经脐单部位腹腔镜鞘状突环扎术对鞘膜积液患儿炎性因子、肠道功能及临床疗效的影响

赵路红

（长治市妇幼保健院小儿外科，山西 长治 046011）

鞘膜积液是临床上常见的一种小儿泌尿外科疾病。此病的发病原因是小儿的鞘状突未闭合，当鞘膜本身或睾丸、附睾等发生病变时，可导致液体的分泌与吸收失去平衡，形成鞘膜积液。临床上治疗鞘膜积液的关键是关闭鞘状突，有效阻断腹腔和鞘状突的通道[1]。目前临床上主要是采用鞘状突高位结扎术治疗鞘膜积液，具体的手术方式有传统的开放性手术与经脐单部位腹腔镜鞘状突环扎术。对此病患儿进行传统的开放性手术虽然疗效较好，但手术创伤较大，患儿术后的并发症较多，且手术切口愈合后遗留的瘢痕较为明显。笔者查阅相关文献后得知，近年来国内外采用经脐单部位腹腔镜鞘状突环扎术治疗鞘膜积液的效果较佳。基于此，本研究将60 例鞘膜积液患儿作为研究对象，探讨用经脐单部位腹腔镜鞘状突环扎术治疗鞘膜积液的效果及对患儿血清炎性因子、肠道功能的影响。

1 资料与方法

1.1 基线资料

选择2019 年12 月至2020 年12 月期间我院收治的60 例鞘膜积液患儿作为研究对象。其纳入标准是：病情符合鞘膜积液的诊断标准；具有进行外科手术的指征；既往无手术史；其家长知晓本研究内容，并签署了知情同意书。其排除标准是：合并有肝肾疾病、恶性肿瘤或其他严重的内科疾病；存在凝血功能障碍；中途退出本研究；临床资料不全。按照手术方式的不同将其分为对照组和观察组，每组各有患儿30 例。观察组患儿的年龄为1 ～6 岁，平均年龄为（3.12±1.04）岁；其病程为1 ～9 个月，平均病程为（3.21±1.14）个月。其中，单侧鞘膜积液患儿有18 例，双侧鞘膜积液患儿有12 例。对照组患儿的年龄为1 ～8岁，平均年龄为（3.31±1.09）岁；其病程为0.5 ～10 个月，平均病程为（3.44±1.29）个月。其中，单侧鞘膜积液患儿有20 例，双侧鞘膜积液患儿有10 例。两组患儿的基线资料相比，差异无统计学意义（P ＞0.05）。本研究已通过我院医学伦理委员会的批准。

1.2 方法

对对照组患儿进行传统的开放性手术，方法是：对患儿实施气管插管机械通气及全身麻醉，使其保持仰卧位。在其患侧腹股沟处，沿皮纹做一个横向切口，切口的长度为1.5cm 左右。逐层切开皮肤及皮下组织后，将精索外筋膜提起并打开，提出并切开鞘膜囊，将其中的积液排尽。横断鞘膜囊，向内上方将输精管游离出鞘膜囊，随后对近端的鞘膜外组织进行钝性分离，直至腹膜外脂肪外露。钳夹鞘状突，对其进行缝扎、结扎，将多余的鞘膜囊剪去后，逐层缝合手术切口。对观察组患儿进行经脐单部位腹腔镜鞘状突环扎术，方法是：对患儿实施气管插管机械通气及全身麻醉，使其保持仰卧位，暴露其阴囊、肚脐及腹股沟区。完成常规的消毒铺巾后，在患儿脐缘的左右两侧各做一个纵向切口，经左侧切口置入Veress 气腹针，建立CO2气腹，气腹压为8 ～9 mmHg，CO2的流量为3.0L/min。拔出气腹针，经该切口置入5mm 的Trocar 和腹腔镜。经右侧脐缘切口置入5mm 的Trocar 及相应的手术器械。在腹腔镜下对患儿腹腔内的情况进行探查，观察患侧内环口处是否存在开放的鞘状突。若患儿的阴囊积液无法自动进入腹腔，需对阴囊积液进行挤按，使其进入腹腔。若患儿存在远端闭合性积液，需采用注射器将积液抽出。在开放性鞘状突内口上方的皮肤处进行投影，将2-0 号带针的慕丝线穿入腹腔，沿未闭鞘状突在腹膜外脂肪层下进行环形缝合，随后打结关闭鞘状突。探查对侧内环口，若对侧内环口存在潜在的开放性鞘状突，则一并行对侧鞘状突环扎术（在术前的手术同意书中应说明术中若发现对侧鞘状突未闭一并手术的可能，在获得患儿家长同意并签署手术同意书后，方可在术中进行处理）。术后对两组患儿均进行补液等对症治疗。

