加减蚕矢汤对强直性脊柱炎后凸畸形患者术后康复的影响

李一豪 杨彬

河南省中医院（郑州 450002）

强直性脊柱炎（AS）是一种主要侵犯脊柱及骶髂关节并伴有不同程度关节外表现的慢性进展性炎性疾病，致残率高［1］。发病年龄多在8～40岁，其中20～30岁为高峰期，男女发病比例在2～3∶1［2］。AS在欧美国家青壮年中发病率为0.1%～1.6%，在日本为0.05%～0.2%，在我国约为0.3%［3-4］。临床表现为脊背腰肌疼痛、关节肿胀、发热、晨僵，若治疗不及时可发展为脊柱强直、椎体后凸畸形、脊柱关节样融合、残废。椎体后凸畸形压迫其他脏器，可累及心脏、肾脏、肺部、肠道、眼睛等，严重者可危及生命［5］。西医主要采用甲氨蝶呤、非甾体抗炎药、糖皮质激素、生物制剂等治疗［6］。对于后凸畸形患者单纯药物治疗效果欠佳，多采用椎弓根椎体截骨术治疗，可直接解除椎体对神经及其他脏器的压迫，避免关节融合，但手术创伤大，预后疗效差［7］。中医药通过多靶向作用，为AS后凸畸形患者术后的康复提供了更多较好的治疗选择。本文将加减蚕矢汤用于AS后凸畸形湿热痹阻证患者，可明显提高术后患者的康复效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2020年1月至2021年1月在河南省中医院就诊的AS后凸畸形术后患者，按照随机数字表法随机平均分为对照组和观察组。对照组男29例，女11例；年龄18～35岁，平均（27.16±4.82）岁；病程3.2～5.9年，平均（4.74± 0.51）年；BASMI积分（24.12±3.59）分，中医证候积分（21.36±4.61）分。观察组男28例，女12例；年龄19～35岁，平均（26.91±4.76）岁；病程3.1～6.0年，平均（4.81±0.53）年；BASMI积分（24.09±3.62）分，中医证候积分（21.71±4.71）分。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。本研究经河南省中医院医学伦理委员会批准（HNZY202001013-06）。

1.2 纳入和排除标准

1.2.1 纳入标准 （1）西医诊断符合美国风湿病学会修订的A标准［8］，湿热痹阻证符合《痹证诊疗指南》［9］；（2）年龄18～35岁，椎体后凸畸形；（3）患者签署知情同意书。

1.2.2 排除标准 （1）合并关节肿瘤，其他风湿性疾病患者；（2）合并严重心肝肾功能不全，关节融合患者；（3）妊娠期及哺乳期患者；（4）过敏体质患者。

1.3 治疗方法 两组患者均参照文献［10］给予椎弓根椎体截骨术。对照组术后口服（通化茂祥制药有限公司，国药准字H22022674，规格2.5 mg×100 s），每次3片，每周1次。观察组术后口服加减蚕矢汤，药物组成：蚕沙15 g，薏苡仁、大豆黄卷、黄连各12 g，大腹皮、五加皮、法半夏、黄芩各10 g，栀子、通草各5 g，吴茱萸、蜈蚣各3 g。上述饮片经全自动煎药包装一体机煎制为400 mL。每日2次，每次200 mL。疗程为4周。

1.4 观察指标

1.4.1 临床症状 （1）活动度衡量指数（BASMI）［11］，包括腰部向前弯曲度、腰部向双侧弯曲度、颈部左右旋转度、踝与墙体间距离、耳与墙体间距离，每项0 ～ 10 分。（2）巴氏AS疾病活跃程度（BASDAI）［12］，包括脊柱疼痛、疲乏状态、关节肿胀情况、肌腱端的炎症、晨僵情况，每项计0～10分。（3）疾病功能指数（BASFI）［13］，评价患者穿袜子、起身站立、弯腰捡笔、上台阶等，每项0～10分。（4）中医证候［9］，主证，每项计0～4分；次证，每项计0～4分。

