应用Mersilene带及10号丝线行紧急宫颈环扎疗效分析

吕 欣 孙宗欣 冯 浩

1.山东第一医科大学（山东省医学科学院）研究生部，山东 济南 250017；2.山东第一医科大学第一附属医院（山东省千佛山医院）妇产科，山东第一医科大学第一附属医院腹腔镜技术实验室，山东 济南 250013

宫颈机能不全（cervical incompetence，CIC）是妊娠中期习惯性流产和早产的原因之一［1］。2014 年美国妇产科学会（American College of Obstetricians and Gynecologists，ACOG）指南（No.142）指出，宫颈环扎术是治疗CIC的唯一术式和有效方法。宫颈机能不全患者在中孕期发生宫颈管缩短、宫颈口扩张甚至伴有羊膜囊膨出时，行宫颈环扎术称为紧急宫颈环扎术或救援宫颈环扎术［2］。既往宫颈环扎术常采用 10 号丝线或双 7 号丝线［3］。近年来，Mersilene带因其强度大、宫颈撕裂可能性小、易于去除等优点，越来越广泛应用为宫颈环扎材料。本研究通过回顾分析2018年1月至2021年12月于山东第一医科大学第一附属医院行紧急宫颈环扎术患者的病例资料，比较Mersilene 带及10 号丝线两组不同材料采取McDonald 法行紧急宫颈环扎术时的临床疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析 2018 年 1 月至 2021 年 12 月就诊于山东第一医科大学第一附属医院产科并确诊为CIC 行紧急宫颈环扎术患者86 例，根据患者使用的环扎材料不同分为两组：Meresilene 带（美国强生公司，不可吸收聚酯材料）组27 例，10 号丝线（杭州华威医疗用品有限公司，编织型蚕丝线）组59 例。

1.2 纳入标准与排除标准

纳入标准：（1）单胎妊娠；（2）13 周≤ 孕周≤28周；（3）患者孕中期阴道超声提示，宫颈管缩短或展平或阴道检查发现有不同程度的宫口扩张；（4）胎膜未破；（5）无腹痛及阴道流血；（6）患者既往有CIC史。排除标准：（1）合并有严重的心肝肾功能不全且无法耐受手术者；（2）伴有严重生殖道炎症者；（3）胎儿发育异常或胎死宫内者；（4）胎膜早破；（5）患有严重精神疾病或智力障碍无法配合治疗者；（6）双胎妊娠。所有患者均签署知情同意书，本研究经院伦理委员会批准。

1.3 手术治疗

1.3.1 术前准备 积极与患者及家属沟通，告知其术中风险及术后可能出现的远期并发症，并签署知情同意书。完善术前检查，行血常规、尿常规、肝肾功、阴道分泌物、心电图等检查，排除手术禁忌证，行超声检查测量宫颈管长度及宫口扩张情况，并监测胎儿生长发育情况。患者采取臀高头低位卧床休息，可给予硫酸镁或盐酸利托君抑制宫缩，必要时可使用阿托西班。

1.3.2 手术方法 手术均采用经阴道McDonald法，患者采取硬膜外麻醉，麻醉成功后取膀胱截石位于手术台上，常规消毒外阴、阴道，铺无菌巾单。窥器窥开阴道，充分暴露宫颈，卵圆钳夹提宫颈前后唇，以双股10号丝线（丝线外套橡胶管）编织成一股麻绳状或Meresilene带在靠近阴道穹窿部宫颈内口水平自宫颈11 点处进针，在9～10 点处出针，环宫颈缝绕3～4 针，在1点处出最后1 针，将环绕宫颈的缝线拉紧，将宫颈管缩小到5～10 mm，在阴道前穹窿处打结，扎紧宫颈，使宫颈内扣完全闭合，并给予阴道内碘伏纱布止血，吲哚美辛栓塞肛。若术中探查见羊膜囊突出宫颈外口至阴道内，根据探查情况可采取头低脚高位，在宫口处放置球囊，边放置边推注生理盐水，以便推挤突出的羊膜囊进入宫腔，后行上述手术操作。

1.3.3 术后治疗 术后常规预防感染治疗，可适当给予阴道冲洗，根据患者宫缩情况给予保胎治疗。无宫内感染及宫缩者，可出院观察，定期产检行产科超声监测宫颈管长度及环扎线在位情况，若无宫颈撕裂、宫缩频繁加重或胎膜早破等异常情况，可期待治疗至37周拆除环扎线。

