后第一天及第二天引流量均显著低于对照组，可能与艾司氯胺酮降低患者苏醒期呛咳反应，稳定苏醒期血流动力学有关。另有研究报道［21］，艾司氯胺酮降低了体外循环诱导的炎症反应，具有一定的抗炎作用，提示艾司氯胺酮组渗血减少，还可能与艾司氯胺酮减轻甲状腺术后切口炎症反应，降低炎症性渗血有关。艾司氯胺酮组患者睁眼时间与拔管时间未见明显延长，提示手术结束前30 min静脉注射低剂量艾司氯胺酮不影响患者苏醒时间。两组术后均未见幻觉、噩梦等精神性不良反应，提示咪达唑仑、丙泊酚复合应用时，有效降低了精神性副作用的发生［10］。

综上所述，低剂量艾司氯胺酮可有效降低甲状腺切除术患者苏醒期呛咳反应和呛咳程度，减少术后引流管渗出量，且不影响患者苏醒时间、无严重不良反应发生。然而本研究样本量较小，可能存在一定的误差，另外，艾司氯胺酮国内应用尚较少，本研究剂量的选取是根据既往氯胺酮研究制定的，下一步在此基础上，扩大样本量，就不同剂量艾司氯胺酮对呛咳反应的影响进行研究，以探讨达到最小不良反应和最佳效果的剂量。