沙库巴曲缬沙坦用于STEMI行PCI术后HFrEF的效果

辛向斌 杨 威 刘凯元 冯光朝 刘姝昉

（河西学院附属张掖人民医院，甘肃 张掖 734000）

射血分数降低心力衰竭（heart failure with reduced ejection fraction，HFrEF）是急性ST段抬高型心肌梗死（acute ST elevation myocardial infarction，STEMI）患者经皮冠状动脉介入治疗（percutaneous coronary intervention，PCI）后较多见的并发症，已对患者健康、生命构成威胁[1]。其防治始终都是心血管领域研究热点。血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）/血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）、醛固酮受体抑制剂（MRA）、β受体阻滞剂等药物联合使用，虽能改善患者临床症状，但部分患者5年病死率、1年内心衰再入院率较高[2]。因此，寻找更有效的用药策略是当前亟待解决的临床难题。沙库巴曲缬沙坦适用于治疗HFrEF，其属于血管紧张素受体-脑啡肽酶抑制剂，可抑制肾素-血管紧张素-醛固酮系统，同时可抑制脑啡肽酶活性，起抗心衰作用[3-4]。PARADIGM-HF临床试验证实，沙库巴曲缬沙坦可降低心血管死亡风险、心衰再入院率，且心衰相关指南对血管紧张素受体-脑啡肽酶抑制剂进行了推荐。本研究尝试将沙库巴曲缬沙坦用于STEMI行PCI术后并发HFrEF，具体内容报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2020年6月至2021年2月期间就诊于本院心内科的STEMI PCI术后并发HFrEF的患者40例，按患者就诊先后顺序统一编号，并录入随机化系统，予以完全随机化分组，分成对照组（n=20）与研究组（n=20）。

诊断标准：（1）STEMI依据《急性ST段抬高型心肌梗死诊断与治疗指南2019》[5]；（2）HFrEF依据《中国心力衰竭诊断和治疗指南2018》[6]。

纳入标准：（1）经PCI术[7]治疗的STEMI合并HFrEF患者；（2）心功能分级Ⅱ-Ⅳ级；（3）年龄≥18岁；（4）知情同意。

排除标准：（1）合并严重先天性心脏病、严重心脏瓣膜疾病等；（2）患恶性肿瘤，或合并血液系统疾病、自身免疫系统病；（3）既往诊断慢性心功能不全且药物治疗效果欠佳及机械辅助治疗；（4）过敏体质，或对本研究涉及药物（比如沙库巴曲缬沙坦）过敏；（5）心源性休克；（6）合并严重肝或肾脏疾病。

1.2 方法

对照组给予常规治疗方案，即ACEI/ARB+MRA+β受体阻滞剂+利尿剂。

研究组将常规治疗方案中的ACEI/ARB更换为沙库巴曲缬沙坦，起始剂量25-50mg/次，bid，后续治疗视情况调整剂量，至能耐受最大用药剂量并维持。（备注：本组患者至少需停止ACEI治疗36h方可服用沙库巴曲缬沙坦）。

两组疗程均为6个月。

1.3 观察指标

（1）临床疗效比较。评价标准：①显效：临床主要症状、体征明显缓解，心功能改善2级或2级以上；②有效：临床主要症状、体征缓解，心功能改善1级或1级以上；③无效：临床主要症状、临床主要症状、体征无缓解，心功能改善不显著，甚至出现病情恶化。计算各组总有效率。

（2）心脏彩超指标比较。治疗前后以彩色多普勒超声诊断仪（ACUSON X150，西门子）进行心脏彩超检查，观察指标包括：①左室射血分数（left ventricular ejection fraction，LVEF）；②左室收缩末期内径（left ventricular end systolic diameter，LVESD）；③左心室质量指数（left ventricular mass index，LVMI）；④左室舒张末期内径（left ventricular end diastolic dimension，LVEDD）。

（3）血浆N末端脑钠肽原（amino-terminal probrain natriuretic peptide，NT-proBNP）水平比较。治疗前后以免疫荧光法检测两组血浆NT-proBNP水平。

（4）心功能分级比较。治疗前后安排专人负责统计两组患者心功能分级情况。

（5）随访结果。出院后通过电话与门诊展开随访，共随访6个月，统计两组随访期内全因死亡率、心衰再入院率。

1.4 统计学分析

数据分析使用SPSS 23.0。总有效率等计数资料，以n（%）描述，行卡方检验。心脏彩超指标等计量资料，以均数±标准差描述，行t检验。统计分析显示P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者临床资料比较