1.3 疗效判定标准与观察指标

比较两组患儿的临床疗效。用显效、无效、有效评估其疗效。显效：治疗后患儿的临床症状全部消失，其各项检查结果均恢复正常。有效：治疗后患儿的临床症状基本消失，其各项检查结果均恢复正常或明显改善。无效：治疗后患儿的临床疗效未达到上述标准。（总例数- 无效例数）/总例数×100%= 总有效率。比较两组患儿手术的时间、术后排气的时间、下床活动的时间及住院的时间。比较两组患儿术后的直肠感觉阈值，包括初始感觉阈值（FSV）、排便感觉阈值（DSV）、最大耐受阈值（MTV）、直肠最大耐受量和肛管静息压（ARP）。治疗前后，比较两组患儿血清炎性因子的水平。炎性因子包括白细胞介素-6（IL-6）和抗肿瘤坏死因子-α（TNF-α），检测方法是：采集患儿清晨空腹状态下的静脉血，经离心处理后分离出血清，采用全自动化学分析仪和酶联免疫法测定血清中IL-6、TNF-α 的水平。治疗前后，比较两组患儿视觉模拟评分法（VAS）的评分和匹兹堡睡眠质量指数量表（PSQI）的评分。VAS的分值为0 ～10 分，患儿的评分越高表示其疼痛越强烈。PSQI 的总分为25 分，患儿的评分越高表示其睡眠质量越差。

1.4 统计学方法

用SPSS 22.0 软件处理本研究中的数据，计量资料用±s表示，用t 检验，计数资料用% 表示，用χ² 检验，P ＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患儿临床疗效的比较

观察组患儿治疗的总有效率为96.67%，对照组患儿治疗的总有效率为100.00%，二者相比差异无统计学意义（P ＞0.05）。详见表1。

表1 两组患儿临床疗效的比较

2.2 两组患儿围手术期指标的比较

观察组患儿术后排气的时间、下床活动的时间和住院的时间均短于对照组患儿，其手术的时间长于对照组患儿，差异有统计学意义（P ＜0.05）。详见表2。

表2 两组患儿围手术期指标的比较（±s）

表2 两组患儿围手术期指标的比较（±s）

组别 手术的时间（min） 术后排气的时间（h） 术后下床活动的时间（h） 术后住院的时间（d）对照组（n=30） 33.15±10.21 31.78±1.12 12.65±0.43 8.13±1.25观察组（n=30） 45.32±13.32 22.23±1.28 8.75±1.79 4.39±1.17 t 值 4.686 30.754 11.604 11.965 P 值 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

2.3 两组患儿术后直肠感觉阈值的比较

术后，观察组患儿的FSV、DSV、MTV 均高于对照组患儿，其直肠最大耐受量和ARP 均低于对照组患儿，差异有统计学意义（P ＜0.05）。详见表3。

表3 两组患儿术后直肠感觉阈值的比较（±s）

表3 两组患儿术后直肠感觉阈值的比较（±s）

组别 FSV（mL） DSV（mL） MTV（mL） 直肠最大耐受量（mL） ARP（kPa）对照组（n=30） 60.61±17.35 110.47±17.28 161.46±23.33 351.49±22.78 11.39±2.14观察组（n=30） 70.14±14.33 120.72±21.46 187.34±22.15 300.14±15.28 9.07±1.58 t 值 2.320 2.038 4.406 10.254 4.777 P 值 0.024 0.046 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

2.4 治疗前后两组患儿血清炎性因子水平的比较

治疗前，两组患儿血清IL-6、TNF-α 的水平相比，差异无统计学意义（P ＞0.05）。治疗后，两组患儿血清IL-6、TNF-α 的水平均低于治疗前，差异有统计学意义（P ＜0.05）。治疗后，观察组患儿血清IL-6、TNF-α 的水平均低于对照组患儿，差异有统计学意义（P ＜0.05）。详见表4。

表4 治疗前后两组患儿血清炎性因子水平的比较（±s）

表4 治疗前后两组患儿血清炎性因子水平的比较（±s）

组别 时间 血清IL-6（pg/mL） 血清TNF-α（ng/mL）观察组（n=30） 治疗前 74.55±10.88 3.01±0.30治疗后 16.58±3.04 1.26±0.28对照组（n=30） 治疗前 75.11±10.23 2.99±0.25治疗后 25.63±4.22 1.70±0.33观察组治疗前后对比（t’值/P 值） t’=28.107，P ＜0.001 t’=23.358，P ＜0.001对照组治疗前后对比（t’值/P 值） t’=24.490，P ＜0.001 t’=17.067，P ＜0.001组间治疗前对比（t 值/P 值） t=0.205，P=0.838 t=0.281，P=0.780组间治疗后对比（t 值/P 值） t=9.531，P ＜0.001 t=5.569，P ＜0.001