1.4 观察指标

比较两组患者的一般情况［年龄、体质量指数（body mass index，BMI）、环扎孕周、不良孕产史］、手术孕周、延长妊娠天数、新生儿存活率、绒毛膜羊膜炎发生率及胎膜早破发生率等。

1.5 统计学处理

采用SPSS 23.0软件对数据进行处理，计数资料用频数及相对数［n（%）］表示，组间比较采用χ2检验或Fisher确切概率法；计量资料用均数±标准差（）表示，组间比较采用独立样本t检验。检验水准α=0.05。

2 结 果

2.1 患者的一般资料

纳入的86例患者中，年龄为20～45岁，宫口扩张大小为0～10 cm，环扎孕周为13～28 周，均为单胎妊娠，其中既往有多囊卵巢病史的患者10 例，既往有不良孕产史的患者28例，此次妊娠为胚胎移植的患者12例。比较Mersilene带组及10号丝线组患者的年龄、BMI、宫口扩张程度、环扎孕周、既往多囊卵巢病史、不良孕产史、受孕方式是否为胚胎移植，差异无统计学意义（P>0.05）。见表1。

表1 两组宫颈机能不全患者一般资料比较［，n（%）］

表1 两组宫颈机能不全患者一般资料比较［，n（%）］

临床资料年龄（岁）BMI（kg/m2）宫口扩张（cm）环扎孕周（w）多囊卵巢病史胚胎移植不良孕产史环扎线拆除孕周（w）宫颈长度（cm）10号丝线组（n=59）30.6±4.8 27.0±3.2 2.3±2.3 21.2±4.8 6（10.2）9（15.3）19（32.2）31.3±5.7 1.0±0.5 Meresilne带组（n=27）32.5±4.9 25.7±1.9 1.7±1.2 19.9±4.3 4（14.8）3（11.1）9（33.3）33.1±6.3 1.0±0.6 t/χ2−1.696 1.886 1.294 1.232 0.068 0.032 0.011−1.313−0.480 P 0.094 0.063 0.199 0.221 0.794 0.858 0.917 0.193 0.962

2.2 比较两种不同环扎材料行紧急宫颈环扎术后的相关妊娠结局

比较两组患者的绒毛膜羊膜炎发生率、宫内感染发生率、胎膜早破发生率、新生儿存活率延长妊娠的天数及分娩孕周，差异均无统计学意义（P>0.05）。详见表2。

表2 Mersilene带组与10号丝线组妊娠结局比较［，n（%）］

表2 Mersilene带组与10号丝线组妊娠结局比较［，n（%）］

妊娠结局绒毛膜羊膜炎宫内感染胎膜早破延长妊娠天数（d）新生儿存活分娩孕周（w）宫颈裂伤10号丝线组10（16.9）11（18.6）16（27.1）76.4±49.4 44（74.6）32.2±6.0 4（6.8）Meresilne带组5（18.5）6（22.2）6（22.2）95.0±43.0 21（77.8）33.5±6.4 1（1.7）t/χ2 0.032 0.150 0.233−1.676 0.103−0.929 P 0.859 0.699 0.629 0.098 0.748 0.355>0.999

3 讨 论

3.1 紧急宫颈环扎术

CIC 是宫颈解剖结构或机能异常，在足月妊娠前出现进行性、无痛性宫颈缩短、扩张、展平或漏斗状宫颈，妊娠中晚期无法维持妊娠，是复发性中晚期妊娠流产及早产的重要原因［4］。当宫颈扩张>1 cm 时，无论多胎还是单胎妊娠，行紧急宫颈环扎术对患者均有潜在获益价值［5］。

3.2 宫口扩张程度及宫颈长度与妊娠结局的关系

紧急宫颈环扎能有效改善妊娠结局，其手术效果与宫口扩张程度相关［6］。Hassan等［7］研究表明，行紧急宫颈环扎术前孕妇宫口开大<4 cm者其延长孕周时间明显长于术前宫口开大≥4 cm者。Fortner等［8］研究发现，宫颈口扩张程度≥2 cm的孕妇其术后延长孕周时间、分娩孕周及新生儿体质量均小于宫颈口扩张程度≤2 cm的孕妇。原因是当宫口明显扩张时，接触阴道细菌的胎膜面积增大，引发早产的风险越高；且手术时宫口扩张程度越大，剩余宫颈越短，组织越薄，支撑力越差，宫颈裂伤等术后相关并发症的发生风险也越高［9-10］，从而导致不良妊娠结局。除此之外，宫颈长度也是紧急宫颈环扎术后妊娠结局的重要影响因素。目前大多数研究将宫颈长度2.5 cm作为宫颈环扎术的指征，刘春华等［11］研究表明，宫颈长度>2.0 cm患者行紧急宫颈环扎术后的流产率、早产率及胎膜早破发生率均低于宫颈长度≤2.0 cm组，因此宫颈环扎术前宫颈管长度越长可在一定程度上改善宫颈机能不全患者的妊娠结局。本研究未讨论宫口扩张程度及宫颈长度与患者妊娠结局的关系，但两者对妊娠结局的影响不容忽视。

