清心滋肾汤治疗绝经综合征心肾不交证的临床研究∗

许建英，茅国琴，张 萍，陈 云

1张家港市第六人民医院，江苏 张家港 215600；2苏州大学附属张家港医院；3江苏省中医院

现代医学治疗绝经综合征（menopausal syndrome，MPS）以激素替代疗法为主要治疗措施，可有效消除或缓解患者的临床症状，降低绝经后心脑血管病、骨质疏松等的发生率［1］。但激素替代疗法有严格的适应证、禁忌证，有学者指出该法易引起子宫、阴道不规则出血及子宫内膜癌等［2］。中医药治疗是MPS的优势疗法之一，中医学将其归为“绝经前后诸症”病范畴，心肾不交证是其常见证型之一［3］。该证型的基本病机为肝肾阴虚，肾水不能上济于心，致心火独旺，故立滋阴降火、补肾宁心之治法。本研究采取的清心滋肾汤为《摄生秘剖》古方天王补心丹去人参、朱砂，加太子参、桑葚而成，具有滋阴降火、补肾宁心之功效，本课题组前期研究发现，该方治疗MPS心肾不交证临床疗效显著。

MPS是由于女性绝经前后因性激素波动或减少所引起的一系列以自主神经系统功能紊乱为主的证候群，神经内分泌系统失调是关键病机［4］。研究表明，在神经-内分泌网络系统中，下丘脑弓状核的3种神经肽亲吻素（kisspeptin）、神经激肽B（neurokinin B，NKB）、强啡肽（dynorphin，DYN）通过调节促性腺激素释放激素（gonadotropin releasing hormone，GnRH）的合成及脉冲性分泌，而影响调节下丘脑垂体性腺轴，参与MPS的发病［5-8］。本研究辨证处方，以清心滋肾汤治疗心肾不交型MPS，通过中医证候分析、症状和生活质量量表评定该方的临床疗效，并从神经-内分泌调节方面探讨其作用机制，为临床用药提供研究依据。

1 资料及方法

1.1 临床资料选取2016年6月至2018年6月张家港市第六人民医院收治的MPS患者104例。样本量参照《临床试验样本量含量的计算》［9］估算，本研究采用中心分层区组随机，随机分为观察组和对照组，每组52例，随机方案由Sas 9.3软件产生，采用随机信封法进行随机化操作。对患者、医生及统计分析人员实施盲法，制备相应的中药及对照组干预方法，所用中药均统一包装。随机化方案由本院中药房参照临床试验方案制订并保存，药房参照随机分配序列对药物编号，标注姓名后发放给患者。病情评估和检测医师在临床研究结束后被告知分配方法。两组治疗过程中均未出现病例脱落情况。对照组年龄45～55岁，平均（50.33±6.94）岁；病程5个月至3年，平均（1.26±0.21）年；平均Kupperman指数（Kupperman index，KI）［10］评分（22.52±2.91）分；其中绝经27例，月经紊乱25例。观察组年龄44～56岁，平均（50.17±6.53）岁；病程4个月至3年，平均（1.34±0.17）年；平均KI评分（22.78±2.49）分；其中绝经29例，月经紊乱23例。两组患者上述基本资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 纳入标准纳入：1）符合《妇产科学》［7］中MPS诊断标准且辨证为心肾不交证［8］者；2）45岁≤年龄≤55岁，已婚女性；3）入组前3个月未服用其他药物或进行其他治疗者；4）患者知情同意，并签署知情协议书。

1.3 排除标准排除：1）合并心、肺、肝、肾、甲状腺等脏器严重功能障碍；2）精神衰弱或既往有精神病史；3）脑垂体肿瘤、性腺瘤等所致继发性绝经者；4）既往生殖系统手术，或其他妇科器质性病变者；5）依从性差，或不能坚持完成治疗者；6）对本研究使用药物过敏者。

1.4 治疗方法基础治疗［10］包括：1）一般治疗：对症状轻微者给予适当的文娱活动、膳食和运动指导；对部分睡眠障碍者给予地西泮（国药集团新疆制药有限公司，国药准字H65020332，规格：2.5 mg/片），每次2.5～5.0 mg，睡前口服，每日1次；2）激素治疗：雌激素片（商品名：倍美力，新疆新姿源生物制药有限责任公司，国药准字H20090165，规格：0.625 mg/片），每日1片，1个疗程为4周，用药后2周加服黄体酮胶囊（浙江仙琚制药股份有限公司，国药准字H20041902，规格：50 mg/粒），每次150 mg，口服，每日1次。3）对以精神、神经症状为主诉的患者采取镇静、抗焦虑抑郁药物治疗。

1.4.1 对照组 对照组给予中药安慰剂，药物组成：甘草8 g，谷芽16 g，陈皮16 g，麦芽16 g，使用600 mL清水煎2次，共约400 mL，分早晚2次服用，每日1剂。

