基于差别指数和集聚度的安徽省卫生资源公平性分析

路 华 李德勋

安徽中医药大学医药经济管理学院，安徽 合肥 230000

我国当前“人人享有初级卫生保健”的目标决定了“公平优先，兼顾效率”的卫生资源配置原则［1］。《“十四五”优质高效医疗卫生服务体系建设实施方案》［2］中指出，虽然“十三五”以来基本医疗卫生服务公平可及性不断提升，但医疗资源总量不足、区域配置不均衡问题仍然突出。近年来许多学者利用差别指数和集聚度对卫生资源配置的公平性进行评价［3-5］，目前关于安徽省卫生资源配置公平性的研究较少，缺乏各市和地区之间各项卫生资源的具体研究。本研究拟采用差别指数和集聚度对安徽省近6 年卫生资源公平性进行纵向和横向比较，为推动安徽省卫生事业发展提供科学参考。

1 资料与方法

1.1 资料来源

本研究参考相关学者关于卫生配置公平性的指标选取情况［3-5］，在充分考虑指标的解释性、代表性以及可获得性的基础上，将评价指标定为各市卫生机构数、床位数、卫生技术人员数、执业（助理）医师和注册护士数，以此对2015—2020年安徽省卫生资源配置公平性进行测算。其中安徽省各市的行政区划面积、常住人口数来源于《中国城市统计年鉴》［6］，安徽省各市卫生资源数据来源于《安徽统计年鉴》［7］。

1.2 研究方法

1.2.1 差别指数（index of dissimilarity，ID） ID 是指测量卫生资源的分布和各个地区的差异程度的指标，计算公式［3］为：

式中：A表示各市的分组；RAn和RAp分别表示第A组卫生资源量占比和第A 组人口或地理面积分别在总省的情况占比；ID 取值区间为0～1，卫生资源公平性越高，其结果越接近0［4］。

1.2.2 卫生资源集聚度（health resource agglomeration degree，HRAD） HRAD是在集聚度的基础上提出的新方法［8-9］，主要用于评价卫生资源配置的公平性。它与传统的Lorenz曲线、Gini系数和Theil指数等方法相比较，优势在于结合了人口因素和地理面积对卫生资源的影响而对其进行综合性的评价［10］。HRAD是指某市占全省1%土地面积上卫生资源数量的比例（%），计算公式［5］如下：

式中：HARDi是地区的卫生资源集聚度；Ai和An分别表示某地的土地面积和地区的土地总面积；HRi和HRn分别表示i 地的卫生资源数量和区域的卫生资源总量。在进行卫生资源公平性测算时，还需要与人口集聚度（population agglomeration degree，PAD）进行比较，它是指某市人口占全省总面积的人口比重（%），具体计算公式［4］为：

式中PADi是指i 地区的人口集聚度；Pi和Pn分别表示i地区的人口数量和区域的人口总数。当某市的卫生资源公平性按照地理面积配置最优时，HARDi=1，公平性较好时，HARDi>1；当某市的卫生资源量按照人口配置处于绝对公平时，HARDi/PADi=1，而卫生资源量能够较好满足人们的卫生需求时，HARDi/PADi 趋近于 1［5］。安徽省根据区域地理位置和经济发展现状，将全省划为3 个区域医疗中心：合肥、六安和滁州为皖中的医疗服务区；芜湖、安庆、黄山、马鞍山、宣城、铜陵、池州为皖南医疗服务区；蚌埠、阜阳、淮北、亳州、苏州、淮南为皖北的医疗服务区［11］。

2 结 果

2.1 安徽省卫生资源变化情况

截至2020年末，安徽省的医疗卫生机构增长至29 391个，5年平均增长率为3.51%；卫生床位数增长至407 679 张，5 年平均增长率为8.88%；卫生技术人员为412 247 人，5 年平均增长率为8.03%；执业（助理）医师为164 325 人，5 年平均增长率为8.92%；注册护士为188 253 人，5 年平均增长率为9.59%［12-13］。增长率总体较为显著。

