lCF-CY框架下脑瘫痉挛型偏瘫患儿上肢功能障碍的精准康复

金炳旭，周 园，钱旭光

（广州中医药大学附属南海妇产儿童医院，广东 佛山 528200）

脑瘫痉挛型偏瘫是由于婴幼儿期脑部器质性损伤导致单侧肢体功能受累，上肢损伤程度往往重于下肢，主要表现为上肢肌张力增高，拇指内收和肩、肘、腕、指关节活动障碍和感觉障碍。痉挛型偏瘫约占痉挛型脑瘫的15%～40%，是社会回归率最高的一种脑瘫类型[1]。上肢功能在日常生活活动中占有十分重要的地位[2]，偏瘫患儿的上肢功能障碍会给生活、学习、工作带来严重问题，部分患儿甚至发展为发育 性忽略[3]。笔者2019 年1 月～2020 年7 月在ICF-CY 框架下共治疗脑瘫痉挛型偏瘫患儿53例，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2019 年1 月～2020 年7 月在我院儿童康复科就诊的脑瘫痉挛型偏瘫患儿53例，按随机数字表法分为对照组（27 例）和观察组（26 例）。其中对照组男19 例、女8 例，年龄1～5.1（2.39±1.24）岁；左侧偏瘫8 例，右侧偏瘫19 例；脑瘫粗大运动功能分级系统（GMFCS）[4]：I级14 例，Ⅱ级9 例，Ⅲ级4例。观察组男15例、女11例，年龄1～4.8（2.57±1.15）岁；左侧偏瘫11 例，右侧偏瘫15 例；脑瘫粗大运动功能分级系统（GMFCS）：I级16 例，Ⅱ级8 例，Ⅲ级2例。两组患儿性别、年龄、偏瘫侧、病情等一般资料差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究通过广州中医药大学附属南海妇产儿童医院伦理委员会批准（2018-03）。

1.2 纳入与排除标准

1.2.1 纳入标准 ①符合《中国脑性瘫痪康复指南（2015）》制定的脑瘫痉挛型偏瘫诊断标准[5]；②性别不限，年龄1～6 岁；③GMFCS 分级I～Ⅲ级；④Gesell发育商（Development quotient, DQ）≥40 分；⑤患儿家属知情同意，并签署知情同意书。

1.2.2 排除标准①其他病因引起的偏瘫或诊断为非痉挛型偏瘫；②合并心血管、肝、肾和造血系统等原发性疾病；③伴有严重癫痫发作；④穴位埋线局部皮肤破溃等不适宜治疗的情况。

1.3 干预方法

1.3.1 对照组 给予作业治疗（OT）：（1）关节活动训练，如双上肢被动活动、摸耳朵、推磨砂板、手支撑等；（2）精细动作训练，如触觉球刺激、伸手抓物、套圈等。每次30min，每日1 次，每周6 次，连续治疗8周。

1.3.2 观察组 根据ICF-CY 核心分类组合编码，治疗前对每位患儿患侧上肢的关节活动功能（b710）、肌张力功能（b735）、精巧手的使用（d440）进行ICF限定值评价，获得精准的上肢功能ICF损伤等级，然后根据评估结果制定针对性的综合康复方案，连续治疗8 周：（1）身体功能（b710、b735）给予推拿治疗和超声引导下穴位埋线治疗。推拿疗法以放松手法和穴位点按为主，根据评估结果进行针对性的个体化治疗，如患侧上肢的痉挛局部肌肉放松推拿、姿势矫正推拿、关节活动度推拿[6]，每次30min，每日1 次。超声引导下行“线体对折旋转埋线术”：①材料及器械包括埋线器械使用一次性注射针头（0.7×32 TWLB）、华佗牌多股编织结构聚乙醇酸PGA 缝线（4-0，1.5cm）、杀菌型医用超声耦合剂、TOSHIBA Aplio 500彩色多普勒超声诊断仪；将一段PGA缝线穿入针尖，线体在针孔外的长度为线长1/3，备用。②超声选用小器官预设条件模式，探头频率7.5MHz。操作时患儿取坐位，对肩髃、曲池、手三里、鱼际穴应用超声进行定位，穴位皮肤常规消毒，将探头涂上杀菌型医用超声耦合剂置于穴位表面，获取埋线穴位处图像，然后将一次性注射针头刺入皮肤，调整探头角度使注射针显示于探头采集平面内，然后缓缓进针到达指定深度后旋转针体并退出，即完成了一次埋线（见图1、图2）；埋线结束后用棉棒按压穴位，用一次性医用胶贴敷贴创口以保持创口干洁；每周1次。（2）活动和参与（d440、b760）给予以任务为导向的OT 治疗，治疗师通过设计游戏活动完成训练内容：①治疗师与患儿互动完成小猫钓鱼、拼图等游戏；②模拟动物活动，如通过模仿小蜘蛛活动可锻炼肩关节前屈和外展、前臂旋转、手指及手部肌肉活动等；③通过拧瓶盖、拧螺丝、串珠等训练腕关节的屈、伸、环转及指间关节等功能；④通过推磨砂板等常规作业治疗提高上肢肌肉力量；⑤多名儿童共同游戏，如传递游戏、集体手指操等。每次30min，每日1 次。在整个治疗过程中，治疗师尽量诱导患儿独立完成或给予最低程度的辅助。（3）家庭康复：每次治疗结束后，由治疗师根据训练目标设计家庭康复动作和要求，指导家长将手功能的训练贯穿于日常生活之中，如穿脱衣服、解纽扣、用毛巾擦脸等。