1.4.2 观察组 观察组在对照组基础上予清心滋肾汤治疗，药物组成：生地黄15 g，当归9 g，天门冬10 g，麦门冬10 g，柏子仁10 g，酸枣仁12 g，玄参9 g，丹参9 g，茯苓10 g，远志9 g，五味子9 g，太子参10 g，桑葚10 g，桔梗9 g，每日1次，常规水煎取药液400 mL，分早晚温服。

两组均连续治疗12周。

1.5 观察指标

1.5.1 临床疗效 根据文献［11］制定临床疗效评价标准。临床痊愈：KI总分下降80%。显效：KI总分下降≥50%，＜80%。有效：KI总分下降≥20%，＜50%。无效：KI总分下降＜20%。

1.5.2症状评分 参照《中药新药临床研究指导原则（试行）》［12］对汗出、心悸、心烦不宁、失眠健忘、多梦易惊、腰膝疲软、精神涣散、思维迟缓等项目进行等级评分：无（0分），轻度（1分），中度（2分），重度（4分）。

1.5.3 KI［10］评分 评价潮热汗出、感觉异常、失眠、眩晕、头痛、疲乏、焦虑、关节痛、心悸、抑郁疑心、泌尿系症状、性交痛及皮肤有蚁爬感共13项，每项按症状分级记分为：没有症状（0分），偶有症状（1分），症状经常出现（2分），影响生活（3分）。总分越高说明症状越重。

1.5.4 生存质量量表评分 生存质量量表（menopause-specific quality of Life，MENQOL）［13］共29个条目，包括血管舒缩症状、生理状态、心理状态、性生活等4个维度，每一条目0～6分，总分越高说明生存质量越差。

1.5.5 黑色素瘤转移抑制基、内源性受体G蛋白偶联受体54、神经激肽B、强啡肽mRNA水平 常规抽取静脉血4 mL，置于肝素抗凝管，采取TRIzol试剂提取总RNA，按试剂盒要求逆转录合成cDNA，-70℃冰箱保存。PCR检测（kisspeptins-1，Kiss-1）、内源性受体G蛋白偶联受体54（G protein-coupled receptor 54，GPR54）、神经激肽B（neurokinin B，NKB）、强啡肽（dynorphin，DYN）mRNA水平。PCR扩增条件：95℃预变性5 min，95℃变性15 s，60℃退火20 s，72℃延伸15 s，共40个循 环；Kiss-1、GPR54、NKB、DYN mRNA为目的基因与内参照基因的比值。引物序列见表1。

表1 引物序列

1.5.6 血清促性腺激素释放激素、雌二醇、卵泡刺激素、黄体生成素水平 晨起空腹时抽取患者静脉血，以离心半径15 cm，3000 r/min离心15 min，取血清，在-70℃冰箱备测。ELISA法测定（gonadotropin releasing hormone，GnRH）水平，RIA法测定雌二醇（estradiol，E2）、卵泡刺激素（follicle stimulating hormone，FSH）、黄体生成素（luteinizing hormone，LH）水平。

1.6 统计学方法采用SPSS 19.0软件统计进行数据分析，计量资料以±s表示，采用t检验，计数资料采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 临床疗效观察组临床痊愈20例，显效17例，有效14例，无效1例，总有效率98.08%（51/52）；对照组临床痊愈11例，显效16例，有效17例，无效8例，总有效率84.62%（44/52）。两组总有效率比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。

2.2 症状评分治疗后，心肾不交证症状评分两组均较治疗前降低（P＜0.01）；且观察组治疗后低于对照组（P＜0.01）。见表2。

表2 两组治疗前后症状评分比较（±s） 分

表2 两组治疗前后症状评分比较（±s） 分

注：*表示与本组治疗前比较，P＜0.01；#表示与对照组治疗后比较，P＜0.01

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2.3 Kiss-1、GPR54、NKB、DYN mRNA水平治疗后，Kiss-1、GPR54、NKB、DYN mRNA两组均较治疗前显著下降（P＜0.01）；且观察组低于对照组（P＜0.01）。见表3。2.4 GnRH、E2、FSH、LH水平治疗后，血清GnRH、FSH、LH水平较两组均较治疗前显著下降，E2两组均较治疗前明显上升（P＜0.01），且观察组改善程度均优于对照组（P＜0.01）。见表4。

表3 两组治疗前后外周血中Kiss-1、GPR54、NKB、DYN mRNA水平比较（±s）

表3 两组治疗前后外周血中Kiss-1、GPR54、NKB、DYN mRNA水平比较（±s）

注：*表示与本组治疗前比较，P＜0.01；#表示与对照组治疗后比较，P＜0.01

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表4 两组治疗前后血清GnRH、E2、FSH、LH水平比较（±s）

表4 两组治疗前后血清GnRH、E2、FSH、LH水平比较（±s）

注：*表示与本组治疗前比较，P＜0.01；#表示与对照组治疗后比较，P＜0.01

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2.5 KI、MENQOL评分治疗后，KI总分和MENQOL总分两组均较治疗前显著降低（P＜0.01）；且观察组低于对照组（P＜0.01）。见表5。