2.2 安徽省卫生资源的ID分析

安徽省2015—2020 年卫生资源ID<0.3，按人口分布的ID<0.14，按地理分布的ID<0.3，且按人口分布的ID 整体趋势和数值较地理分布低。按人口分布时，床位数、卫生技术人员数、执业（助理）医师数和注册护士数一直处于波动态势，但在2020 年，ID 出现明显下降。按地理分布时，卫生资源ID整体处于上下波动状态（表1）。

表1 2015—2020年安徽省卫生资源差别指数评价结果

2.3 安徽省各地市HRAD分析

2020 年滁州、宣城、池州、黄山各市的HRAD < 0.7，按照地理配置的公平性不足；合肥市除医疗卫生机构外，各项卫生资源HRAD 均大于2；宿州市的各项卫生资源HRAD 值最接近于1，相对来说较为公平。根据HRAD/PAD 的情况进行分析，各市卫生资源整体情况比HRAD 值更加均衡。只有池州市和黄山市的医疗卫生机构HRAD/PAD 大于1.6，公平性程度需要调整（表2）。

表2 2020年安徽省各地市卫生资源集聚度

2.4 安徽省三大区域HRAD分析

皖南地区的卫生资源HRAD 值均低于皖北和皖中地区，处于0.66～0.85 区间；皖中地区的卫生资源较为公平，HRAD 值在0.92～1.03 之间；皖北地区的卫生资源普遍大于1.27。从HRAD/PAD 来看，整体情况与按地理配置正好相反。皖北地区的比值均小于皖南和皖中地区。皖中地区的各项卫生资源6年间处于0.96～1.13之间，皖南地区的卫生机构数大于1.19，其余卫生资源按人口配置处于1.11～1.53区间（表3和图1）。

表3 2015—2020年安徽省三大区域卫生资源集聚度

图1 2015—2020年安徽省三大区域HRAD/PAD值

3 讨 论

3.1 安徽省卫生资源配置公平性整体提高，但卫生人力资源不足

根据安徽省卫生资源增长速度来看，截至2020 年末，卫生技术人员增速为8.03%，医疗卫生机构为3.51%，床位数为8.88%，增速均高于全国平均水平，卫生资源总体发展情况较好，但从卫生人力资源角度来看，每千人口执业（助理）医师2.69 人、每千人口注册护士3.08 人，均低于全国同期水平［14］，虽然已达到《安徽省医疗卫生服务体系规划（2016—2020）》［15］中2020 年的发展目标，但与全国水平相比仍有差距。六安、宣城、池州、黄山等市的卫生人力资源均表现较差。造成此现象的原因可能是，“十三五”期间国家对基层地区的卫生事业大力支持，床位数、医疗机构等硬件设施逐步提升，但是经济水平较低的地区对卫生人才的吸引力较小，人力资源容易流失，进而造成人员缺乏现象。

3.2 安徽省卫生资源发展较慢，按人口配置的公平性优于按地理配置的公平性

2015—2020年，安徽省按人口分布与按地理分布的ID变化较慢且不明显，位于0.05～0.30区间，反映出安徽省内总体卫生资源配置良好但发展速度较慢。按人口分布的ID 在0.05 附近波动、更接近于0；按地理分布的ID 则位于0.20 附近，说明安徽省按地理配置的公平性有待提高，这与丁文雅［1］的研究结果一致。导致这一局面的原因可能是，政府在进行卫生资源规划时对地理环境因素考虑较少，但地理因素却影响着卫生资源的可及性，特别是皖南山区地势崎岖，卫生资源可及性较差。

