分子生物学假阳性致肺癌性淋巴管炎误诊为肺结核的临床诊治过程分析

杨澄清 梅春林 杜荣辉 雷美 秦立新

肺癌性淋巴管炎(pulmonary lymphangitic carcinomatosis，PLC)是一种以转移癌细胞在淋巴管内弥漫生长为特征的间质性病变，病死率高，临床诊断较为困难，易与其他疾病如肺结节病、肺结核、肺水肿以及肺炎等相混淆。其组织病理学特征为肺内淋巴管高度扩张，胸腔内常淤积单个或成团癌栓，伴周围纤维组织的增生。PLC通过胸部高分辨率CT(HRCT)检查具有一定特征，主要表现为小叶间隔、支气管血管束及胸膜下间质增厚伴或不伴结节，常伴肺门淋巴结和纵隔淋巴结增大[1]。笔者通过对1例PLC分子生物学检测阳性而误诊为肺结核患者的诊治过程进行分析讨论，旨在提高临床医师对PLC及肺结核影像学的鉴别诊断能力。

临床资料

患者，男，69岁。主因“发现肺部阴影3个月，间断咳嗽2个月”于2019年4月17日入住武汉市肺科医院。患者2019年1月22日前常规复查胸部CT(图1)，发现右上肺及左下肺少许结节影，当时无任何不适，未进一步诊治。2019年2月3日无明显诱因出现轻微咳嗽，无咳痰，无发热，无盗汗，无咯血，无胸闷气促等不适。2019年2月22日复查胸部CT(图2，3)，发现双肺弥漫性病变，在武汉市某三甲医院住院，临床诊断肺炎，给予头孢曲松他唑巴坦针3.0 g/d抗感染治疗，2019年3月4日复查胸部CT(图4，5)，病变进展，临床怀疑真菌感染，调整为氟康唑针0.2 g/d治疗9 d，咳嗽稍好转后出院。2019年3月26日复查胸部CT，显示双肺病变进一步加重。出院后患者仍然咳嗽，以干咳为主，2019年4月11日复查胸部CT(图6～8)，提示双肺病变进一步加重，伴心包及双侧胸腔少量积液，至另一家三甲医院住院。给予头孢哌酮舒巴坦3.0 g/次，2次/d抗感染治疗，支气管镜下取肺泡灌洗液(BALF)行GeneXpert MTB/RIF(简称“GeneXpert”)检出结核分枝杆菌(MTB)核酸(量极低)，13项病原体核酸检测检出MTB核酸，诊断为肺结核，转诊至武汉市肺科医院。既往史：高血压病史30年，最高血压190/110 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，口服苯磺酸氨氯地平降压，血压控制在正常范围。2018年9月确诊结肠癌，并行根治手术，术后于2018年10月30日行“奥沙利铂+亚叶酸钙+氟尿嘧啶”第一周期化疗，2018年11月19日行“替吉奥胶囊”第二周期化疗，化疗后出现腹痛、腹泻不适，治疗后好转。否认肺结核、糖尿病等病史。体格检查：体温36.2 ℃，血压136/83 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，浅表淋巴结未触及肿大，皮肤巩膜未见黄染，双下肺呼吸音稍低，未闻及干湿性啰音，心率为97次/min，各瓣膜区未闻及杂音。腹平软，无压痛，肝脾肋下未触及，双下肢无浮肿。2019年4月12—17日于外院住院期间检查血常规、肝肾功能、电解质、血糖、大小便常规、血红细胞沉降率、C反应蛋白、降钙素原、脑钠肽、D-二聚体均正常。血清EB病毒、巨细胞病毒核酸均为阴性，半乳甘露聚糖试验(GM试验)阴性，抗中性粒细胞胞质抗体阴性，HIV抗体阴性。结核菌素皮肤试验(PPD试验)阴性，γ干扰素释放试验(interferon-gamma release assay，IGRA)阴性。抗核抗体1∶100(颗粒型)，抗RNP A抗体阳性。血肿瘤标志物：细胞角蛋白19片段 27.4 μg/L，糖链抗原CA72-4 115.8 U/L，其余包括癌胚抗原(CEA)、神经元特异性烯醇化酶等均正常，T细胞亚群正常。支气管镜检查显示左侧支气管黏膜充血，管腔通畅，刷片细胞学见少许纤毛柱状上皮细胞和巨噬细胞，未见肿瘤细胞。 BALF普通细菌培养阴性、真菌培养阴性、抗酸杆菌染色(AFB)阴性(3次)、结核分枝杆菌DNA(TB-DNA)检测阴性，BALF GeneXpert检出MTB(极低)，未检出利福平耐药基因，BALF 13项病原体核酸检测检出MTB。

