长段输尿管损伤该选何种修复方式

黄晓芬

如今，生活环境越来越复杂，生活方式越来越丰富，再加上人们普遍存在的不良生活习惯，导致现代人所患的疾病也呈现出多样性、复杂性等特征。为了解决各类医学问题，科学家不断探究并取得了极大的成效，特别是腹腔镜、输尿管镜等各类新型技术的广泛运用，给临床治疗带来了极大的帮助。但也因为这些技术的广泛使用，长段输尿管损伤事件也时有发生。

临床上所见的医源性输尿管损伤约占所有输尿管损伤的75%，其中又以妇产科手术引起者最常见，其次为腹部外科手术如结直肠低位切除术等；此外，泌尿外科手术、体外冲击波碎石术也可造成输尿管损伤。医源性长段输尿管损伤主要是医生在实施手术治疗期间，由于缺乏经验，对解剖结构了解不透彻，意外将输尿管切断或扯破；也可为实施输尿管镜手术时，因操作空间受限强行进退镜而使输尿管发生离断。此外，炎症、肿瘤、创伤、先天畸形和腹膜后纤维化等也可造成长段输尿管狭窄或缺损。

输尿管损伤的治疗原则是重建输尿管，恢复尿路的连续性和完整性，减少并发症发生， 保护肾功能。目前，长段输尿管损伤的主要治疗手段是外科手术修复重建，按修复材料分为自体泌尿组织修复和非自体泌尿组织完成修复两种，这两种方式又各自包含多种术式，每种术式又各自有适应证，需结合病情、患者情况等综合选择。

目前，应用最广泛的自体组织主要有回肠、阑尾、结肠、颊黏膜、舌黏膜以及腹膜等。在应用自体组织修复输尿管时，应评估病变的原因、位置、长度以及自体组织移植物的条件，并结合术者经验，最终制定个体化的手术方案。目前临床应该较多的有以下几种：

腰大肌悬吊术 该术式是在游离膀胱两侧壁后将膀胱顶壁肌层缝合固定于腰大肌肌腹处，以弥补膀胱和输尿管残端之间的长度不足。适用于输尿管缺损长度为10厘米的患者。

膀胱瓣成形术 当下段输尿管缺损过长，即使运用腰大肌悬吊法也不能很好地實现修复输尿管的目的时，可同时加做膀胱瓣成形术。该术式首先是从膀胱前壁和顶部切取一个梯形的膀胱肌瓣，然后将膀胱肌瓣绕支架卷成管状与输尿管端进行吻合。

自体肾移植术 即将患者的肾脏移植至其髂窝位置，将残留的输尿管和膀胱实施抗反流吻合，并留置输尿管支架。

当输尿管损伤过长或因其他原因而不能采用自身尿路组织进行修复时，临床会考虑应用其他自体器官组织如阑尾、结肠、口腔黏膜、输卵管、静脉等来修复输尿管。比如以下几种方式：

回肠代输尿管成形术 是取一段带系膜的游离回肠袢替代输尿管。本手术的最大优点是不受输尿管损伤长度的限制，避免了尿流改道；其次是回肠黏膜对电解质的吸收能力并不明显，故不必对该段回肠进行裁剪、黏膜剥脱或浆肌层翻转等处理。

阑尾代输尿管成形术 阑尾位于人体腹部右下方部位，所以临床主要将其用于代替右侧输尿管。阑尾本身不具有吸收作用，不会让患者出现水电解失衡现象。阑尾管径和输尿管非常相似，吻合过程中不用修剪处理。但阑尾会产生黏液，极易诱发感染，而且术前不能确定阑尾是否具备条件，如果术中发现阑尾有病变或长度不够，不能继续手术。

此外，近些年随着科技的发展，临床开始出现采用患者自体细胞组织工程技术，或结合3D打印技术等在体外构建人工输尿管来修复长段输尿管缺损的报告，这些方法的适用范围更广，对患者的创伤更小，或将是未来的主要发展方向。