体外冲击波联合深层摩擦按摩治疗肱骨外上髁炎的临床研究

王建建，尹正录，田潇纯，孟兆祥，金 星，桑学涵

（1.江苏省苏北人民医院，江苏 扬州 225001；2.苏州大学附属广济医院，江苏 苏州 215001）

肱骨外上髁炎（lateral epicondylitis,LE）俗称“网球肘”，是肱骨外上髁处伸肌总腱反复收缩造成的肌腱病，同时伴有炎症、疼痛和肘部外侧敏感性改变，属常见的慢性劳损性疾病[1]。该病的生理病理特点复杂多样，主要包括局部肌腱病理改变、疼痛系统的变化及运动系统的损伤[2]。据统计，肱骨外上髁炎普通人群中患病率为1%～3%[3]，50 岁左右为发病高峰期，其所致的疼痛、活动受限及手臂力量减退严重影响患者的工作和日常生活。长期以来一般的保守治疗包括局部理疗、非甾体抗炎药、封闭、功能锻炼、支具制动、中医针灸、按摩等，但是疗效不是很稳定，远期治疗效果差和高复发率。

体外冲击波疗法（extracorporeal shock wave therapy,ESWT）是一种全新的非侵入式治疗技术，其治疗LE 方面已被证实有明显的镇痛效果[4]。肱骨外上髁炎是继足底筋膜炎之后美国FDA 认证的第二个可以用冲击波治疗的疾病[5]。然而，ESWT 在LE 的功效是有争议的[6]，也有研究认为ESWT 对治疗LE 患者的远期效果不显著[7]。这就需要考虑结合其它治疗手段来进一步减轻症状和持续时间，以达到更好的康复疗效。

深层摩擦按摩（deep friction massage, DFM）是由Dr.Cyriax 提出的一种精确应用到肌肉、肌腱、韧带等软组织损伤的治疗技术，是治疗LE 的常用方法，能够有效恢复软组织的弹性以及减轻疼痛，促进软组织功能活动，防止粘连瘢痕的形成。但是，也有研究认为没有足够的证据证明DFM 治疗LE 的疗效[8]，这可能与研究设计和评价方法的局限性有关。尽管大部分患者在保守治疗后会有所改善，但目前还没有证据证明单一的治疗方案可以有效治疗LE[9]，也没有公认的标准化LE 治疗计划。因此，本研究分别观察了ESWT 和DFM 治疗LE 的有效性，并与ESWT 联合DFM 治疗LE 的疗效进行了比较，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2017 年4 月～2018 年12 月在江苏省苏北人民医院收治的LE 患者66 例，按照随机数字表法将其分为A、B、C 共3 组，每组22 例。三组性别、年龄、病程等一般资料差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。见表1。

表1 三组患者一般资料比较

1.2 纳入标准①符合LE 诊断标准[10]（起病缓慢，均有肱骨外上髁部位及周围疼痛尤其在前臂旋前背伸，提或握拳时疼痛明显，体检可发现肱骨外上髁压痛明显，抗阻或伸肌牵拉试验阳性）；②肘部X 线或B 超等影像学检查确诊为LE；③年龄47～64 岁；④肘关节能够完全被动伸展；⑤本研究通过我院伦理委员会审核同意，所有患者签署知情同意书。

1.3 排除标准①合并心脑血管、肝、肾或胃肠道系统严重疾病或精神病患者；②凝血功能障碍，近期正在服用抗凝药物治疗；③哺乳期或妊娠期女性；④有严重骨质疏松者；⑤肘部本身疾病或颈椎等导致的肘外侧疼痛者；⑥不能坚持本治疗方案，或同时接受其他治疗方法的患者。

1.4 治疗方法 三组患者均接受相同的健康宣教和生活休息方式的指导，不行药物、激素及其他物理治疗，A 组患者在完成ESWT1h 后即使用深层摩擦按摩手法进行治疗。

1.4.1 ESWT 治疗方法 患者采取坐位或卧位，以痛点、局部解剖标志对患者进行疼痛定位，患侧肘关节屈曲，前臂旋前，触诊肱骨外上髁压痛点及前臂背侧激痛点并进行标记，以此为治疗区域。采用德国Zimmer 医疗系统生产的冲击波治疗机（enPuls Ⅴersion2.0型）。避开局部重要的血管和神经，在治疗区域涂抹耦合剂，调整手柄至正确角度并将治疗头对准治疗区域上，确保ESWT 能够精准靶向作用于痛点和损伤部位。治疗时注意观察病人的反应，根据患者的耐受限度适时调整冲击波的能量等级以免造成局部血肿、瘀紫等不良反应。参数选择：频率10Hz，脉冲次数2000，能流密度0.08 mJ/mm2，治疗间隔5天，治疗6次为一个疗程。共治疗1个疗程。