图1 手三里穴B超图像（箭头为埋线针）

图2 鱼际穴B超图像

1.4 评价方法

1.4.1 脑瘫程度 使用脑性瘫痪《国际功能、残疾和健康分类（儿童与青少年版）》（ICF-CY）核心分类组合简明通用版[7]进行评价，该量表适用于0～18 岁脑瘫儿童，共包括4 个领域，共25 个二级水平类目：身体结构类目1 个，身体功能类目8 个，活动与参与类目8 个，环境因素类目8 个。本研究中选用与上肢粗大和精细功能相关的b710（关节活动度）、b735（肌张力）、b760（随意运动控制）、d440（精巧手的使用）条目作为评价指标，ICF 限定值使用下表记录（见表1），分别于治疗前和治疗后各同质化评估1次。

表1 lCF限定值量化表

1.4.2 运动发育情况 采用Peabody 精细运动发育量表[8]进行评价，共包括98 项，其中抓握26 项、视觉-运动整合72 项，每项评分0、1、2 分。先计算出原始分数，然后查附表得出标准分数，再得出精细运动商（fine motor quotients,FMQ），FMQ 越高表明精细动作发育越好，分别于治疗前和治疗后各同质化评估1次。

1.5 统计方法 采用SPSS 21.0 软件进行数据分析。计量资料以均值加减标准差（±s）表示，两组间均

值比较采用两独立样本t/t′检验，治疗前后比较采用配对t检验。无序计数资料以频数（f）、构成比（P）表示，采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 ICF 限定值 两组患儿脑瘫ICF-CY 核心分类组合简明通用版与上肢功能密切相关的b710、b735、b760、d440 ICF 限定值见表2。治疗前，两组患儿各条目限定值差异无统计学意义（P＞0.05），治疗后两组患儿各条目限定值较治疗前均有降低（P＜0.05），且观察组均优于对照组（P＜0.05）。

表2 两组患儿lCF不同成分限定值比较（± s）

表2 两组患儿lCF不同成分限定值比较（± s）

注：与治疗前比较，①P＜0.05；与对照组比较，②P＜0.05

组别观察组对照组d440 3.80±0.40 3.30±0.44①②3.59±0.57 3.37±0.62①例数26 27时间治疗前治疗后治疗前治疗后b710 3.15±0.61 2.43±0.50①②3.22±0.64 2.74±0.44①b735 3.23±0.58 2.46±0.50①②3.29±0.66 2.77±0.72①b760 3.61±0.49 2.81±0.69①②3.40±0.57 3.22±0.64

2.2 精细运动发育 两组患儿FMQ 值见表3，治疗前两组FMQ值差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗后，两组患儿FMQ值均有提高（P＜0.01），且观察组优于对照组（P＜0.05）。

