我国长护险筹资机制研究

程西

摘要：实施长期护理保险是应对老龄化问题的一项重要举措，而长护险筹资机制关系到其费用分担方式和筹资水平，关乎长护险制度运行的可持续性。从长护险筹资机制的参保对象、筹资渠道、筹资标准、财务制度等四大要素的角度分析，可以发现试点地区的长护险筹资机制已初步形成，但还存在参保对象范围偏窄、筹资渠道依赖医保基金、筹资标准地区差距大等问题，需要进一步扩大参保范围并合理划分参保对象群体、完善多渠道筹资机制、科学制订长护险筹资标准、建立统账结合的财务制度。

关键词：长护险;筹资机制;人口老龄化

一、引言

第七次人口普查数据显示，截至2020年底，我国60岁及以上人口达26402万人，占总人口的18.70%;其中，65岁及以上人口达19064万人，占比13.50%。这意味着我国人口结构日益老龄化和高龄化进一步加深，已接近联合国“中度老龄化社会”标准？譹？訛。老年人口基数的上升带来的是失能老人数量的增加，然而随着人口流动性增强和计划生育政策长期影响，城市家庭小型化、空巢老人现象及农村的年轻劳动力流失、留守老人现象愈发普遍，家庭代际支持的转变使得家庭的养老功能尤其是对失能老人的照护功能下降。这一背景下，社会化养老照护的重要性日益凸显。为了扩大失能老人长期照护服务的覆盖范围，保证服务有效规范供给，我国建立了长期照护保险制度。而长护险筹资机制关乎长护险制度的落地实施和运行的可持续性，是值得讨论的问题。2016年，人社部颁布《关于开展长期护理保险制度试点的指导意见》，在全国选择了15个城市建设长护险试点？譺？訛。除了15个试点城市外，有的省份也在自行试点，如浙江省的嘉善、桐庐。目前我国试点地区已初步形成了完整的长护险筹资机制，同时也暴露出一些问题。

二、文献综述

在长护险筹资机制的研究中，不同的学者有着不同的侧重点和观点。从筹资机制的内涵来看，刘金涛（2014）认为长护险筹资机制是为管理者能够降低成本、稳定并扩充资金来源而实施的规则制度，强调将长护险筹资机制归属于长护险管理制度，着重探讨筹资渠道和财务模式;孙洁、蒋悦竹（2018）则认为要建立科学的长护险筹资机制，还需明确保障對象、筹资责任主体及应筹资多少这三大问题。从参保对象来看，何文炯（2017）认为长护险应覆盖全体国民;荆涛（2015）认为可以根据制度发展状况采取三步走战略，即针对部分人的商业保险、商业保险与社会保险相结合和强制性社会保险。从筹资渠道来看，以往的研究中比较普遍的观点是借助其他已经成熟运行的社会保险筹资，而何文炯（2017）认为这种方式只能作为初期的权宜之计。从缴费水平来看，已有研究观点众多，尚未形成定论，代表性的有戴卫东（2012）借鉴德日长护险费率与医保费率之比，推算出我国长护险费率应为医保费率的0.75%;刘田静（2019）以上海长护险财务制度为例，认为第一类人员（职工医保参保者）的长护险缴费标准（单位缴单位职工医保缴费基数的1%，个人缴个人职工医保缴费基数的0.1%）带来了较大的长护线基金结余，应适当下调。从长护险的财务模式来看，戴卫东（2016）认为现收现付制是符合我国国情的首选;孙洁（2015）考虑我国城乡发展差距大，为兼顾社会保险的公平效率统一性，应沿用我国社会保障制度的基本框架，即采用部分积累的统账结合模式。

通过对已有的研究进行总结，可以将长护险筹资机制的要素归纳为参保对象、筹资渠道、筹资标准、财务制度。本文将从以上四大要素出发分析我国长护险试点地区的筹资方案，发现问题所在，并借鉴德、日两国长护险发展经验、结合以往研究中存在争议的地方，提出进一步完善我国长护险筹资机制的对策建议。

三、试点城市长护险筹资机制分析

（一）参保对象

确定参保对象是长护险筹资机制运作的首要前提。全国长护险试点城市的参保对象范围划分有两种类型。一种是覆盖城镇职工，通常是职工医保参保者，如上饶、安庆、成都、宁波、齐齐哈尔、重庆、承德和广州。另一种参保范围同时涵盖了职工和居民，如荆门 、南通 、长春、苏州 、上海 、青岛、石河子。并且这7个覆盖职工和居民的试点城市中大部分建设长护险试点时间较早，青岛、上海、长春和南通甚至在《指导意见》颁布以前就初步试行了长护险制度，其中青岛早在2012年就开始了试行探索。这也肯定了扩大长护险覆盖范围是制度发展成熟的必然选择。除青岛、石河子外，长护险覆盖居民的城市将居民划分为两种：一是城乡居民，如上海、苏州;二是仅包括城市居民，如南通、荆门和长春。