两组性别、年龄等临床资料比较，差异无统计学意义（P>0.05）。见表1。

表1 两组患者临床资料比较[n(%)/±s]

表1 两组患者临床资料比较[n(%)/±s]

一般资料性别年龄（岁）收缩压（m m H g）舒张压（m m H g）静息心率（次/m i n）合并疾病既往史用药情况男女高血压糖尿病血脂异常吸烟酗酒利尿剂硝酸酯类β受体阻滞剂螺内酯地高辛对照组（n=2 0）1 4（7 0.0 0）6（3 0.0 0）5 8.5 6±4.9 8 1 3 4.7 5±1 8.1 7 7 2.1 1±1 0.3 4 9 0.1 2±1 4.2 3 6（3 0.0 0）4（2 0.0 0）2（1 0.0 0）6（3 0.0 0）1（5.0 0）1 7（8 5.0 0）6（3 0.0 0）1 6（8 0.0 0）1 5（7 5.0 0）7（3 5.0 0）研究组（n=2 0）1 1（5 5.0 0）9（4 5.0 0）6 0.1 2±5.0 4 1 3 9.5 8±1 9.4 9 7 4.7 6±1 1.0 5 8 6.4 8±1 3.0 7 8（4 0.0 0）3（1 5.0 0）1（5.0 0）8（4 0.0 0）2（1 0.0 0）1 6（8 0.0 0）8（4 0.0 0）1 4（7 0.0 0）1 4（7 0.0 0）9（4 5.0 0）χ 2/t值0.9 8 5 0.8 1 1 0.7 8 3 0.8 4 3 0.4 4 0 0.1 7 3 0.3 6 0 0.4 4 0 0.3 6 0 0.1 7 3 0.4 4 0 0.5 3 3 0.1 2 5 0.4 1 7 P值0.3 3 1 0.4 2 3 0.4 3 8 0.4 0 5 0.5 0 7 0.6 7 7 0.5 4 8 0.5 0 7 0.5 4 8 0.6 7 7 0.5 0 7 0.4 6 5 0.7 2 3 0.5 1 9 0.9 6 0 0.3 2 7

2.2 两组患者临床疗效比较

研究组总有效率（90.00%，18/20）较对照组（60.00%，12/20）高，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组患者临床疗效比较[n(%)]

2.3 两组患者治疗前后心脏彩超指标比较

治疗后，两组的LVEF较同组治疗前增大，两组的LVEDD、LVESD、LVMI较同组治疗前减小，且研究组的LVEF较对照组大，LVEDD、LVESD、LVMI较对照组小，差异均有统计学意义（P均＜0.05）。见表3。

表3 两组患者治疗前后心脏彩超指标比较（±s）

表3 两组患者治疗前后心脏彩超指标比较（±s）

注：与同组治疗前比较：*P<0.05。

组别例数LVEF（%） LVEDD（mm） LVESD（mm） LVM（Ig/m2）（n）治疗前治疗后治疗前治疗后治疗前治疗后治疗前治疗后对照组2038.27±6.1143.75±2.93*57.89±7.8550.22±6.63*49.84±8.0245.14±6.02*139.78±44.49113.45±33.43*研究组2037.11±5.5251.47±3.45*60.43±7.2946.15±5.71*46.25±7.7841.28±5.74*146.64±40.5695.39±18.17*t值0.6307.6281.0602.0801.4372.0750.5102.122 P值0.5320.0000.2960.0440.1590.0450.6130.040

2.4 两组患者治疗前后血浆NT-proBNP水平比较

治疗后，两组的血浆NT-proBNP水平较同组治疗前减小，且研究组的血浆NT-proBNP水平较对照组小，差异均有统计学意义（P均＜0.05）。见表4。

表4 两组患者治疗前后血浆NT-proBNP水平比较（±s，ng/L）

表4 两组患者治疗前后血浆NT-proBNP水平比较（±s，ng/L）

组别对照组研究组t值P值例数（n）2 0 2 0治疗前3 1 0 0.8 6±9 0 5.7 8 3 0 0 8.4 3±9 2 7.2 2 0.3 1 9 0.7 5 2治疗后1 3 6 4.1 8±4 1 1.4 7 7 7 9.8 5±2 5 2.0 9 5.4 1 5 0.0 0 0 t值7.8 0 7 1 0.3 7 2 P值0.0 0 0 0.0 0 0

