临床护理路径在食管癌患者围手术期护理中的应用效果探讨

张 蕾，陈志梅，曹晓东

（南京医科大学附属无锡市人民医院胸外科，江苏 无锡 214000）

食管癌是一种发病率和致死率均较高的消化系统恶性肿瘤。我国是食管癌的高发国家。据统计，在我国所有恶性肿瘤中，食管癌的发病率居第六位，致死率居第四位。进行性咽下困难是食管癌患者的典型症状。此病患者先是难以咽下干的食物，继而是难以咽下半流质食物，最后甚至连水和唾液也难以咽下。食管癌的确切病因目前尚不清楚，一般认为此病的发生与饮食习惯、遗传因素及慢性食管病变等有关。及早对食管癌患者进行手术治疗是控制其病情发展的关键。进行外科手术对食管癌患者造成的创伤较大，其术后恢复较慢，稍有不慎就会影响其整体疗效，因此在围手术期为其提供一种优质、科学、全面的护理干预措施十分必要。但选择哪种护理方式对食管癌患者来说效果最佳尚未达成共识。临床护理路径是一种以治疗时间为横轴、以各项护理措施为纵轴的跨学科、综合性的护理模式，具有效率高、针对性和计划性强等特点，可避免医疗资源的浪费，提高患者的康复水平[1-2]。本文主要是探讨临床护理路径在食管癌患者围手术期护理中的应用效果。

1 资料和方法

1.1 一般资料

选取在南京医科大学附属无锡市人民医院进行手术治疗的50 例食管癌患者作为试验对象。其纳入标准是：病情符合食管癌的诊断标准，且经术后病理学检查得到确诊；具有进行手术治疗的指征；一般状况良好，对手术和麻醉可耐受；预计的生存期超过6 个月；认知功能正常且对治护的依从性较好；病历资料完整且自愿参与本研究；入院时间为2019 年1 月至2021 年3 月。其排除标准是：存在沟通障碍或认知功能障碍，不能配合开展本研究；食管病变广泛累及肺、气管、主动脉、纵隔等邻近器官；存在恶病质；手术失败或术后不久死亡；有食管癌手术史；对本研究不认同或存在其他可能影响本研究结果的因素。按照随机数表法将其分为常模组和路径组，每组各有患者25 例。在路径组患者中，有男性14 例，女性11 例；其年龄为46 ～75 岁，平均年龄为（61.56±2.34）岁；其中，食管鳞状细胞癌患者有20 例，食管腺癌患者有5 例。在常模组患者中，有男性14 例，女性11 例；其年龄为44 ～74岁，平均年龄为（61.12±2.03）岁；其中，食管鳞状细胞癌患者有21 例，食管腺癌患者有4 例。两组患者的一般资料相比，差异无统计学意义（P ＞0.05），可进行对照研究。