图1 2019年1月22日，胸部CT肺窗显示右上肺少许结节影(白箭) 图2、3 2019年2月22日，胸部CT肺窗显示双肺弥漫性病变 图4、5 2019年3月4日，胸部CT肺窗显示双肺病变进展，伴肺门淋巴结肿大(白箭) 图6、7 2019年4月11日，胸部CT肺窗显示双肺沿支气管血管束分布弥漫性结节及磨玻璃影，伴双肺门淋巴结肿大，病变较前进展 图8 2019年4月11日，胸部CT纵隔窗显示纵隔淋巴结肿大(黑箭)，双侧胸腔少量积液(白箭)

临床会诊及诊治过程

梅春林(呼吸科，主治医师)：老年患者、结肠癌病史为结核病高危人群；慢性病程，咳嗽症状符合肺结核临床表现；胸部CT显示双肺弥漫性结节、斑片影，以右上肺为主，影像学需鉴别肺结核；抗细菌、抗真菌治疗无效不支持细菌性肺炎及真菌性肺炎；炎性指标均正常不支持感染；两种核酸检测方法(GeneXpert与PCR)在BALF中均检出MTB。根据我国2017年肺结核诊断标准[2]，胸部影像学具有活动性肺结核相符的病变同时结核分枝杆菌核酸检测阳性为肺结核分子生物学阳性确诊病例，应及时行抗结核治疗。患者PPD试验阴性及IGRA阴性不支持结核感染，但需考虑患者为肿瘤化疗患者，免疫功能低下，结核感染细胞免疫为假阴性。

杨澄清(呼吸科，副主任医师)：2017年我国肺结核诊断标准确诊患者新增加了分子生物学检测阳性病例，具体是指胸部影像学特征符合肺结核表现同时结核分枝杆菌核酸检测阳性[2]。患者外院BALF两种分子生物学检测方法均检出MTB核酸，但仔细阅读患者胸部CT片，显示双肺沿支气管血管束分布为主，结节影伴磨玻璃影，病变以间质改变为主，且伴有纵隔及双肺门淋巴结肿大，双侧胸腔少量积液，心包积液，影像学进展较快，影像学不符合肺结核表现[2-3]。且患者结核免疫学检查PPD试验和IGRA均阴性，不支持结核感染，虽然患者为肿瘤化疗，但T细胞亚群正常。通过两种分子生物学方法检出MTB核酸，但为同一BALF标本，尤其是GeneXpert检出MTB核酸量为极低，不排除污染等导致假阳性的可能。根据《结核病病原学分子诊断专家共识》[4]，GeneXpert检出极低时需结合临床表现进行分析，必要时重新检测，故建议暂缓抗结核治疗，复查高分辨率CT观察影像学细微结构，复查BALF的AFB、TB-DNA、GeneXpert、结核分枝杆菌RNA(TB-RNA)、MTB培养等多种病原学检测方法，建议通过EBUS-TBNA获取病理学依据。且患者抗核抗体谱提示两项阳性，胸部CT提示以间质性病变为主，建议复核抗核抗体谱，注意排除结缔组织病。

秦立新(影像科，主任医师)：典型浸润性肺结核CT表现一般为病灶好发上叶尖后段及下叶背段，大部分为多发，呈多灶性特点，多伴有多种形态存在，包括渗出性病变、增殖性病变、空洞性病变、卫星灶、钙化灶、纤维灶等，可伴有胸腔积液或纵隔淋巴结肿大[2-3]。患者胸部CT扫描显示病变为沿支气管血管束分布的结节影伴磨玻璃影，伴纵隔及双肺门淋巴结增大，抗感染治疗后影像学检查显示病变快速进展，伴双侧胸腔及心包少量积液，影像学特征不符合典型肺结核改变。

图9、10 2019年4月19日，胸部HRCT肺窗显示双肺沿支气管血管束呈弥漫性结节影，伴小叶间隔增厚(红箭) 图11、12 图11 超声提示右9～10肋间无回声区，深度约1.4 cm。图12 病理提示转移性低分化腺癌(HE ×100)

