安德森模型视角下老年人长期护理需求及其影响因素研究*

曾舒锐,郭竞成

(浙江工商大学 公共管理学院，浙江 杭州 310018)

一、引言

随着经济发展、社会进步以及医疗技术的不断提高，许多国家的人口结构发生改变，由原来的高出生率、高死亡率，转变为低出生率、低死亡率。同时，人们生活水平不断提高，人均寿命也在不断延长。国家卫健委统计公报显示我国的人均寿命从1990年的68.1岁增加到2019年的77.3岁，主要健康指标总体上均优于中高收入国家水平，较好地推动了健康中国建设进程。但由于出生率不断下降，我国已步入老龄化社会阶段。根据有关资料显示，截至2020年底，我国65岁及以上人口占总人口数量的13.5%，并且失能人口超过4 000万人。根据世界银行的预测，到2050年，中国65岁及以上老年人口占比将达到26%，80岁以上的老年人口占比将达到8%，中国将进入深度老龄化甚至高龄化社会阶段[1]39-50。

长期护理服务的对象指向的是由于患有慢性疾病或处于生理、心理伤残状态而导致生活不能自理或半自理，在一个比较长的时期内需要依赖他人的帮助才能获得最大程度地独立与心理满足的个人。为这些特殊群体所提供的医疗保健服务和日常生活照护统称为长期护理服务[2]10。随着老年人口数量的增加，我国人口老龄化、高龄化、失能化程度也会随之增加，老年人的照护问题也将由传统的非正式照料转变为非正式照料与正式照料相结合。我国特有的城乡二元结构，使得城镇和农村在老年人的养老保障措施方面存在一定差异。在推进城乡一体化进程中，应更加关注老年人的长期护理需求，以期更好地推动健康中国战略的发展。

二、理论分析框架、分析方法与数据来源

(一)理论分析框架：安德森模型

目前国内学者主要从人口学、经济学等领域对长期护理需求、费用测算等方面进行分析，如汪连杰基于中国健康与养老追踪调查(CHARLS)数据，利用Markov模型预测了2020—2060年失能老人的长期护理需求规模及费用[3]39-50；汪群龙对浙江省H市的失能老人进行访问调查，结论显示失能程度、个人经济水平、家庭代际支持能力是影响失能老人选择照护方式的主要因素[4]2805-2807。以上研究对象大多为失能老人，但我国即将迎来老龄化峰值阶段的失能老人正是现在处于健康状态的老年人，并且大多数文献缺乏系统的理论分析框架。鉴于此，本文选取安德森模型作为理论分析框架，以2018年CLHLS作为数据来源，试图从多方面来探讨老年人长期护理需求及其影响因素。

安德森模型是解释个体医疗行为的主流模型。美国医学社会学家安德森为增强模型的解释力，对模型进行不断修正与完善，在2013年最终形成了多维度的成熟模型。该模型包含个人特征、情景特征、医疗行为和医疗结果四个一级指标，以及多个二级指标和三级指标，从多维度来解释个体医疗行为[5]5-10。限于问卷设计，本文对安德森模型中的部分指标进行了适当删减(见图1)。

图1 安德森卫生服务利用模型

个人特征是安德森模型的基础组成部分，反映了个体层面对医疗服务利用的影响。在一级指标个人特征下包含了倾向特征、使能资源和需求3个二级指标，以及人口学、社会结构、资金、组织、感知需求、评估需求和健康信念等7个三级指标。倾向特征指的是在疾病发生之前，倾向于利用医疗服务的个体所具备的特征，例如性别、年龄、职业等；使能资源指的是个体能够获得医疗服务和资源的能力，以及医疗服务资源的可及性，例如家庭收入、距离医疗卫生机构的距离等；需求指的是个体对是否需要医疗服务的感知，例如患病种类、失能程度等。情景特征指的是影响个体医疗行为的外界因素，主要以社区和社会为分析单位，本文侧重将城镇和农村作为评价指标。医疗行为指的是个体通过对自身健康状况的判断来寻求医疗服务方式，主要包括个人自我保健行为以及医疗服务利用。个人自我保健行为指的是个体通过控制饮食、戒烟酒以及锻炼等行为来维护自身的身体健康，通常以“是否有抽烟喝酒习惯”“是否有健身习惯”作为测量指标；医疗服务利用指的是个体通过医疗卫生服务来满足自身的需求，通常以“求医的目的”“求医的次数”等作为测量指标。医疗结果指的是个体经过医疗服务后对医疗行为的评估，主要包括感知健康状况、患者满意度和生活质量3个二级指标。感知健康状况指的是个体在接受医疗服务后，对自己健康状况做出的主观评价；患者满意度指的是个体在接受医疗服务后，对其所获得的医疗服务的过程及结果的主观性评价；生活质量指的是个体认为对其幸福感有重要影响的各个方面。本文根据安德森模型指标体系中变量的定义[5]5-10以及问卷调查数据，构建了老年人长期护理需求理论分析框架(见图2)。