3.3 安徽省卫生资源地区间差异明显

无论是从物力资源还是从人力资源来看，安徽省地区间的卫生资源差异都十分明显。从2020 年安徽省各市情况来看，宣城市、池州市、黄山市的卫生技术人员和床位数按地理配置和人员配置公平性相差较大，黄山市的执业（助理）医师和注册护士数按人口配置数相对过剩，HRAD/PAD 达到全省最高。造成此种现象的原因可能是，虽然黄山市常住人口较少，但是为国家著名旅游风景区，在政府资金和政策上多有倾斜［15］。从三大医疗区域集聚度结果可知，皖北地区卫生资源按地理配置的公平性高于皖中和皖南地区，但是按人口配置时，皖北地区的公平性低于皖南和皖中地区。这可能是因为皖北地区人口基数大，虽然卫生资源总量较为丰富，但是人均可及性较低。总体来看，安徽省内的卫生资源“马太效应”与“虹吸效应”明显，在之后的卫生资源规划中，应重点从区域卫生差异入手，缩小地区差异。

4 建 议

4.1 发挥政府主导地位，使财政投入更加具有倾向性

政府在当前卫生资源配置区域不均衡的情况下，应该统筹规划协调，重点倾向于资源匮乏的地区。一方面，政府要继续发挥主导作用，持续推进区域医疗卫生服务体系规划建设，引导各级各类医疗机构建立目标明确、权责明确的分工合作机制，促进医疗资源的合理配置和纵向流动，实现区域资源共享［16］。特别是山区，应结合乡村振兴策略，充分利用存量资源，进一步提升卫生服务能力。另一方面，要鼓励社会办医，增加卫生资源总量，充分发挥社会医院的床位和人力资源优势［17］。

4.2 合理规划卫生人力资源，促进医疗公平性

卫生人力资源是卫生资源中最基本、最活跃的要素，是提供基本医疗服务的核心，必须重视卫生人力的合理布局与优化［18］。第一，要加强与医学高校间的联系，在合肥、蚌埠、芜湖3 个主要区域医疗中心内重点发挥医院与高校的对接作用，将医学教育市场的高层次人才及时引入医院，为区域医疗中心的科研攻关与教学奠定良好基础。第二，据估计，安徽省基层卫生人员占比预计在2030 年降至22.42%［19］，基层人才流失严重，因此，要大力推动紧密型医联体建设，利用责任共同体的形式引导优秀人才内部柔性流动，促进区域内资源共享，也要充分提高基层人员待遇，多提供在职培训和进修学习机会，充分保证基层人员“留得住”问题。第三，重点提升基层医疗机构的人才素养和能力。特别是其对于常见多发病和慢性病的应对处理能力，对偏远地区的乡村医生给予待遇和资金补贴。统筹地区编制管理，收集闲散编制，建立“编制池”，将编制资源“盘活”处理，吸引卫生技术优质人才，提升基层卫生队伍整体素质［20］。

4.3 推进整合型医疗服务体系建设，提升医疗服务质量

医疗体系的有效协同和联动有利于提升医疗卫生服务整体水平，缩小区域差异。医疗服务体系整合主要包括两种途径，一种是通过医师多点执业、医保支付方式改革等卫生政策进行的横向整合，另一种则是通过分级诊疗、双向转诊、医联体探索等方式的横向整合［21］。卫生资源之间的区域差异可以通过纵向整合来逐步缩小，一要加强区域医疗中心建设，利用政策和资金优势优化医疗资源结构。安徽省为国家区域医疗中心建设试点，有利于缩短疑难重症患者就诊距离，应将分级诊疗、双向转诊与区域医疗中心结合，实现资源整合、联动发展，避免低效重复的扩张建设，打造优质高效的医疗服务体系［22］。二要加强纵向整合间的信息资源共享，推进远程医疗协作网建设，实现多级医疗信息之间的互联互通，医疗资源的共享共用。特别是在基层医疗机构和偏远地区的信息化平台建设上，需要融合信息发展，使基层与大医院间实现诊疗信息的对接，满足基层群众的多种就医需求［23］。

综上所述，安徽省在2015—2020年间整体卫生资源发展良好，但在人力资源、区域间发展和人口地理配置上仍然存在着不平衡问题，与相近的长三角省份相比仍有差距。安徽作为中部大省，应该利用区位优势与政策倾斜，进一步推动区域间卫生资源共享，提升医疗服务质量，促进其医疗服务的公平可及性。

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