经讨论，暂缓抗结核治疗。建议复核BALF GeneXpert等病原学检查，患者坚决拒绝。遂进行痰AFB阴性3次，痰TB-DNA阴性，痰TB-RNA阴性，痰GeneXpert未检出MTB 核酸，复查抗核抗体谱阴性。遂于2019年4月19日复查胸部HRCT(图9，10)。

复查HRCT显示，病变以上肺为主，双肺沿支气管血管束分布弥漫性结节、磨玻璃影，部分小叶间隔增厚，纵隔淋巴结及双肺门淋巴结多处增大，轻度强化，双侧胸腔及心包少量积液。HRCT显示弥漫性病变沿淋巴管周分布，以间质为主，纵隔及肺门淋巴结受累。影像学表现为淋巴管周分布的弥漫性结节伴双肺门对称性淋巴结肿大及纵隔淋巴结肿大，最常见的是肺结节病、肺淋巴瘤以及PLC。HRCT不支持肺结核，建议临床重新核实诊断。

再次与患者及家属沟通，建议通过EBUS-TBNA以明确诊断，患者拒绝；建议经皮肺穿刺活检，患者拒绝；完善双侧胸腔超声检查(图11)，提示第9～10肋间胸腔少量积液(左侧深度1.1 cm，右侧深度1.4 cm)，超声不易定位，建议患者行诊断性穿刺抽液以明确性质，患者拒绝。经反复沟通后，于2019年4月20日在超声定位下右侧肩胛下第9肋间诊断性胸腔穿刺，顺利抽出20 ml黄色胸腔积液，送检李凡他试验阳性，细胞数为4900×106/L，淋巴细胞占比为65%，中性粒细胞占比为35%，总蛋白为31.3 g/L，腺苷脱氢酶(ADA)为10.6 U/L，乳酸脱氢酶为199 U/L，CEA 为118.4 ng/ml，结核抗体阴性，GeneXpert未检出MTB，细胞学可见间皮细胞、较多淋巴细胞及巨噬细胞，未见肿瘤细胞。胸腔积液ADA<40 U/L，不支持结核性胸膜炎诊断，CEA明显升高，高度怀疑恶性胸腔积液，结合患者影像学表现高度怀疑癌性淋巴管炎。胸腔积液CEA结果出来后，患者同意一切有创检查，包括EBUS-TBNA、经皮肺穿刺活检以及内科胸腔镜以明确诊断。考虑EBUS-TBNA组织标本小，建议在CT引导下行左下肺阴影经皮肺穿刺活检。2019年4月23日，在CT引导下行左下肺阴影经皮肺穿刺活检，穿刺针进针后回抽胸腔积液，提示左下肺阴影为肺叶间胸腔积液。遂经沟通后于2019年4月25日行右侧内科胸腔镜检查，镜下显示右侧胸腔内弥漫性结节，取活检7钳，进行病理检查。

雷美(病理科，副主任医师)：胸腔镜取右侧胸膜组织针尖至针帽大约7块，色灰白，光镜显示(图12)纤维结缔组织中见较多腺管状、融合实体状上皮细胞巢浸润性生长，细胞排列失极性，细胞圆形或卵圆形，核大深染，核仁可见，部分癌巢中央可见凝固型坏死。免疫组化染色显示癌细胞：CK20阳性，CK7阴性，Ki67(Li约80%)，Napsin A阴性，TTF-1阴性。病理诊断：(胸膜)转移性低分化腺癌，结合HE形态、免疫组化染色及结肠癌病史，考虑结肠癌转移可能性大。

杜荣辉(呼吸科，主任医师)：本例患者肺部阴影在外院行支气管镜检查，BALF通过GeneXpert及PCR两种方法均检测出MTB，根据2017年国内肺结核诊断标准[2]，符合肺结核诊断。然而胸部CT不符合肺结核表现，质疑MTB核酸检测结果。建议复查BALF GeneXpert，患者及家属强烈拒绝，再通过反复加强沟通后，选择少量胸腔积液作为突破口，采取诊断性穿刺抽出胸腔积液送检提示CEA明显升高，从而让患者及家属同意进一步明确诊断。最后，通过内科胸腔镜胸膜活检结合胸部CT表现明确诊断为PLC(结肠癌肺转移)。患者后至肿瘤科行“奥沙利铂+氟尿嘧啶”等化疗，未行抗结核治疗，2019年7月15日复查胸部CT(图13，14)显示，双肺病变基本吸收，右侧少量胸腔积液。通过电话随访，患者后因病情恶化死亡。