（二）筹资渠道

试点城市长护险筹资渠道以医保划转为主，个人为辅，财政划拨次之，单位参与极少。部分地区只具备单一的筹资渠道，即长护险资金完全来自医保基金划转，包括广州、长春、宁波、青岛及石河子城镇职工长护险、苏州城乡居民长护险、上海城镇职工长护险，成都、石河子居民长护险几乎完全依靠个人缴费。其他试点城市或地区筹资来源更为多元，包括医保基金划转、财政拨款、单位出资和个人缴费等渠道。总的来说，各试点城市筹资渠道构成各不相同，筹资责任划分缺乏统一标准。

（三）筹资标准

各试点城市职工长护险有两类筹资方法。一类是定额筹资，如安庆、长春、广州、南通、齐齐哈尔、上饶、石河子、重庆、苏州。一类是定比筹资，与医保结余和个人收入挂钩，如成都、荆门、承德、宁波、青岛、上海。定额筹资的资金构成接近中国城乡居民基本医疗保险的缴费方式，缴费标准固定，这一筹资标准制定方式的优点在于计算简单、容易被居民理解和接受，因此能够减少实施阻力，降低管理成本。而定比筹资是由不同个体收入水平或特定群体确定的不同缴费基数乘以固定的比例作为缴费标准，这一方式类似于我国的职工基本养老保险和职工基本医疗保险。由于缴费基数往往和个人收入挂钩，体现了社会保险的转移支付功能，但其较为突出的问题在于不同群体甚至个体之间缴费基数不同且多变，这会导致计算上的困难和纰漏，从而增加管理成本。

从表2还能看出，各试点地区筹资标准差距明显。如安庆的筹资標准是30元/人年，而石河子职工长护险的筹资标准是180元/人年，后者是前者的六倍之多。不同地区经济发展不平衡、老龄化程度各不相同，会造成长期护理服务成本和需求上的差异，从而出现不同的筹资标准;再加上长护险筹资多依靠医保基金划转，各地医保基金结余情况的差异进一步拉大了地区间长护线筹资标准的差距。

（四）财务制度

15个长护险全国试点城市均采用现收现付的财务制度。现收现付制使得长护险制度能快速运转起来，让当下的老年人尽快享受到长期护理服务，及时应对了试点地区人口老龄化带来的快速增长的照护需求。各试点地区均由地方人社部门负责长护险基金的管理，将长护险基金纳入地方社会保障基金财政专户，实施统一管理。并严格专款专用，采取收支两条线的预算方式。在部分覆盖职工和居民医保的地区，长护险基金被分为职工基金和居民基金两部分并分账核算，但仍保持统一管理、统一支付。

四、试点城市长护险筹资机制现存问题

（一）参保对象范围偏窄，公平性不足

由于依赖职工医保筹资，大部分试点城市参保对象仅为城镇职工，城乡居民尤其是农村居民无法享受长护险。但从个人风险的角度看，农村居民的经济负担能力相对较弱，传统养老观念较强，以及农村劳动力人口流失导致留守老人问题突出，对长期照护的需求可能更大。农村医疗护理条件差、个人经济负担能力较弱，更需要长护险提供兜底保障。由此可见，城乡居民长护险的缺位难以体现社会保险的公平性。除此之外，限制参保人员年龄的规定也存不合理之处。如上海市规定参保人年满60周岁才能获得享受长期护理服务的资格，但60岁及以上的参保人大部分是无需缴纳医保费的退休人员，而上海市长护险基金的主要来源是医保基金划转，这样便造成了缴费者与待遇享受者的错位。虽然这种年龄限制能使长护险在制度建立初期快速实现正常运转，但它导致了代际矛盾和义务权力不对等。

（二）筹资渠道依赖医保基金

在15个试点城市中，完全或主要依靠医保基金、医保缴费划转是最为常见的长护险筹资渠道，而政府财政、个人和企业另外缴费的比例很小。长护险制度能够从社会医疗保险基金获得资金保证，这凸显了社会保险的风险分担和权利义务对等的特性。但是对城镇职工而言，地区间医保结余的不同可能导致长护险在各地的待遇支付存在较大差异;对于筹资水平本来较低的城乡居民基本医疗保险，由于其采取现收现付制，加之城乡居民大病保险的出台，医保基金支付压力进一步加剧。医疗保险与长护险虽然都关系到老年人的健康问题，但其保障对象和提供的服务类型都不相同，依靠医保基金建立长护险是快速实现长护险运转的权宜之计，但长期来看将增加其资金风险，不利于长护险作为独立险种的发展。与此同时，随着老龄化加剧和照护成本上涨，长护险更加难以长久维持收支平衡。