2.5 两组患者治疗前后心功能分级比较

治疗后，两组的心功能分级较同组治疗前改善，且研究组的心功能分级优于对照组，差异均有统计学意义（P均＜0.05）。见表5。

表5 两组患者治疗前后心功能分级比较

2.6 两组患者随访结果比较

随访6个月，两组共1例全因死亡（研究组0例，对照组2例）、13例因心衰再入院治疗（研究组3例，对照组10例），研究组全因死亡率0.00%较对照组10.00%差异无统计意义（Fisher精确检验P=0.487），心衰再入院率15.00%低于对照组50.00%，差异有统计学意义（χ2=5.584，P=0.018）。

3 讨 论

对已行PCI治疗的STEMI患者而言，受多重因素（例如梗死面积较大）影响，心室收缩功能减退，很可能发生HFrEF，甚至影响心脏泵血功能，刺激肾素-血管紧张素-醛固酮系统，致其呈异常激活状态，产生持续性心肌损伤[8]。由此可见，需注重STEMI患者PCI后的恰当治疗。临床实践表明，即使综合运用ACEI/ARB、MRA、β受体阻滞剂等药物，部分患者仍可能再入院，且死亡风险高[8-9]。

沙库巴曲缬沙坦是由沙库巴曲（其属于脑啡肽酶抑制剂）与缬沙坦（其属于ARB类药物）按1:1摩尔比例而成的复合制剂，二者能协同起效，抑制肾素-血管紧张素-醛固酮系统，与此同时，还可抑制脑啡肽酶活性，起抗心衰作用[10]。欧洲[11]、美国[12]、国内[6]的心衰指南建议，沙库巴曲缬沙坦能替代ACEI或ARB作为HFrEF治疗的Ⅰ类推荐。表2分析结果表明，沙库巴曲缬沙坦用于STEMI PCI术后并发HFrEF能取得较好临床效果。

表3（心脏彩超指标）、表5（心功能分级）分析结果表明，沙库巴曲缬沙坦能促进STEMI PCI术后并发HFrEF患者心功能改善。国内学者田得宽[13]、国外学者Miric[14]通过研究得出类似结论：沙库巴曲缬沙坦能促进HFrEF患者心功能改善。分析原因可能是，沙库巴曲缬沙坦不仅能阻滞血管紧张素受体，进而逆转心肌肥厚、抑制心肌纤维化等，而且能够抑制脑啡肽酶，促使循环系统中含量升高，抑制心室重构，进而改善心功能。

NT-proBNP是公认有效的心衰特异性标志物，辅助判断心衰病情轻重程度、治疗效果。表4分析结果表明，沙库巴曲缬沙坦用于STEMI PCI术后并发HFrEF，能 调 节 血 浆NT-proBNP水 平。Cunningham[15]同样认为，沙库巴曲缬沙坦可降低HFrEF患者的NT-proBNP水平。支持本研究结论。分析原因，沙库巴曲缬沙坦一方面能促使循环系统中脑啡肽酶水平发生改变，通过相应信号转导通路，以有效解除炎症状态，减轻心肌损伤。除此之外，还能拮抗肾素-血管紧张素-醛固酮系统，通过减少心肌氧耗量、阻碍心肌纤维化等，达到有效延缓心衰进展的目的。

本研究还观察了两组患者的死亡率与因心衰再入院率，依据两项指标反映STEMI PCI术后并发HFrEF患者预后。结果显示，随访6个月，研究组全因死亡率（0.00%）较对照组（10.00%）低，差异无统计意义，心衰再入院率（15.00%）较对照组（50.00%）低。可见，沙库巴曲缬沙坦能改善STEMI PCI术后并发HFrEF患者预后。其中，两组全因死亡率无明显差异的原因可能是，本研究样本量少（每组20例）、随访时间短（仅随访6个月）有关。

综上所述，沙库巴曲缬沙坦用于STEMI PCI术后并发HFrEF能取得较好临床效果，能调节血浆NT-proBNP水平，改善心脏彩超指标、心功能分级、随访结果。本研究存在样本量少（每组仅20例）、病例来源存在地域局限性、随访时间短（仅随访6个月）等不足，所获结论仍需今后增加病例数量、扩大病例来源、延长随访时间等加以论证。