1.4.2 DFM 治疗方法 操作前患者暴露皮肤，每次操作由同一名治疗师进行。患者取仰卧位，身体放松，肘屈曲90°，旋前位，触诊肱骨外上髁或最大压痛点为手法操作部位，确定精确的位置。治疗师使用拇指指腹通过稳定的压力按压于治疗部位，达到一定深度。然后与软组织纤维方向成垂直方向做往返拨动。治疗时注意观察患者的反应，按压深度以患者耐受程度决定。在DFM 操作时，应注意手法必须垂直软组织纤维的方向，另外操作时治疗师的手指和病人的皮肤必须作为一个单元移动，否则将产生水泡或皮肤损伤。操作时间一般为10min，治疗间隔5天，总共治疗6次为一个疗程。共进行1个疗程。

1.5 观察指标 三组患者均于治疗前、疗程结束时、治疗后8 周、12 周进行疼痛评定（视觉模拟量表ⅤAS）、Mayo 肘关节功能评分系统（Mayo elbow performance score,MEPS）评定，并进行综合疗效评价，所有评价由经过培训的同一康复治疗师进行，并记录不良事件。

1.5.1 疼痛评估 采用视觉模拟评分[11]（visual analogue scale,ⅤAS）评估受试者肘部的疼痛程度，0～10分，分数越高，疼痛程度越高。

1.5.2 Mayo 肘关节功能评分（MEPS）[11]MEPS 得分为0～100 分，包括疼痛45 分，运动功能20 分，关节稳定性10分，日常活动25分，分值越低，肘关节症状越严重。

1.5.3 综合疗效评价标准 参考国家中医药管理局于1994年颁布的《中医病症诊断疗效标准》[12]进行疗效评定，治愈：肘关节外侧疼痛、压痛均消失，关节活动度正常，且随访3 个月未复发；有效：肘关节外侧疼痛减轻，压痛仍存在，关节活动功能改善；无效：肘关节外侧疼痛及关节活动功能无改善。总有效率=（治愈+有效）/总数×100%。

2 结果

共有62 例患者完成4 周的治疗和12 周的随访。DFM 组1 例因失去联系而退出本研究，另1 例因为治疗后疼痛加重而退出；ESWT组1例因中途出现脑血管病退出研究；联合治疗组1 例患者因个人原因未完成全部治疗；共有62 例患者均顺利完成各项治疗和随访。其中A组中，2例患者局部皮肤出现局部皮肤血肿、瘀紫，未给予特殊处理，在2～4d 内消退，余无明显不良事件。

2.1 VAS 评分比较 治疗前，三组患者疼痛ⅤAS 评分组间比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。组内比较，疗程结束时、治疗后8 周及12 周随访时，发现三组患者ⅤAS 评分均较治疗前明显改善（P＜0.05），且A 组疼痛ⅤAS 评分显著低于B 组和C 组，且这种差异一直持续到治疗后12 周（P＜0.05）。B 组内比较，治疗后8 周与治疗后12 周ⅤAS 评分相比，差异无统计学意义（P＞0.05）。C 组比较，治疗后8周与治疗后12 周ⅤAS 评分相比，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 三组患者治疗前后VAS评分比较（± s，分）

表2 三组患者治疗前后VAS评分比较（± s，分）

注：与治疗前比较，①P＜0.05；与B组比较，②P＜0.05；与C组比较，③P＜0.05

治疗后12周0.67±1.07①②③3.38±1.02①3.60±0.68①组别A组B组C组例数21 21 20治疗前6.43±0.81 6.67±1.11 6.65±0.93疗程结束时2.14±0.66①②③2.95±0.67①4.10±0.79①治疗后8周1.33±0.91①②③3.00±0.63①2.75±2.07①

2.2 MEPS 评分比较 治疗前，三组患者的MEPS 评分组间比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；疗程结束时、治疗后8周及12周，发现三组患者MEPS评分均较治疗前明显改善（P＜0.05）。组间比较，A 组治疗后不同时间点MEPS 评分均高于B 组和C 组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。组间比较，B 组和C 组在治疗后8 周、12 周MEPS 评分差异无统计学意义（P＞0.05）。详见表3。

表3 三组患者治疗前后MEPS评分比较（± s，分）

表3 三组患者治疗前后MEPS评分比较（± s，分）

注：与治疗前比较，①P＜0.05；与B组比较，②P＜0.05；与C组比较，③P＜0.05

治疗后12周81.43±8.24①②③68.10±7.33①66.50±6.71①组别A组B组C组例数21 21 20治疗前24.76±6.01 25.95±9.03 25.25±8.66疗程结束时75.00±6.12①②③70.24±6.02①68.75±6.04①治疗后8周78.10±6.22①②③69.05±5.62①70.25±13.42①

2.3 综合疗效比较 治疗后12周，A组患者的总有效率为95.24%，显著优于B 组的71.43%和C 组的75.00%，差异均有统计学意义（P＜0.05）。详见表4。

