基于lCF框架下PEO模式的治疗性作业活动对脑卒中患者康复效果临床研究*

吴圣婕，雷 迈，黄东挺，董 奎，李金兰

（广西壮族自治区江滨医院作业治疗科，广西 南宁 520021）

有资料显示，60%～80%的脑卒中患者发病初期存在上肢功能障碍，37%的患者发病3 个月后仍有存在上肢精细动作方面的问题[1]。患者的生活质量以及心理因此造成极大影响。作业活动是人类提高生活质量、体现生命价值的根本途径[2]。其延伸的PEO 模式（Person-Environment-Occupation，人-环境-作业）[3]，由加拿大籍治疗师Mary Law 博士1994 年创建，并经过Charle H.Christaiansen 和Carolyn Manvile Baum 修订后逐步完善[4]。PEO 模型通过对人、环境及作业方式的评估，进一步分析患者在作业活动中的问题，并对其进行干预，使得三者互相影响又相互促进。ICF 框架分开处理功能与结构，将全方位地反映身体方面所有的缺损状态，是生物-心理-社会模式的具体体现。笔者通过实践，将PEO 理念与ICF 框架结合后建立起立体化评估分析模式，将各子单元形成网络模式模块，从多维度对个体作业能力进行分析，设计出适合个体的作业活动并贯彻整个康复过程进行研究，收到较好的临床效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2019 年7 月至2020 年6 月于广西壮族自治区江滨医院神经康复科住院的年龄在15～65 周岁的脑卒中患者共60 例，随机分为对照组和治疗组各30 例。两组病例在性别、年龄、病种、等方面无显著性差异（P＞0.05），具有可比性。见表1。

表1 两组临床资料比较（f，± s）

表1 两组临床资料比较（f，± s）

注：组间比较，P＞0.05

组别治疗组对照组例数30 30性别男17 19脑出血13 11女13 11年龄55.8±6.2 55.2±7.5病种（例）脑梗死17 19

1.2 纳入标准（1）符合1995年全国第四届脑血管病的诊断标准[5]，经头颅CT 或MRI确诊的首次脑卒中患者；（2）脑卒中患者经Brunnstrom 运动功能评定法[6]评定患者上肢在BrunnstromⅢ及以上的患者；（3）意识神志清醒，生命体征各项指标平稳，采用格拉斯哥昏迷（GCS）评定量表[7]、简易智力测试（MMSE）评估量表[7]评分均＞24 分；（4）签署知情同意书；（5）经医院伦理委员会批准。

1.3 排除标准（1）精神病或有严重认知功能障碍；（2）产生严重不良反应者；（3）依从性差，不能坚持康复治疗；（4）合并有影响运动功能系统的疾病。

1.4 剔除与脱落标准（1）患者死亡；（2）观察过程中患者自行退出，或出现严重不良事件；（3）疾病复发等。

1.5 治疗方法

1.5.1 治疗性作业活动 根据患者上肢Brunnstrom 功能情况设计相应的上肢及手的治疗性作业活动。包括[8]：①BrunnstromⅢ级患者，诱发肩、肘的分离运动及手指的粗大抓握及放松等。②BrunnstromⅣ级患者，强化肩、肘、腕的分离运动及手指的抓放训练，如推磨砂板、抓放棒球等。③BrunnstromⅤ级患者，肩、肘、腕的协调并配合手指精细活动，如翻书、扣大纽扣等。④BrunnstromⅥ级患者，加强上肢及手部耐力及灵敏度训练，如使用筷子、夹子训练，写毛笔字等，强化手指精细活动控制，如穿珠子、用夹小棒、用加粗笔写字等。每次30min，每周5次，疗程1个月。