图13、14 2019年7月15日，胸部HRCT肺窗示双肺病变基本吸收，右侧少量胸腔积液

讨 论

PLC又称肺淋巴管癌病，是一种预后不良的终末期恶性肿瘤。在肺转移癌中仅6%～8%为PLC。80%的PLC为腺癌，最常见的原发癌包括乳腺癌、肺癌、胃癌、结肠癌、前列腺癌、胰腺癌、宫颈癌、子宫癌、甲状腺癌和喉癌[5]。PLC通常是肿瘤细胞最初在血液中播散，导致闭塞性动脉内膜炎，随后穿透内膜到达血管周围淋巴管，侵犯附近的淋巴管，进入淋巴循环；也可以由纵隔或肺门淋巴结直接播散到淋巴管[1，5]。Klimek[6]研究表明，PLC发生的中位年龄为49.21岁，男女之间的患病率差异无统计学意义。PLC最常见的症状是呼吸困难(59.05%)和干咳(33.8%)。在PLC患者中，50%是在首次诊断癌症后不到10个月内出现的PLC。PLC胸部HRCT特异性表现有：(1)肺门周围支气管血管周围间质光滑或结节状增厚；(2)光滑或结节状小叶间隔增厚；(3)光滑或结节状胸膜下间质增厚；(4)小叶中央区支气管血管周围间质增厚；(5)肺小叶水平的正常结构依然存在[7]。PLC可快速进展，预后极差，短期内死亡率高，研究显示诊断2～7个月内死亡率为72.1%[8]。Klimerk[6]在2019年发表的一项系统综述显示，50%的患者在入院后3周内死亡。PLC临床表现缺乏特异性，临床诊断困难，常与肺炎、肺水肿、肺结节病及肺结核等相混淆[1,9-11]。有研究显示PET/CT(正电子发射计算机断层现像CT)结合HRCT可明显提高RLC诊断的敏感度和特异度[12]。随着早期诊断和癌症治疗的突破，PLC患者的生存率在过去10年中有所提高，可见，早期诊断是及时干预、提高生存率的关键[8]。当患者出现进行性呼吸困难、咳嗽和间质性肺病时应考虑PLC的可能[5,8]。本例患者有结肠癌病史，咳嗽症状，胸部CT表现为沿支气管血管束分布结节伴磨玻璃影，纵隔淋巴结肿大以及胸腔积液。从病史及影像学表现需考虑到PLC，然而，由于对PLC影像学缺乏认识，以及被结核分枝杆菌分子生物学检测阳性误导，外院误诊为肺结核。

结核病病原分子生物学检测对结核病诊断具有划时代意义。鉴于结核病传统病原学检测方法的不足，2013年WHO将分子生物学方法检测阳性的患者纳入结核病病原学阳性确诊病例[13]；我国2017年也将MTB 核酸阳性患者作为肺结核病原学阳性的确诊标准[2]。然而，临床实际工作中存在分子生物学阳性但与临床并不相符的情况，尤其是BALF GeneXpert检出MTB 极低时。《结核病病原学分子诊断专家共识》[4]指出，当核酸检测结果为弱阳性时(如GeneXpert检出MTB低或极低)，要结合临床表现进行分析，必要时重新检测；如两次均为弱阳性，应高度怀疑活动性结核病；如检测标本为无菌标本，阳性、弱阳性均可作为结核病诊断依据。此例患者虽然BALF 通过两种分子生物学方法均检出MTB 核酸，但分析原因不排除支气管镜取样过程的污染或者消毒灭菌后支气管镜仍然残留MTB 核酸片段导致假阳性。

虽然同病异影、同影异病客观存在，但每种肺部疾病的胸部影像学均有一定的影像学特点。本例胸部HRCT显示患者弥漫性病变沿淋巴管周分布，以间质为主，纵隔及肺门淋巴结受累，这与肺结核影像学不相符[2-3]，从而分析BALF GeneXpert检出MTB 可能是假阳性。本例患者HRCT显示明显的结节状小叶间隔增厚，常见于肺淋巴管疾病，包括PLC、肺淋巴瘤和肺结节病等[14]。

综上，影像学表现为沿支气管血管束分布结节伴小叶间隔增厚及纵隔淋巴结肿大时需鉴别PLC。当临床上遇到检验结果与临床表现以及影像学特征不一致时，我们需谨慎诊断，必要时需要复核检验结果，以免误诊误治。