1.4.2 实验室指标 （1）炎性因子，采用酶联免疫吸附法检测血清TNF-α、MIF、IL-1β、IL-6，试剂盒由德国Ambion公司生产；（2）骨化相关蛋白，采用荧光定量法检测血清及关节液骨化相关蛋白［Dickkopf相关蛋白-1（DKK-1）、腺苷酸活化蛋白激酶α（AMPK-α）、骨硬化蛋白（SOST）、叉头转录因子 O3α（FOXO3α）］，试剂盒由美国Invitrogen 公司生产。

1.4.3 临床疗效 疗效判定根据《中药新药临床研究指导原则》［9］。临床缓解：主要症状基本消失，中医证候积分减少≥95%；显效：主要症状好转，70%≤中医证候积分减少＜95%；有效：主要症状有所改善，30%≤中医证候积分减少＜70%；无效：主要症状无改善，中医证候积分减少＜30%。

1.4.4 复发率及安全性 观察两组随访6～7个月复发率、术后并发症及不良反应。复发率=复发例数/该组（临床缓解+显效+有效）例数×100%。

1.5 统计学方法 利用SPSS 23.0软件分析数据，计量资料以（±s）表示，采用t检验；计数资料以例（%）表示，以采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者疗效比较 观察组总有效率高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两组患者疗效比较Tab.1 Comparison of efficacy between two groups 例

2.2 两组患者随访比较 随访6～7个月，观察组复发率低于对照组（P＜0.05）。见表2。

表2 两组患者复发率比较Tab.2 Comparison of recurrence rate between two groups

2.3 两组患者临床症状比较 与本组治疗前比较，观察组BASMI、BASDAI、BASFI、中医证候积分降低（P＜0.05）；与治疗后对照组比较，观察组BASMI、BASDAI、BASFI、中医证候积分降低（P＜0.05）。见表3。

表3 两组患者临床症状比较Tab.3 Comparison of clinical symptoms between two groups x± s，分

2.4 两组患者血清炎性因子比较 与本组治疗前比较，观察组血清 TNF-α、MIF、IL-1β、IL-6降低（P＜0.05）；与治疗后对照组比较，观察组血清TNF-α、MIF、IL-1β、IL-6降低（P＜0.05）。见表4。

表4 两组患者血清炎性因子比较Tab.4 Comparison of serum inflammatory factor between two groups x± s，μL

2.5 两组患者血清及关节液骨化相关蛋白比较 与本组治疗前比较，观察组血清及关节液DKK-1、AMPK-α、SOST、FOXO3α升高（P＜0.05）；与治疗后对照组比较，观察组血清及关节液DKK-1、AMPK-α、SOST、FOXO3α升高（P＜0.05）。见表5-6。

表5 两组患者血清骨化相关蛋白比较Tab.5 Comparison of serum ossification-associated proteins between two groups x ± s，pg/L

表6 两组患者关节液骨化相关蛋白比较Tab.6 Comparison of joint fluid ossification-associated proteins between two groups x± s，pg/L

2.6 安全性 （1）并发症：对照组术后出现1例截骨闭合不良，1例切口感染；观察组术后出现1例肠梗阻，1例截骨闭合不良。（2）不良反应：对照组出现恶心4例、呕吐2例、腹泻1例、食欲减退1例、口唇溃疡1例、皮炎1例、头痛1例、发热1例。观察组食欲减退1例。观察组不良反应发生率低于对照组（2.5%vs.30.0%，P＜0.05）。

3 讨论

AS病理过程复杂，一般分为炎症活动阶段、椎体后凸畸形阶段、关节融合阶段［14-15］。炎症活动阶段关节及周围保护膜被炎症细胞侵蚀，引起组织充血，关节水肿，椎间盘组织逐步纤维化，非钙化组织发生钙化，关节附着点新骨形成，出现韧带骨赘，脊柱及骶髂强直。如未采取及时有效的治疗，脊柱呈现保护性向前弯屈，以减轻骨间压力，日久引起下腰段脊柱后凸畸形，生理性刺激骨节组织，诱发新骨产生，矢状面结构失衡，进入椎体后凸畸形阶段。病情进一步发展，出现脊柱关节被新骨填充，关节腔融合，进入脊柱关节融合阶段。AS后凸畸形患者给予椎弓根椎体截骨术可恢复矢状面平衡，术后给予中医药治疗有利于术后康复。