表4 三组患者治疗后12周的综合疗效评价（ƒ，P）

3 讨论

LE 是由于伸腕肌群肌腱（常累及桡侧伸腕短肌）退化或恢复不良所产生在肱骨外上髁处的疼痛，主要表现为疼痛和握力下降[13]。病理发现在病变的肌腱通过切片分析发现并无炎症细胞，并且存在成纤维细胞增加、血管增生、胶原扰乱等问题[14]，所以越来越多学者认为网球肘并不是一个炎症的过程，而是一种肌腱组织的退行性改变。早期治疗手段一般为纠正动作，限制腕、肘过度翻转和伸直等[15]。当治疗方法不当或行为方式没有改变时，可导致症状反复发作，治疗难度增加。

本研究结果显示，B 组和C 组患者治疗后各时间点的ⅤAS 评分较治疗前均显著改善，该结果提示，ESWT 和DFM 均有明显的镇痛作用。进一步分析发现，A 组患者疼痛ⅤAS 评分显著低于B 组和C组，且这种差异一直持续到治疗后12 周，该结果提示联合治疗能够快速改善患者的疼痛症状且治疗后效果稳定。C 组患者治疗后12 周ⅤAS 评分高于治疗后8 周，差异有统计学意义，结果提示单纯的DFM 治疗LE 患者其疗效不稳定，很有必要在今后的研究中，探讨DFM 治疗LE 达到改善肘关节疼痛的最佳治疗时间。近年来，ESWT 已广泛地应用于骨骼-肌肉疾病的疼痛治疗，镇痛作用的确切机制尚不明确。其可能的镇痛作用为[16-17]：通过空化作用间接产生的机械效应引起人体组织和细胞的变化，加速局部组织血液循环；通过不同介质时产生不同程度的机械应力效应有助于促进前臂伸肌总腱组织的松解作用；通过对神经末梢特别是痛觉神经感受器的高度刺激，降低神经敏感性，从而缓解疼痛，最终达到治疗的目的。

本研究结果还显示，B 组和C 组患者治疗后各时间点的肘关节功能水平MEPS较治疗前均显著改善，该结果提示，ESWT 和DFM 均可以有效改善肘关节功能水平，提高患者的日常生活能力，但单一的治疗手段还不足以促进肘关节功能的转规。另外，A 组患者治疗后各时间点的MEPS 评分明显高于B 组和C 组，该结果提示，ESWT 与DFM 联合治疗可进一步松解粘连，这可能与冲击波导致受侵袭组织发生微创伤进而刺激局部组织启动肌腱愈合反应有关[18]。Rosemary Yi[19]在一项将DFM与夹板及类固醇激素注射治疗LE 的对比研究中认为，在6个月的随访中只有DFM 组患者在所有结局指标上均显示出明显改善。DFM 治疗LE 的机制[20]可能包括：①实施DFM手法后可在肘关节局部产生创伤性充血反应，增加了局部血流量，以达到抑制脊髓背角痛觉感受器，减少致痛物质的释放，从而缓解疼痛的目的；②DFM 治疗会刺激局部炎症，能刺激局部蛋白多糖的合成，促进组织液的流动，起到润滑结缔组织的作用。在肌腱结缔组织修复过程中，缺乏运动可能会导致胶原合成和降解平衡紊乱，分子间交联增加，细胞外基质含水量减少，胶原纤维数量和厚度增加，从而导致瘢痕的形成。因此，在治疗LE 患者时，我们不仅要注重缓解患者的疼痛，还应顾及运动的影响。在ESWT 治疗后，受侵袭的肌腱部位产生一定的微创伤，刺激局部组织产生炎症反应，启动病变的修复[21]，此时通过施加稳定的压力拨动产生机械应力改变新的胶原纤维的排列，阻止在愈合过程中的纤维在不正常的部位继续粘连，抑制瘢痕的形成，保持结缔组织内的流动性，最终促进肘关节功能的转规。

本研究结果显示，A 组治疗的总有效率为95.24%，显著高于B 组的71.43%和C 组75.00%，该结果提示ESWT联合DFM手法具有协同作用，其疗效优于单一的治疗。分析其原因，这可能是由于ESWT 与DFM 联合可进一增强肌腱的修复能力，改善组织的拉伸特性，使粗糙的肌腱变得平滑[22]，松解了伸肌总腱处肌腱粘连，从而显著减轻患者疼痛并提高受试者肘关节的功能水平。两种方法结合能取长补短，明显提高疗效的稳定性和持续性。

综上所述，本研究结果表明，在体外冲击波基础上应用深层摩擦按摩手法能更好的促进肱骨外上髁炎患者疼痛的改善以及肘关节功能水平的提高，而且治疗后效果稳定。本研究不足之处在于采用DFM操作要求在病变的确切位置进行，本研究只是通过触诊或者压痛的方式来确定操作位置，不能保证精确的定位，可能会影响疗效。在后续研究中，可以通过超声引导下定位病变位置及磁共振、血流量等影像学检查来进一步探讨此类治疗对LE患者的疗效及作用机制。