1.2 方法

对两组患者均进行根治性手术。在围手术期，采用常规护理模式对常模组患者进行护理，包括术前的整体评估和健康宣教，术后的切口护理、饮食指导、体位护理等。在围手术期，采用临床护理路径模式对路径组患者进行护理，方法是：1）建立临床路径小组。由临床护理经验丰富的护士长、责任护士和1 名主治医师组成临床路径小组，护士长任组长，分配工作任务。对小组成员进行培训，使其全面掌握临床路径护理及食管癌围手术期护理的相关知识，并经考核合格后方可正式上岗。2）制定临床护理路径表。小组成员查阅相关文献，并根据患者的实际情况讨论护理方案，编制以时间为横轴、以各项护理措施为纵轴的临床护理路径表。3）落实护理措施。（1）严格按照临床护理路径表对患者进行护理。在患者入院的当天，协助患者家属办理入院手续，向患者及其家属介绍病区的环境、规章制度等，并教会其使用呼叫器。告知患者食管癌的相关知识，并安抚其情绪。（2）在患者入院的第2 天，协助其进行术前的各项常规检查，并向其说明手术的价值、术前需要做的准备工作、手术过程及相关的注意事项。遵医嘱对患者进行营养支持，以增强其对手术的耐受性。若患者能正常进食，则指导其食用富含蛋白质、热量、维生素且易消化的食物。若患者吞咽障碍严重，不能正常进食，需遵医嘱对其进行肠外营养支持，或为其留置鼻饲管，对其实施肠内营养支持。（3）在手术的前1 天，为确保手术的顺利实施，需协助患者做好术前的各项准备工作。指导患者进行深呼吸训练、咳嗽训练及咳痰训练，并注意保持其口腔清洁。做好患者的肠道准备工作，在手术前1 天14:00 时让其口服硫酸镁，以清洁肠道，并嘱其在22:00 后禁食、禁饮。（4）在手术当天的清晨，常规为患者留置胃管和十二指肠营养管，取下其随身携带的物品和假牙，交给其家属。与手术室护士交接患者的情况。术毕患者转回病房后，协助其吸氧，对其实施心电监护。待患者意识清醒后，协助其取半卧位，观察其伤口引流的情况，并加强进行导管护理。遵医嘱对患者进行预防性抗感染治疗，注意观察其有无输液反应。评估患者疼痛的程度，遵医嘱对其进行镇痛治疗。（5）术后第1 天至第6 天，严密监测患者的生命体征，加强对其进行呼吸道护理。指导患者进行深呼吸训练、咳嗽训练及咳痰训练。对于痰液黏稠、难以咳出的患者，遵医嘱对其进行雾化吸入治疗，以稀释痰液，提高其咳痰的成功率。保持患者病房环境的安静、整洁，定期开窗通风，确保病房内的空气新鲜。限制探访的人数和时间，确保患者能够得到充分休息。告知患者注意保持口腔卫生，每天清洁口腔2 ～4 次。遵医嘱对患者进行肠外营养支持。对于留置十二指肠营养管或空肠造瘘管的患者，可在术后早期对其实施肠内营养支持。从术后第5 天开始，指导患者进行功能锻炼（包括扩胸运动、上肢抬高运动、直腿抬高训练、关节屈曲训练等），以防其出现肌肉粘连、关节僵硬、肌力下降等并发症。进行功能锻炼前，护理人员应观察、评估患者手术切口的情况，确保功能锻炼不影响其切口愈合。（6）术后第7 天，若患者无异常情况，可指导其开始经口饮水并进食流质食物。术后第10 天至第12 天，鼓励患者经口进食富含蛋白质、维生素的半流质食物。食物应保持适当的温度，避免因进食过热的食物而烫伤食管黏膜或加重切口疼痛。（7）在患者出院前1 天，对其进行健康宣教，告知其出院后需要注意的事项及定期进行复查的重要性，嘱其戒烟戒酒，保持良好的饮食习惯和作息习惯。术后定期对患者进行随访，了解其恢复情况，并及时将得到的信息汇报给医生。（8）从患者入院第1 天开始一直到其出院，全程对其实施心理护理。这主要是因为食管癌患者的病情严重，且手术创伤较大，易出现焦虑、悲观、恐惧等情绪，影响其治疗及康复。术前，护理人员采用鼓励、安抚等手段对患者进行心理疏导，帮助其减轻术前的心理压力，使其以积极的心态接受手术。术后，护理人员及时告知患者手术成功的消息，并定期与其进行沟通，了解其内心的想法和感受，给予其有针对性的心理疏导，使其保持良好的心态，促进其早日康复。

1.3 观察指标

比较两组患者入院当天及出院前1 天的36项健康状况调查问卷（SF-36）评分、视觉模拟评分法（VAS）评分及焦虑自评量表（SAS）评分。SF-36 的总分为100 分，患者的评分越高表示其生活质量越好。VAS 的分值为0 ～10 分，患者的评分越高表示其疼痛越强烈。SAS 的分值为20 ～80 分，患者的SAS 评分＜53 分表示其无焦虑情绪，其SAS 评分超过53 分后评分越高表示其焦虑情绪越严重。比较两组患者术后并发症（如出血、肺部感染、肺不张、乳糜胸、吻合口瘘等）的发生率。

1.4 统计学方法

用SPSS 24.0 软件处理本研究中的数据，计数资料用% 表示，用χ² 检验，计量资料用均数±标准差（±s）表示，用t 检验，P ＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 入院当天及出院前1 天两组患者SF-36 评分、VAS 评分、SAS 评分的比较

入院当天，两组患者的SF-36 评分、VAS 评分、SAS 评分相比，差异无统计学意义（P ＞0.05）。出院前1 天，两组患者的SF-36 评分均高于入院当天，其VAS 评分、SAS 评分均低于入院当天，差异有统计学意义（P ＜0.05）。出院前1 天，路径组患者的SF-36 评分高于常模组患者，其VAS评分、SAS 评分均低于常模组患者，差异有统计学意义（P ＜0.05）。详见表1。