3.3 不同类型环扎线的疗效分析

本研究结果显示，Mersilene带组及10号丝线组患者的绒毛膜羊膜炎发生率、宫内感染率、胎膜早破发生率、延长妊娠天数、分娩孕周、新生儿存活率以及宫颈裂伤发生率，差异均无统计学意义（P>0.05）。由此可见，Mersilene 带与 10 号丝线两种环扎材料用于紧急宫颈环扎术后的疗效及妊娠结局并无明显差异，两者各有优势。

一些国外学者也曾对不同类型的环扎缝合线进行过相关的疗效分析，其结果不尽相同。Bernard等［12］评估不同材料对紧急宫颈环扎疗效的回顾性研究发现，Mersilene 缝合线在延长妊娠时间方面优于其他缝合线类型。然而，Stafford 等［13］发现，不同环扎缝合材料在延长妊娠时间方面没有差异，并且各组环扎孕产妇在感染率或新生儿不良结局方面同样没有差异。Berghella 等［14］对具有早产史且宫颈机能不全的孕妇行紧急宫颈环扎术后的妊娠结局进行分析发现，不同类型环扎线材料在延长妊娠时间方面没有差异。

目前，不可吸收缝合线已在世界范围内广泛用于宫颈环扎术，然而由于缝合线的厚度，导致手术操作技术缺陷和局部感染风险是其主要缺点。Abdelhak［15］等将宫颈环扎术中延迟可吸收缝合线与不可吸收缝合线进行比较，认为可吸收缝合线可能是环扎材料中的一种合理的选择，因为其可自行吸收而无需手术拆除。一项调查围手术期管理方法的研究也推荐使用可吸收环扎缝合线［16］。Yorifuji 等［17］、Sato 等［18］也相继报道了对可吸收缝合线的研究，虽然结果均支持可吸收缝合线对宫颈环扎的有效性，但研究均存在一定的局限性。目前评估可吸收宫颈环扎材料环扎效果的报道较少，也无确切的证据表明可吸收缝合线在环扎效果方面优于不可吸收环扎线。

尽管已有大量文献研究讨论了CIC孕妇行紧急宫颈环扎的安全性及有效性，但对其所使用的环扎线材料的优点并未有明确定论［18］。Kindinger等［19］回顾性比较了宫颈缩短（<2.5 cm）的孕妇使用单丝缝合线和多丝编织缝合线的妊娠结局发现，使用多丝编织缝合线的孕妇早产率更高，且与接受单丝缝合线环扎术的孕妇相比，接受多丝编织缝合线环扎术孕妇的阴道分泌物中炎症标志物浓度增加，致病性和非致病性细菌定植率增加。Blomstedt 等［20］发现，编织缝合线之间的间隙会产生某种效应，同样增加了环扎孕妇生殖道感染、慢性宫颈炎症和绒毛膜羊膜炎的风险，因此，一些国外临床医生更倾向于使用非编织缝合材料行宫颈环扎术。但部分学者认为，更厚的非编织缝合材料如Mersilene 带也可能会增加感染的风险，并导致阴道微生物群的转移，增加孕妇早产率及新生儿不良结局［14，21］。虽然较粗的多丝编织缝合线与较厚的非编织缝合线会对妊娠结局产生不良影响，但是较厚的缝合线可以提供更大的强度，并能够将张力扩散到更大的直径，可在一定程度上降低宫颈裂伤的风险，该优势不可忽略［22］。

Mersilene 带属于非编织环扎材料，且其具有一定的厚度及宽度，在环扎强度及张力方面存在一定优势，然而在对孕产妇及新生儿感染方面的影响仍需进一步研究。丝线易于技术操作，但存在缝线细、强度差等弱点，术后宫颈切割、缝线断裂等并发症发生率较高，无法提供为妊娠期足够的张力，因此容易导致早产等不良妊娠结局［3］。

综上所述，Mersilene带及10号丝线均可用做紧急宫颈环扎术的环扎材料。两者在妊娠结局及新生儿存活率等方面无明显差异，两者各有优缺点。由于研究数据样本量相对较少，仍需进行多中心、大样本的数据验证结论。

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突