图2 老年人长期护理需求理论分析框架

(二)分析方法与数据来源

本文利用安德森模型对老年人长期护理需求及城乡差异展开全方位分析，探讨不同因素对老年人长期护理需求的影响。由于本文选取的因变量为二分类变量，因此利用SPSS中的二元logistic回归对此进行分析。

老年人长期护理需求Y受到社会经济因素X1、生活方式X2和健康状况X3等因素的影响[6]157-160，而我国所特有的城乡二元结构K也对老年人的长期护理需求产生影响。

Y=α1X1+α2X2+α3X3+α4K+β

个体社会经济因素X1包括年龄、性别、受教育程度、职业、家庭收入以及拥有的社会保障项目等；生活方式X2包括平时是否有抽烟喝酒习惯、是否有锻炼身体的习惯等；健康状况X3包括老年人患慢性病的数量以及失能程度(1)失能程度的判定以日常生活自理能力评估量表(ADL)为标准，分为洗澡、穿衣、如厕、上下床、室内活动、吃饭6项活动，1-2项需要帮助者为轻度失能，3-4项需要帮助者为中度失能，5-6项需要帮助者为重度失能，6项都不需要帮助者为完全独立。等；K则是指老年人户口所在地为城镇还是农村。

本文所需的研究数据来源于北京大学健康老龄与发展研究中心组织的中国老年健康影响因素跟踪调查，简称“中国老年健康调查”(CLHLS)。该项目在1998年进行基线调查后，分别于2000 年、2002年、2005年、2008—2009年、2011—2012年、2014年和2017—2018年进行了跟踪调查，2017—2018年的跟踪调查共访问15 874 名65+岁老年人。该调查数据覆盖全国23个省市以及自治区，包括存活者访问问卷以及死亡者老人家属访问问卷。本文选取2018年度CLHLS存活者数据进行研究，按照本文的研究目的，剔除相关缺失样本，最后共得到8 620个研究变量。

三、实证分析

(一) 老年人长期护理需求测度

1.个人特征

(1) 倾向特征。从老年人的人口学特征(见表1)来看，总体上除了61岁及以下、96岁及以上人口分布较少外，其余年龄段人数分布均匀。从男女比例来看，城镇地区100岁及以上女性人数显著高于男性，农村地区96岁及以上女性人数显著高于男性，其余年龄段男女人数分布较均匀。从城乡之间总人口数来看，农村地区的老年人口数量高于城镇地区。

表1 老年人人口学特征

从老年人的社会结构特征(见表2)来看，城镇老年人的受教育程度远高于农村老年人。虽然城镇、农村老年人中的低学历者占了绝大部分，但接受过高等教育的城镇老年人比例远高于农村老年人。在老年人所曾从事的职业中，农村老年人主要以农民、家务劳动者和一般职员为主，而大部分城镇老年人所曾从事的职业则以一般职员、专业技术人员和行政管理者为主，总体上来说，拥有稳定职业的城镇老年人比例远大于农村老年人。在婚姻状况中，城镇、农村老年人婚姻状况没有显著差别。

表2 老年人社会结构特征

健康信念维度方面(见表3)，城镇老年人更倾向于服用营养补充剂(例如蛋白质、维生素等)用于增强自身免疫力。在患重病时能否得到及时治疗方面，城镇与农村老年人无显著差异，绝大部分老年人都能够得到及时治疗。在患重病而未能得到及时治疗的原因方面，由于经济原因以及路途远而未能得到及时治疗的农村老年人占比大于城镇老年人。

表3 老年人健康信念维度

(2)使能资源。从个体获得医疗卫生服务的能力来看，家庭收入以及所拥有的社会保障项目是影响老年人长期护理需求的主要因素(见表4)。农村老年人与城镇老年人的家庭年收入相差悬殊，城镇老年人家庭年收入均值为68 473.34元，而农村老年人家庭年收入均值为32 011.12元。在医疗保险覆盖范围方面，问卷中医疗保险包括公费医疗、城镇职工医疗保险、城镇居民医疗保险、新型农村合作医疗(简称“新农合”)以及商业保险。伴随许多拥有农村户口的人涌入城市，他们中有一部分人既会在工作地点缴纳城镇职工医疗保险，又会缴纳家里的新农合，因此呈现出农村医疗保险的覆盖率高于城镇的现象。在是否拥有养老保险方面，城镇老年人拥有养老保险的比例显著高于农村老年人，在养老保险的覆盖范围上也呈现出较明显的城乡差异。