表1 入院当天及出院前1 天两组患者SF-36 评分、VAS 评分、SAS 评分的比较（分，±s）

表1 入院当天及出院前1 天两组患者SF-36 评分、VAS 评分、SAS 评分的比较（分，±s）

注：a 与本组入院当天比较，P ＜0.05 ；b 与常模组出院前1 天比较，P ＜0.05。

组别 时间 SF-36 评分 VAS 评分 SAS 评分路径组（n=25） 入院当天 65.25±3.26 5.12±1.21 66.24±3.21出院前1 天 91.21±4.21ab 1.24±0.21ab 34.13±1.21ab常模组（n=25） 入院当天 65.13±3.22 5.13±1.24 66.45±3.01出院前1 天 82.24±4.01a 2.58±0.51a 42.45±2.25a

2.2 两组患者术后并发症发生率的比较

术后，路径组患者中有1 例患者发生肺部感染，其术后并发症的发生率为4.00%（1/25）；常模组患者中有3 例患者发生肺部感染，有1 例患者发生吻合口瘘，其术后并发症的发生率为16.00%（4/25）。路径组患者术后并发症的发生率低于常模组患者，但组间相比差异无统计学意义（P ＞0.05）。

3 讨论

食管癌是临床上常见的一种消化系统恶性肿瘤。手术是临床上治疗食管癌的主要手段。不过，部分患者及其家属对食管癌及手术了解不多，担心手术风险或治疗费用过高，从而易出现焦虑、恐惧、抑郁等不良心理，影响手术的顺利实施及术后康复，严重时甚至可引发医疗纠纷。故在围手术期对食管癌患者进行有效的护理干预十分必要。目前的临床护理工作中，常规护理已不能满足病人术后治疗及康复的需要。在护理工作中如何提高患者的康复质量，是当前护士面临的一个重要问题。优质的临床护理应做到坚持以患者为中心、以人为本，根据患者的个体需求制定个体化的护理措施，从而最大限度地提升护理服务的质量，促进患者的康复。研究指出，以治疗时间为横轴、以各项护理措施为纵轴的临床护理路径能满足不同病人不同时期的不同护理需要，能最大限度地减少医疗资源的浪费，达到促进病人康复的目的[3]。报道称，将临床护理路径应用于食管癌患者围手术期的护理工作中，可明确护理计划及护理顺序，建立良好的护患关系，提高护理质量，减少医护纠纷[4-5]。临床护理路径具有可预测性及计划性强等优势，通过制定每日的护理计划，可全面优化护理操作，确保护理工作的有效衔接及规范性，确保各项护理措施均能有条不紊地进行，克服传统护理的盲目性，避免失误的发生。该护理模式以表格的形式实现了护理操作的透明化，确保每一项护理操作都在病人及其家属的监督下进行，从而增强了病人的安全感，对促进护患关系的和谐具有积极意义[6-7]。笔者认为，临床路径护理的优点体现在以下几个方面：1）以患者为本，指导护理工作。临床护理路径理念是一种以人为中心的服务思想，患者在入院后，由值班护士向其提交《特殊临床路径表》，并按照表上的内容，向其进行详细的讲解，并解释可能出现的问题，以获得其谅解与合作。每一位值班护士都要对当天的路径表进行检查，以确保各项护理措施落到实处。临床护理路径表是一个严格的时间表，可使护士在工作中更有预见性和计划性，并能帮助患者更好地理解和主动地参与到护理工作中来，从而可显著提高护理工作的效率。2）以患者为本，协调护理工作。护理路径是一种有效的沟通途径，可确保健康教育的成果，减少中间环节，协调护患关系，增进护患交流，确保护理工作的持续。护士长是管理者，其职责是管理临床路径的有效性，参与差异分析和评价。护士长负责对护士进行指导，监督临床路径的完成情况，检查每日的进度和成果。护理人员需每日按照路径表的指引对患者进行护理及评估，并及时上报评估结果，以便能在最短的时间内为其提供有效的护理措施。3）科学记录病情，降低护理错误。在临床护理工作中，路径表的设计是非常关键的。在路径表中，若条件发生了特别的改变，可用“×”对未能落实的护理工作进行标记，及时发现问题，并将有关问题记录在护理记录板上，通过分析将其解决。若条件没有发生特别的改变，需用“√”对已完成的护理工作进行标记。该表格能提醒护士全面、准确、及时地观察患者的情况，从而可提高护理工作的效率，降低护理错误。4）增加患者的知情度。临床路径的推行，可使护理工作更加透明化、流程化、具体化，不仅能缩短患者住院的时间，还可充分尊重其知情权，提高其安全感和对护理人员的信任度，进而可使其更好地配合治疗和护理。

综上所述，采用临床护理路径模式对接受手术治疗的食管癌患者进行围手术期护理的效果显著，能有效减轻其术后的疼痛感，缓解其焦虑情绪，提高其生活质量，且能在一定程度上减少其术后的并发症。