AS归属中医“骨痹”、“龟背风”、“大偻”等范畴［16］。蚕矢汤出自清代名医王士雄的《霍乱论》，功效清利湿热，升清降浊。方中蚕沙除湿化浊，活血通脉，善治湿痹痛。黄芩、黄连、栀子清热燥湿，泻火化毒。大豆黄卷、薏苡仁利水泻湿，釜底增薪之法也。通草清热渗湿，通利水道，助湿热排出。吴茱萸燥湿降浊，消痞散结。去木瓜，加大腹皮利水导滞，使气行湿化。加五加皮补肝肾，强筋骨，利水湿，使督脉脊柱强厥。加少量蜈蚣入阳脉，善走窜，攻毒散结、通痹止痛，搜刮筋骨脉络湿热伏邪。诸药合用清热利湿，解毒通脉，强健腰脊。

本文采用BASMI、BASDAI、BASFI评价患者的躯体活动度、病情活动指数、病情对日常生活的影响，观察组患者术后各量表积分降低，提示加减蚕矢汤具有提高AS后凸畸形湿热痹阻证患者的脊柱功能、日常生活能力，减轻患者脊柱疼痛、关节肿胀、晨僵的作用。TNF-α作为炎性反应的启动因子，可诱导细胞氧化应激反应，促进氧自由基酶的生成，当机体感受炎性侵袭或组织损伤时，其含量增加。MIF为巨噬细胞移动抑制剂，可抑制巨噬细胞转移，使巨噬细胞无法转移至被炎性侵袭区域组织。IL-1β由活化的单核-巨噬细胞分泌，增强间质细胞分泌蛋白分解酶，增强TNF-α的活性，加重炎症反应。IL-6导致局部炎性增强，是由多细胞产生并作用于多种组织的致炎因子，同时可增加血管通透性，增强破骨细胞活性，机体在受到炎性侵袭，会将信号传递给免疫网络，促使巨噬细胞转移、聚集，以吞噬病原微生物［17］。观察组患者术后TNF-α、MIF、IL-1β、IL-6降低，提示加减蚕矢汤可降低促炎性因子含量，以缓解炎性介质对骨节的损害，促进脊柱康复。AMPK-α是生物体能量代谢调节的关键蛋白激酶，其表达于血液、关节液等多种组织中，调节细胞的能量代谢。AMPK-α可以清除活性氧因子，防止成骨细胞的氧化损伤。FOXO3α为AMPK-α因子的直接下游靶点，被AMPK-α激活后，转移到细胞核，调节转录因子活性，延缓细胞凋亡［18-19］。DKK-1、SOST为成骨生成的负调控因子，可降低AS患者的异位骨化。AS患者血清及关节液中DKK-1、SOST含量与BASDAI积分呈负相关。此外，DKK-1含量可能成为AS影像学的进展及病情活动性的标志因子［20］。观察组患者术后血清及关节液中DKK-1、AMPK-α、SOST、FOXO3α升高，提示加减蚕矢汤可能具有调节细胞转录因子活性，保护成骨氧化损伤，拮抗机体异位骨化的作用。

综上所述，本研究显示加减蚕矢汤可提高AS后凸畸形湿热痹阻证患者术后的康复效果，临床可操作性强，安全性高。但与多数临床研究一样，本研究样本量较小，观察周期较短，未进行双盲研究，由于个体差异的客观存在，研究结果可能具有一定的偏差。在接下来的研究中，将扩大样本量，进行多中心、双盲研究，延长观察时间，降低个体差异对研究结果可能造成的偏差。并通过动物试验探讨其作用机制及靶点，以期为临床应用加减蚕矢汤治疗AS后凸畸形湿热痹阻证提供更系统、更完善的科学依据。