（三）筹资标准差距大

从各试点地区的情况来看，确定科学可行的筹资标准是建立长护险筹资机制的难点。如上文提到的，在采取定额筹资的8个试点城市中，石河子市职工参保者缴费标准是安庆市缴费标准的六倍。一方面，与老年人长期护理相关的各方面因素造成了各地长护险筹资标准的差异，包括当地老龄化程度、失能人口比重和结构、医保筹资情况、地方财政收入、地方物价水平、长期护理成本等。另一方面，各地公认的筹资标准测算方法不尽相同，而待遇支付对象的认定和分级也没有统一的标准，从而影响了筹资标准的确定。

五、完善我国长护险筹资机制的建议

我国长护险筹资机制在试点地区已初步形成了完整体系，但目前仍处在试点阶段，还需要努力整合制度、资源，进一步完善相应制度规范，建立一个可持续发展的筹资机制。本文从参保对象、筹资渠道、筹资标准、财务制度四个维度出发，对我国长护险筹资机制提出以下优化建议：

第一，扩大参保范围，按年龄、收入划分参保对象。参保范围的扩张是保险的大数法则所决定，只有参保对象达到一定规模，才能照顾到既没有足够的经济能力也得不到家庭照护的失能老人，才能及时应对临时或突发的照护服务需求。在长护险制度较为成熟的国家，都遵循着参保对象广覆盖的原则。如日本40岁以上居民必须参与长护险;德国长护险覆盖全体国民，并且还为参与劳动的低收入群体国民提供补助以保证其参保，儿童和无业配偶可随从另一方免费参保。在我国，参保对象应逐步扩大到城乡居民，这样长护险才是真正成为全民服务的险种，同时还可以按年龄、收入对不同群体采取不同的保险方案，尤其是对低收入群体给予补助，从而提高制度公平性。

第二，完善多渠道筹资机制。在我国长护险筹资渠道医保基金所占比重远高于个人、企业和政府财政。从长远来看，长护险只有与医疗保险区分，才能保证其有稳定持久的资金来源，在待遇支付与管理上将更具有专业性，同时医保也不会因照护费用支出过多出现资金短缺。但目前我国社会保障体系尚未成熟，而医保已形成了较为完备的筹资机制，长护险依靠医保筹资是当前最为便捷可行、成本相对较低的筹资方式，建立独立的筹资体系为时尚早。在长护险难以与医保体系分离的情况下，更应拓宽筹资渠道，明确各方主体的筹资责任，如明确政府、企业的出资责任，合理确定个人缴费标准等。

第三，科学确定长护险筹资标准，并根据社会经济发展变化及时调整费率。我国长护险筹资标准的确定需要结合我国老龄化背景和经济发展水平，既要防止费率太低导致照护服务自付部分仍然偏高、失能老人照护服务供给不足，又要避免过高的费率为个人、企业带来经济负担，难以实现社会保险的广覆盖原则。由于我国地区间经济发展不平衡，应给予各地一定的自主权，地方政府可结合试点经验因地制宜，在中央政府确定的筹资标准基础上，按一定比例进行调整。

第四，建立统账结合的财务制度，即个人账户与社会统筹相结合。在人口老龄化趋势下，统账结合制相较于现收现付制更能有效应对资金筹集压力。虽然已有德国、日本等国的长护险财务模式采用现收现付制，但其费率均在改革中不断上调。同时，统账结合的财务制度还与我国现有社会保险筹资模式相适应，我国目前已建立的社会保险体系能够为长护险筹资机制提供充分的经验，加上现有的机构设置，有利于长护险基金征缴、管理工作的顺利进行。统账结合制在具体实施中，可通过精算确定一个比现收现付制略高的总费率，资金除了以现收现付形式支付当前长期护理服务费用外，还可留存一部分以应对我国人口老龄化高峰期长期护理费用高涨的冲击。

参考文献：

[1]刘金涛.老年人长期护理保险制度研究[M].北京：科学出版社，2014（05）：57.

[2]孙洁，蒋悦竹.社会长期护理保险筹资机制理论分析框架[J].江西财经大学学报，2018（01）：60-61.

[3]何文炯.照护保险制度运行条件分析[J].中国医疗保险，2017（10）：07.

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[8]孙洁.建立长期护理保险从何处突破[J].中国保险报，2015（06）：2-3.

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（作者单位：浙江工商大学公共管理学院）