脉冲式预注射生理盐水在CT增强扫描中预防造影剂外渗的研究

江红 许城城 陈映淳 赵承宽 李海燕 张秋珍 谢金平 陈松

1广州市红十字会医院（广州510220）；2汕头大学医学院（广东汕头515041）

随着医学影像技术的发展，常规CT 检查已经不能满足许多疾病的诊断与鉴别诊断需求，CT增强扫描因其成像质量与疾病诊断率显著高于常规的CT 检查，已成为重要的影像学检查手段之一［1］。在CT增强扫描中需要使用造影剂提高成像效果，有助于更加准确找出病灶，为临床诊断提供更精确的依据［2］。但由于造影剂黏稠度大，高压注射时压力大、流速快等因素，结合患者自身基础情况的影响下，使造影剂外渗成为CT增强扫描中常见并发症［3］。造影剂外渗的发生不仅会增加患者痛苦，还会增加患者对影像学检查的紧张感，也是引起医患纠纷的原因之一。因此，在进行检查前对患者发生造影剂血管外渗进行风险评估，并采取有效干预措施尤为重要。本研究旨在验证利用脉冲式预注射生理盐水的方法能够改善此现状，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2019年8月至2020年6月在广州市红十字会医院的10 291 例行头部、胸部、腹部和冠脉CT增强扫描的住院患者采用随机数字表法分组，剔除检查中途因患者无法配合一次完成CT增强扫描患者91 例，对剩余患者进行分组，研究组（n=5 100）男2 600 例，女2 500 例，年龄为8～ 100 岁，平均年龄（61.0 ± 2.3）岁。对照组（n=5 100）男2 650 例，女2 450 例，年龄为9～98 岁，平均年龄（60.0±3.1）岁。两组患者在性别、年龄、穿刺血管位置、推注速度及造影剂渗透压、基础疾病等一般资料上差异均无统计学意义（P> 0.05）。本研究获得广州市红十字会医院医学伦理委员会批准（201910901）。

1.2 研究方法检查前询问患者对造影剂是否过敏和存在禁忌症，评估重要脏器功能是否严重受损，告知检查注意事项，对有可能出现的并发症进行风险评估，并签署知情同意书。根据检查的部位、流速选择合适的留置针，血管选用粗、直、弹性好，易于固定，避开关节，静脉窦及血管分叉处。两组均使用用飞利浦64 排128 层螺旋CT 机进行操作，德国Urich 高压注射器，Ⅱ密闭式Y 型留置针，均选用非离子型造影剂碘海醇（通用电气药业（上海）有限公司生产，国药准字H20000594，规格：350 mg/mL × 100 mL）进行静脉注射，流速为3.0～5.5 mL/s 之间。对照组实施传统预注射方法，静脉穿刺成功后，抽吸见回血，静脉推注生理盐水5 mL，推注顺畅，穿刺部位无肿胀，患者无自觉穿刺点疼痛，即可连接高压注射器进行检查。研究组实施改进预注射方法，即静脉穿刺成功后，抽吸见回血，模仿高压注射压力脉冲式推注生理盐15～ 20 mL，并用手指轻压穿刺点上方皮肤，感触生理盐水快速注入静脉时的冲击波，确认注射顺畅，连接高压注射器进行检查。

1.3 观察指标

1.3.1 造影剂外渗程度分级根据造影剂外渗量大小和穿刺点周围肿胀范围直径、血运情况及疼痛感等方面，对造影剂渗出进行程度分级［4-5］，见表1。

表1 造影剂外渗程度分级Tab.1 The classification of contrast agent extravasation degree

研究组与对照组患者在造影剂推注结束后，对穿刺处及周围发生组织皮肤渗出情况进行密切观察评估，并计算发生造影剂渗出人数占总人数的百分比，计算总渗出发生率，总渗出发生率=（轻度人数+中度人数+重度人数）/总检查人数×100%。

1.3.2 CT增强扫描满意度评分标准所有入组患者均在我院住院治疗，CT 检查预约与检查单开具由医生完成并告知患者，行动不便者由护工轮椅推至CT 室，可自行检查者在约定时间由护士指引去往CT 室完成检查。因此，排除患者因预约、登记等可能会影响满意度因素，对两组患者进行CT增强扫描操作流程满意度评分调查，从护理工作满意度、穿刺耐受性、心理紧张度、推注过程中耐受性、检查结束后身体不适感等5 项指标评分。总分为各项评价指标所得分数总和，最高为5 分，分数总和越接近5 分表示对整套CT增强扫描操作及医护人员的工作最满意，无任何机体心理上不适。最低分为0 分，分数总和越接近0 分表示对整个检查过程不耐受、抗拒、焦躁不安、身体不适。将患者对CT增强扫描满意度分为非常满意5 分、满意（3～ 4 分）、不满意（0～ 2 分），对患者调查结果进行统计，比较研究组与对照组对检查满意情况，总满意率=（非常满意人数+满意人数）/总调查人数×100%。具体评分标准见表2。