表4 老年人家庭年收入及所拥有的社会保障项目状况

组织资源方面(见表5)，城镇老年人从家到最近医疗机构的平均路程为1.81公里，而在农村就医的平均路程则为2.97公里，农村老年人的就医距离显著大于城镇老年人。因此，一般城镇老年人的医疗服务可及性高于农村老年人。在病后照护方面，城镇与农村老年人的主要照护任务都由其直系亲属来承担，而城镇老年人病后由保姆或社会服务机构照护的比例大于农村老年人。

表5 老年人满足自身医疗服务需求的组织资源

(3)需求。本文以老年人所患慢性病数量以及日常生活自理能力评估量表(ADL)中的因素来衡量老年人的卫生服务感知与需求(见表6)。由表6可知，相对于城镇老年人而言，农村老年人未患慢性病以及患1-2种慢性疾病的比例更大；而患有3种及以上慢性疾病的城镇老年人比例大于农村老年人。从日常生活自理能力评估量表可以看出，城镇和农村可以完全自理老年人所占的比例分别为85.2%、80.2%，城镇轻度失能、中度失能、重度失能老年人所占的比例均小于农村老年人。

表6 老年人卫生服务感知与需求

2.医疗行为

从老年人医疗行为特征(见表7)来看，全国有抽烟喝酒习惯的老年人仅占15.3%，城乡中有该习惯的老年人分别占比11.4%、17.0%，从城乡对比来看，有该习惯的农村老年人的占比大于城镇老年人。从是否有健身习惯来看，农村老年人中具有健身习惯的占26.4%，而城镇老年人中有此习惯的则占46.4%，城镇中愿意健身锻炼身体的老年人的占比远大于农村。从是否每年进行常规体检看，大多的城镇和农村老年人都会进行常规体检。

表7 老年人医疗行为特征

3.医疗结果

在医疗结果方面(见表8)，城镇老年人门诊、住院的平均花费分别为3 912.92元、4 315.51元，比农村老年人多 2 629.86元、2 250.84元， 城镇老年人的医疗开销显著高于农村老年人。在自我报告健康状况变化评价中，大部分城镇和农村老年人都认为自己的身体好或一般，但城镇中觉得自己身体状态很好的老年人所占的比例高于农村老年人。从自我报告生活现状中可以发现，城镇老年人觉得自己的生活过得很好的比例为32.0%，而农村老年人中这一比例仅为19.7%，大部分城乡老年人都认为自己的生活比较普通。

表8 老年人医疗结果特征

(二) 影响老年人长期护理需求的因素分析

1.变量选取及含义

被解释变量为老年人长期护理需求，但问卷中并没有直接问题可以显示老人是否需要长期护理服务，因此本文参考已有文献的做法[7]，选择CLHLS问卷F15中是否需要起居照料、上门看病送药、精神慰藉、聊天解闷服务，并将有此需要的编码为“1”，否则为“0”。

解释变量主要分为四个维度：老年人社会经济因素、健康状况、生活方式和户口类别。社会经济因素主要由安德森模型中个人特征方面的倾向特征和使能资源构成，健康状况所需的变量由个人特征方面的需求构成，生活方式由医疗行为中的相关变量构成。变量的选取及定义如表9所示。

表9 变量含义及赋值

2.回归分析结果

老年人长期护理需求影响因素的回归分析结果(见表10)显示，户口类别、家庭收入、医疗保险、养老保险、锻炼习惯以及失能程度均对老年人的长期护理需求产生显著影响。

表10 老年人长期护理需求影响因素回归分析

从社会经济因素看，户口类别、家庭收入的回归系数为负值，且均对老年人的长期护理需求产生显著影响。相较于城镇老年人来讲，农村老年人更需要长期护理服务。从上述安德森模型分析可知，农村老年人患重病未能得到及时治疗、就医距离、患慢性病数量、失能程度比例均高于城镇老年人，并且在农村地区，老年人的保健意识不如城镇老年人，再加上长年累月的体力劳动等因素，致使农村老年人患重病的概率进一步加大，因此其对长期护理服务的需求也更高。此外，经济收入水平越高的家庭对长期护理服务的需求越低。随着家庭经济收入水平的提高，老年人的生活质量也会越好，在生活质量变好的情况下，老年人会更加注重自身的保健，因此其对长期护理服务的需求会相应降低。医疗保险和养老保险的回归系数显示为正值且具有显著性，表示拥有社会保障项目的老年人群体更需要长期护理服务。这种情况说明我国社会保障项目覆盖率以及保障水平的进一步提升满足了老年人的基本生活需求，在基本生活得到有效保障后，老年人会倾向于选择更高层次的保障项目以满足自身需求。