表3 两组患儿治疗前后FMQ值比较（± s）

表3 两组患儿治疗前后FMQ值比较（± s）

注：与治疗前比较，⑴P＜0.01；与对照组比较，②P＜0.05

组别观察组对照组治疗后60.07±10.08⑴②53.84±11.26⑴例数26 27治疗前50.15±13.42 48.81±14.36

3 讨论

脑瘫是造成儿童运动功能残疾的首要原因，痉挛型偏瘫多由难产、窒息、早产等原因致上运动神经元、皮质脊髓束、皮质运动区等锥体系非进行性受损[9]，临床表现多样化。目前针对痉挛型偏瘫上肢功能的治疗仍以常规化训练为主，虽然取得了一定效果，但由于训练过程过于程式化，临床疗效并不理想[10]。2007 年WHO 发布的《国际功能、残疾和健康分类（儿童及青少年版）》（International Classification of Functioning, Disability and Health-Child and Youth Ⅴersion, ICF-CY）更加注重儿童的发育性、适应性、可塑性及环境因素的重要作用，理念先进，方法普适。近年来，国内逐渐认识并应用ICFCY 理念指导脑瘫患儿的康复工作模式，发现可有效改善脑瘫患儿的日常活动能力、参与能力及生活质量[11-12]。在ICF-CY 框架下对患儿全面功能精准评定，在评定基础上制定个体化精准康复治疗方案，可避免过度治疗和预防功能障碍加重及继发性损伤[13]。目前，国内应用于脑瘫的评定量表繁多，且各有侧重点，不能全面反映脑瘫患儿的障碍问题，而脑瘫ICF-CY 核心分类组合量表具有全面评价、精准反映脑瘫患儿某一功能和运动控制异常的特性[14]，其诞生为脑瘫的精准康复奠定了基础。本研究在ICF-CY 框架下应用脑瘫ICF-CY 核心分类组合量表从关节活动度、肌张力、随意运动控制、精巧手的使用等4 个方面精准评定上肢功能障碍，制定综合治疗方案，且在治疗过程中每周评估、修正1次治疗方案，实现了评估-治疗-再评估-再治疗的循环康复模式。结果显示，治疗后两组患儿ICF 限定值均降低、FMQ值提高，且观察组幅度优于对照组，提示患儿患侧肢体障碍程度减轻，精巧手能力提高，与冉茂群等[12]的研究结果一致。

中西医结合康复在痉挛型偏瘫患儿的康复治疗中发挥重要作用，是现有康复治疗的重要手段[15-16]，也是本研究选择康复方法的重要依据，研究人员根据前期的评估结果，选用疗效确切的治疗方法、设计精准治疗方案。中医推拿疗法采用具有Ⅱ～Ⅲ级循证证据的推拿手法[6]，研究表明推拿疗法可通过调节脑内IL-6 等炎症因子表达和5-HT 等神经递质释放促进脑损伤修复和功能重建[17]。穴位埋线疗法是一种集穴位封闭、针刺、刺血、组织疗法等多种效应融为一体的复合性治疗方法，能对机体产生复杂、持久而柔和的非特异性刺激[18]，在B超引导下进行埋线定点治疗，提高了操作精准性，笔者前期研究也发现埋线疗法对脑瘫患儿肌张力具有良性双向调节作用。以任务为导向的OT 训练在临床和影像学方面均显示可提高脑瘫患儿的训练效果，促进损伤脑功能重塑[19]。此外，游戏是儿童的天性，适宜的游戏运动可以促进幼儿大脑功能的发育[20]。本研究以游戏活动设计任务导向训练内容，通过各项活动训练，帮助患儿建立良好身体平衡能力，开发上肢功能，改善肩、肘、腕、掌指、指间关节的活动度和灵巧性。家庭康复在脑瘫患儿日常康复训练中不可忽视，有助于肢体能力的恢复，对患儿的认知能力和心理健康发展亦有促进作用[21]。通过以上康复过程，实现了以问题为导向的精准康复，这与传统的以治疗方法为导向的康复不同[22]，更符合患者对康复的预期，提高患者对康复的获得感和满意度。

综上所述，ICF-CY 框架下的康复评定、康复治疗是实现脑瘫患儿全面康复的有效途径。本研究的局限在于观察时间短、样本量小，今后将进一步延长观察时间，扩大样本量，进一步优化脑瘫精准康复的流程，明确治疗有效性。