表2 CT增强扫描满意度评分标准Tab.2 The satisfaction scoring standard for enhanced CT scan

1.3.3 研究组对照组医患纠纷例数统计比较两组患者在2019年8月至2020年6月中，每2 个月内因CT增强扫描中造影剂外渗所造成的医患纠纷发生频次，评价脉冲式预注射生理盐水的新方法应用后对改善医患关系的影响。医患纠纷范围包括患者与医护人员在所提供的医疗服务过程或结果上出现意见分歧或矛盾的情况，以及事态进展出现的对医护人员投诉、索赔、威胁、暴力等事件［6］。

1.4 统计学方法采用SPSS 19.0软件对数据进行统计分析。连续计量资料以（）表示，采用t检验；计数资料以例或（%）表示，采用χ2检验。P<0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 研究组与对照组患者的造影剂外渗发生率比较研究组和对照组在显影成像上无显著差异，均能清晰成像，不影响临床诊断。两组患者的造影剂外渗发生比较：研究组患者中有2 例发生外渗，对照组有18 例发生外渗，且研究组的以轻度外渗为主，对照组以轻中度外渗为主，结果显示研究组造影剂外渗发生率低于对照组（P<0.05），见表3。

表3 研究组与对照组患者的造影剂外渗发生率比较Tab.3 Comparison of the incidence of contrast agent extravasation between the study group and the control group 例

2.2 研究组与对照组满意度调查研究组和对照组患者在CT增强扫描检查中，研究组对于整体操作的总满意度高于对照组（P<0.05），见表4。

表4 研究组与对照组满意度调查Tab.4 The satisfaction survey of study group and control group例

2.3 研究组与对照组医患矛盾例数变化在2019年8月至2020年6月期间医患关矛盾发生情况中，研究组出现频次比对照组有所降低（t=-2.884，P=0.013），图1。

图1 研究组与对照组医患纠纷例数变化Fig.1 The changes in the number of medical disputes between the study group and the control group

3 讨论

在常规影像学检查中，静脉注射碘造影剂能够增强血管系统和软组织病变的可视化，是临床诊断与治疗的重要部分之一［7］。理想情况下，注射造影剂会从体内清除，并且不会产生任何副作用。尽管目前可用的造影剂被认为是安全的，但它们的使用并非完全没有风险［8］。正常推注造影剂可能发生不按穿刺血管入血而外渗至周围正常组织中的情况，由此可导致穿刺部位出现局部肿胀、疼痛到皮肤溃疡、坏死、急性骨筋膜室综合征等一系列并发症［9］。造影剂外渗在相关影像学检查中为常见并发症，可能在任何放射科医生和护士的监护下发生，与医护人员的专业水平或培训水平无关。造影剂外渗是由于很多内外综合因素引起，通常在儿童、女性、老年人等患者中更为常见，高渗离子型造影剂、穿刺部位为肘前窝外的区域、留置导管时间较长、输注速度过快等因素都会增加造影剂外渗几率，对于外周血管疾病病史的患者一旦发生造影剂外渗，有更大可能性出现严重损伤［10］。目前，为解决造影剂外渗问题，临床上常采取预防为主的措施，如医学健康教育、合理选择穿刺血管、科学使用高压注射器等方式降低造影剂外渗发生率［11］。这些方式都能够一定程度上减少造影剂外渗，但作用比较局限，还需结合新方法，如提供新型造影剂输注技术多方面机制来降低造影剂外渗的发生几率。此外，由护理人员提供专业化护理监护、心理干预等，可促进患者对疾病与检查的认知和接受度，有利于临床诊疗顺利开展［12］。

在本研究中，分别对研究组与对照组采用不同方式的预处理，结果显示，脉冲式预注射生理盐水的方式能够有效降低造影剂渗出发生率（P<0.05），对照组常规方式注射后碘造影剂外渗发生率符合先前研究所报道的0.1%～1.2%之间［3］。在检查结束后满意度调查中，研究组患者较对照组对CT增强扫描表现出更高满意度（P< 0.05），通过预注射生理盐水能够对患者检查中起到积极作用，能够一定程度上减少患者检查中的紧张感与身体不适。这样优化的护理措施通过减少患者心理、精神等方面问题，能够一定程度上提高患者的依从性［13］。在本研究期间研究组患者因造影剂与医护人员发生医患纠纷的频次明显减少（P< 0.05），该结果显示使用脉冲式预注射生理盐水的新方式能够为患者带来更高质量的检查过程，增加患者对医护人员的信任，由此在临床上极大限度地减少了医患纠纷的发生频次，为维护和谐医患关系起到重要作用。关于外渗的最佳管理方法尚未达成共识，早期识别预防措施仍然是极其重要一环［14］。本研究采用的脉冲式预注射生理盐水的方式在临床上较为新颖，其特点是能模拟高压注射时状态对所穿刺血管进行测试确认是否通畅、血管壁是否被刺破、血管对压力变化是否会出现过激反应，该方法可以在患者未行CT增强扫描前对血管状态及反应进行测试评估，确保行正式检查时血管保持最佳状态，对高压注射器推注造影剂适应，降低患者在正式进行检查时造影剂外渗的几率。

脉冲式预注射生理盐水的预防处理可以提高造影剂的注射成功率，有效减少造影剂外渗的发生，减轻患者因造影剂渗出所带来的痛苦与紧张感，从而增加患者检查的依从性，减少医患纠纷，改善医患关系，该方法值得在临床上推广应用。