从生活方式来看，有无抽烟喝酒的习惯这一因素对长期护理服务的需求并无显著影响，但具有锻炼习惯这一因素在1%的水平上显示出负向显著性，表明具有锻炼习惯的老年人相较于缺乏锻炼习惯的老年人而言，其长期护理需求要低。这从侧面反映出，平时的日常锻炼不仅有助于强身健体，还能在一定程度上减少老年时期的照护需求。研究表明，长期运动锻炼可以在一定程度上增强老年人上下肢肌力，提高肌肉质量，有助于延缓老年人的肌肉衰退症状[8]3460-3462。并且加强运动锻炼在一定程度上有助于延缓老年人认知能力的衰退[8]3460-3462，使其在平时生活中降低失能的概率，进而减少对长期护理服务的需求。

从健康状况来看，老年人失能程度这一因素对长期护理需求产生正向的显著影响，失能程度越高的老年人越需要长期护理服务。统计数据显示：全国16.4%的老年人在日常生活中不能完全自理，并且随着老龄化程度的加深，失能老人数量不断增多，这一比例还将提高。由于失能老年人需要依赖他人的帮助才能保障日常生活质量，且失能程度越高的老年人越依赖他人的照料，其对长期护理服务的需求更高。但照护失能老年人需要花费较长的时间与较大的精力及财力，而长期护理服务却可以在一定程度上减轻家庭的照护负担。老年人患慢性病的数量未对长期护理需求产生显著影响，原因可能是问卷中所涉及的慢性病大多为高血压、糖尿病、风湿和子宫肌瘤等，这部分慢性病并不会影响老年人的日常生活能力，且78.9%的老年人患有2种及以下的慢性病，因此在一定程度上还不需要长期护理服务。

四、政策建议

(一) 扩大长期护理保险的覆盖范围

为满足老年人的长期护理需求，需要从制度着手。长期护理保险的设立，在一定程度上可以减轻老年人生活照料以及医疗照护费用压力，2016年国务院办公厅颁发《关于开展长期护理保险制度试点的指导意见》，文件指出将上海市、吉林省长春市、江西省上饶市等地设为长期护理保险试点城市。国家医疗保障局、财政部《关于扩大长期护理保险制度试点的指导意见》指出，至2021年，全国已有49个城市试点长期护理保险，但多数地区为经济发达地区，具备较强的资金支撑，而多数欠发达地区并未开展长期护理保险服务。随着老龄化程度的加深，老年人长期护理需求也会随之增加，扩大长期护理保险的覆盖范围，使更多的老年人能够参与社会保障项目，在一定程度上既可以降低家庭照护负担，也可以为老年人提供更加优质的照护服务。同时，各地方政府也应该结合本地实际，因地制宜，制定符合本地条件的长期护理保险制度。

(二) 促使长期护理向农村倾斜

从安德森模型回归分析结果来看，农村地区的长期护理需求高于城镇地区。我国特有的城乡二元结构，使得农村地区的医疗、养老资源普遍落后于城镇地区，农村地区的家庭平均年收入也显著低于城镇地区，因此农村失能老年人更多只能依靠直系亲属进行照护。但当今社会，由于女性地位上升，以及家庭经济压力的加大，更多的女性选择走向职场，这进一步削弱了传统家庭中女性承担照护的角色。况且，农村地区所能提供的社会服务有限，但失能老年人的长期护理需求却不断增加，因此应促使长期护理向农村倾斜，通过对长期护理进行资金补贴、实物补助，使更多的农村老年人能够共享经济发展成果，进一步推进农村养老事业的发展。

(三) 以家庭为基础，为老年人提供家庭护理

从微观数据可以发现，家庭成员仍是老年人患病时的主要照护者，并且目前老年人大多仍是采取居家养老、社区居家养老等以家庭为基础的养老样态。此外，在中国上下五千年的历史文化中，孝文化占了非常重要的地位，家庭温暖也是老年人所需要的精神慰藉之一。党的十九大报告指出，我们需要构建一个养老、敬老、孝老的政策体系和社会环境。因此，在积极应对人口老龄化以及推进健康中国建设时，应该更加重视发挥家庭的作用。政府可以给失能老人的家庭提供相应的津贴以及补助，在减轻家庭照护压力的同时，促使老年人得到更好的家庭护理。

(四) 大力开展老年体育活动，提高老年人身体素质

根据回归结果可知，具有锻炼习惯老年人的长期护理需求相对较低，因此可以在全社会提倡老年人适当地参与体育锻炼。健康、参与以及保障是积极应对人口老龄化问题和挑战的三大支柱。随着老年人参与运动锻炼程度的提高，不仅增强了老年人自身的体魄，而且也改善了老年人的主观健康状况，使其更愿意参与集体活动[9]97-113。随着我国人均寿命的不断延长，人口老龄化趋势更加显著。在此背景下，如何带动更多的老年人以及高龄老年人参与体育活动，如何设计更加适合老年人的体育项目，都将使积极老龄化变得更加有意义。只有广泛开展全民健身活动，才能将增强人民体质落到实处，才能将全民的美好生活愿景落到实处。