2.5 治疗前后两组患儿VAS 评分、PSQI 评分的比较

治疗前，两组患儿的VAS 评分、PSQI 评分相比，差异无统计学意义（P ＞0.05）。治疗后，两组患儿的VAS 评分、PSQI 评分均低于治疗前，差异有统计学意义（P ＜0.05）。治疗后，观察组患儿的VAS 评分、PSQI 评分均低于对照组患儿，差异有统计学意义（P ＜0.05）。详见表5。

表5 治疗前后两组患儿VAS 评分、PSQI 评分的比较（分，±s）

表5 治疗前后两组患儿VAS 评分、PSQI 评分的比较（分，±s）

组别 时间 VAS 评分 PSQI 评分观察组（n=30） 治疗前 6.88±1.57 11.47±1.75治疗后 2.02±0.43 5.36±1.05对照组（n=30） 治疗前 6.74±1.39 11.41±1.28治疗后 3.05±1.04 8.98±1.23观察组治疗前后对比（t’值/P 值） t’=22.073，P ＜0.001 t’=16.398，P ＜0.001对照组治疗前后对比（t’值/P 值） t’=11.642，P ＜0.001 t’=7.498，P ＜0.001组间治疗前对比（t 值/P 值） t=0.366，P=0.716 t=0.152，P=0.880组间治疗后对比（t 值/P 值） t=13.287，P ＜0.001 t=12.260，P ＜0.001

3 讨论

采用开放性手术治疗小儿鞘膜积液时，手术切口一般在1.5cm 左右，手术时间通常为20 ～30min，这与小儿腹股沟疝的手术情况类似[2]。有学者认为，采用开放性手术治疗小儿鞘膜积液的创伤并不大，因而是否需要将腹腔镜技术应用到本病的治疗中存在一定的争议[3]。对鞘膜积液患儿进行开放性手术时，需要将腹股沟管结构逐层切开，同时在精索、输精管表面进行游离，这一操作造成精索、输精管损伤的可能性较大。开放性手术剥离的范围较大，术后患儿易出现阴囊血肿等并发症，需要引起临床重视[4-5]。另外，进行开放性手术时需寻找较为细小的鞘状突管，易对精索血管、提睾肌等组织造成损伤，患儿术后可能会出现血肿、局部肿胀甚至医源性隐睾等问题。在腹腔镜的辅助下进行鞘膜积液手术能全面观察患儿腹腔内的状况，明确其对侧有无开放性鞘状突及积液回流的情况，可在一定程度上降低因对侧鞘膜积液而造成的二次手术率[6]。绝大部分鞘膜积液患儿合并有开放性鞘状突，进行腹腔镜手术可显著提高其术中开放性鞘状突的发现率，而开放性鞘状突在开放性手术中往往会被忽略[7-8]。与传统的开放性手术相比，经脐单部位腹腔镜鞘状突环扎术的优势较为明显，可使临床医师在手术的过程中直视患儿的病灶处，有效避开内环口周边的器官和组织，且可在腹膜下直接实施潜行荷包缝合操作，将内环口闭合，属于真正含义上的高位结扎[9]。另外，术中还使用了自制的带线针与钩线针，其中带线针是从患儿内环口体表投影的戳孔处进行穿刺，对内环口实施缝合。需要注意的是，若患儿的内环口较大或周边组织较为松弛，需在内环口实施荷包缝合联合8 字缝合。腹腔镜具有局部放大的功能，可为手术医生提供清晰的术野，提高手术操作的精准度，减轻手术创伤。而传统的开放性术式易造成腹膜及腹壁神经损伤，有时甚至会对患儿肠道黏膜的屏障功能造成间接性影响。患儿在接受经脐单部位腹腔镜鞘状突环扎术后，其手术切口愈合后遗留的瘢痕较小，不会对其局部的美观度造成大的影响。

本研究的结果显示，两组患儿治疗的总有效率相比，差异无统计学意义（P ＞0.05）。观察组患儿术后排气的时间、下床活动的时间和住院的时间均短于对照组患儿，差异有统计学意义（P ＜0.05）。术后，观察组患儿的FSV、DSV、MTV 均高于对照组患儿，其直肠最大耐受量和ARP 均低于对照组患儿，差异有统计学意义（P ＜0.05）。治疗后，观察组患儿血清IL-6、TNF-α 的水平、VAS 评分和PSQI 评分均低于对照组患儿，差异有统计学意义（P ＜0.05）。可见，对鞘膜积液患儿进行经脐单部位腹腔镜鞘状突环扎术的效果显著，能有效缓解其病情，改善其血清炎性因子的水平，促进其肠道功能的恢复，且具有术后患儿疼痛轻及恢复快等优点。但本研究也存在一定的不足，如本研究属于单中心研究，且样本量较小，因此后期应开展多中心、大样本的研究，以进一步证实本研究结论。