表5 两组治疗前后KI、MENQOL总分比较（±s）分

表5 两组治疗前后KI、MENQOL总分比较（±s）分

注：*表示与本组治疗前比较，P＜0.01；#表示与对照组治疗后比较，P＜0.01

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3 讨论

MPS归属于中医学“脏躁”“百合病”“不寐”等病证范畴，为本虚标实之病，其中肾虚是MPS的致病之本［14-15］。肾藏精，属先天之本，主宰机体的生长、发育及生殖，肾气的强弱直接关系到机体的生、长、壮、老、已。《素问·上古天真论篇》记载：“女子七七任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭，地道不通，故形坏而无子也。”妇女历经月经、孕、胎、产、乳等生理过程，先天之本渐衰，癸水将尽，先天之精耗竭，不能充养其他脏腑、濡润四肢百骸，引起脏腑、阴阳、气血津液代谢失常［16］。MPS发病之本在于肾，但与心密切相关，心肾不交证是该病最常见的中医证候类型之一［15］。心为火，位居于上而属阳；肾属水，位居于下而属阴，心火必须下降于肾，肾水必须上济于心，即为“心肾相交”。若心火不能下降于肾而独亢，肾水不能上济于心而凝聚，称之为“心肾不交”。心肾同属少阴经脉，肾水亏虚，不能上济于心，致心阴虚则阴不制阳，心阳偏亢，心肾不交，心火内生而上炎，扰乱心神，出现失眠多梦，心悸怔忡，潮热盗汗等症；肾中阴精不足，阴不制阳，虚热内生，产生烘热汗出、五心烦热等症［17］。因此，肾虚是MPS的根本原因，而心肾失济是发病的关键，临床治宜以滋阴降火、补肾宁心为主要治则［18］。

清心滋肾汤中生地黄甘寒，入心能养血，入肾能滋阴，故能滋阴养血，壮水以制虚火；天门冬、麦门冬滋阴清热；当归补血润燥；酸枣仁、柏子仁养心安神，共助生地黄滋阴补血，并养心安神；太子参能补气益脾，养阴生津；玄参滋阴降火；茯苓、远志养心安神；丹参清心活血，合补血药使补而不滞，则心血易生；五味子之酸以敛心气，安心神；桑葚入心、肝、肾经，可滋阴补血，生津润燥，养心益智；桔梗为舟楫，载药上行以使药力缓留于上部心经。本方配伍，补肾滋阴以治本，宁心安神以治标，标本兼治，心肾两顾，共奏滋阴降火、补肾宁心之功。

本研究结果显示，治疗12周后，观察组心肾不交证症状（汗出、心悸、心烦不宁、失眠健忘、多梦易惊、腰膝疲软、精神涣散、思维迟缓）评分、KI总分和MENQOL总分低于对照组，差异有统计学意义；疗效分析发现，观察组临床总有效率显著高于对照组。提示在常规治疗基础上运用清心滋肾汤治疗MPS心肾不交证，有助于患者中医证候、临床症状及生活质量好转，疗效更佳。

现代医学认为神经-内分泌功能失调是MPS发病的重要机制之一。MPS女性的卵巢功能逐渐衰退，雌、孕激素合成、释放下降，如E2浓度降低，负反馈引起GnRH、FSH以及LH分泌升高［19］。GnRH是下丘脑-垂体-卵巢轴的关键调节因子之一，通过抑制卵巢功能，也可降低患者体内E2含量，导致机体发生潮热汗出、失眠、烦躁以及阴道干燥等症［20］。本研究结果显示，观察组血清GnRH、FSH、LH水平低于对照组，E2高于对照组，差异有统计学意义。说明清心滋肾汤治疗MPS心肾不交证可促进患者体内激素水平好转。

在下丘脑弓状核神经元亚型细胞共表达KNDy，包括kisspeptin、neurokinin B和dynorphin三种神经肽，任何一个均可通过作用于GnRH的合成、释放，调节下丘脑-垂体-性腺轴及其激素的分泌［21］。Kisspeptin通过结合GnRH神经元表达的GPR54，促进GnRH分泌，启动下丘脑-垂体-性腺轴，继发性引起FSH、LH升高以及影响E2释放［5］。NKB是速激肽的主要成员之一，通过与其受体结合，作用于下丘脑GnRH神经元，促进GnRH的释放，继发性引起FSH、LH释放［22］。DYN基因编码强啡肽原蛋白，能够生成体内所需的强啡肽，是重要的促性腺激素分泌因子。研究［23］显示，强啡肽参与Kiss-1神经元的激活，促进kisspeptin-GnRH-LH的分泌。本研究结果显示，观察组外周血中Kiss-1、GPR54、NKB、DYN mRNA水平低于对照组，差异有统计学意义。提示清心滋肾汤可能通过KNDy神经元作用于GnRH神经元，从而调节激素的合成、释放，对MPS心肾不交证发挥治疗作用。

综上所述，在常规治疗基础上，清心滋肾汤治疗MPS心肾不交证有助于改善患者的症状和生活质量，提高疗效，调节神经-内分泌的作用可能是其疗效途径之一。