1.5.2 两组均接受治疗性作业活动训练，治疗组在治疗性作业活动基础上增加ICF 框架下PEO 模式训练，即通过访谈获取信息，通过对患者或家属进行问诊可得患者基本情况（基本信息、症状出现时间、原因或加重因素）、以往的治疗过程和其他情况，并用ICF 框架进行整理。根据PEO 理念与ICF 框架结合后建立起立个体化评估分析模式，综合分析包括患者短期目标、长期目标，身体功能受损程度、活动受限程度，参与受限程度以及环境因素、个人因素。采用PEO 模式设计包括个体化日常生活活动、小组活动、职业康复训练、改良家居、工作建筑环境等作业活动。如脑卒中患者通过访谈了解到患者短期期目标自己穿脱衣物，长期目标是生活自理。根据PEO理念与ICF 框架结合后建立起立体化评估影响患者穿衣的几个因素：个人方面期身体功能和结构右侧肢体瘫痪，右侧上肢BrunnstromⅢ期，关节活动受限；日常生活需要很大帮助，不能自行穿衣；环境因素方面家属帮助过多，患者过度依赖；心理因素患者轻度抑郁状态。经治疗小组分析及讨论，为患者设计活动如下：首先，进行利用Brunnstrom 训练技术改善患者身体功能，其次在每日增加10-20分钟的日常生活活动能力训练，每周组织1 次以穿衣等为主题的小组作业活动。治疗师向家属宣教，减少其对患者的帮助程度。将穿衣训练贯穿到该患者的生活中。疗程1个月。

1.6 观察指标 采用改良Barthel 指数（modified barthel index,MBI）[9]通过对进食、洗澡、修饰、穿衣、控制大便、控制小便、如厕、床椅转移、平地行走及上下楼梯10 项日常生活活动的独立程度打分的方法来区分等级。分值越高患者的ADL 能力越好，反之分值越低患者的ADL 能力缺陷程度越严重。以及加拿大作业活动行为评估（the canadian occupational performance measure, COPM）[10]对患者最迫切需要解决的5 个治疗目标及各项作业活动的满意度进行评分。分值越高患者的表现度和满意度越高。治疗前、治疗后对患者进行评估，均由同一名康复评定师进行评定。

2 结果

2.1 MBI指数评定比较 治疗前，两组患者的MBI指数评分差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗后，两组患者的MBI 指数评分均较治疗前显著提高（P＜0.05），且治疗组治疗后显著高于对照组（P＜0.05）。详见表2。

表2 两组患者治疗前后改良Barthel指数总分比较（± s，分）

表2 两组患者治疗前后改良Barthel指数总分比较（± s，分）

注：与治疗前比较，①P＜0.05；与对照组比较，②P＜0.05

组别治疗组对照组治疗后78.21±13.06①②64.33±17.10①例数30 30治疗前52.33±20.06 55.46±20.75

2.2 COPM 评分比较 治疗前，两组患者的COPM 评分差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗后，两组患者的表现度和满意度评分均较治疗前显著提高（P＜0.05），且治疗组治疗后显著高于对照组（P＜0.05）。详见表3。

表3 两组患者治疗前后COPM 评分比较（± s，分）

表3 两组患者治疗前后COPM 评分比较（± s，分）

注：与治疗前比较，①P＜0.05；与对照组比较，②P＜0.05

组别治疗组对照组例数30 30表现度治疗前2.36±1.21 3.44±1.74满意度治疗前2.58±1.86 3.73±1.88治疗后6.94±1.78①②4.58±1.88①治疗后5.99±1.39①②4.43±1.75①

3 讨论

脑卒中后半数以上的患者可能遗留上肢功能障碍，并出现不同程度地自我照顾障碍、作业表现能力和生活质量下降[11]。上肢功能障碍影响粗大运动和精细运动的完成，对ADL 的影响尤为突出[12]。Legg 等[13]回顾表明，接受作业治疗的患者功能障碍程度有所降低，ADL 有所提高。作业治疗是上肢功能康复的重要手段[14]。其形式主要通过Brunnstrom技术的基础上设计治疗性作业活动来表现。其可以有效地提高患侧上肢的功能。其局限性是容易忽略环境、心理因素等对上肢功能恢复的影响。因此，患者对治疗性活动的表现力及满意度并不高。

ICF 分别从身体、个人和社会等方面阐述了身体结构和功能、活动和参与等基本内容，并重视背景因素（环境因素和个人因素）的作用[15]。个体化的训练方案源于以ICF 框架评估，采用个体、环境及任务相结合，着重考虑患者的ADL 和社会交往能力，为患者制定个性化的治疗目标及作业活动方案。Silva等[16]和Ptyushkin 等[17]均发现，ICF可以方便地结合到临床实践中，有助于康复治疗计划的制定。主要是因为重视环境因素的影响强调活动和参与的意义，对个人生活自理活动和社会参与进行了十分详细的分类，让作业活动得到新的理论指导，也扩展了作业疗法应用范围。较过去单方向的、线性的“疾病导致残疾”的思维不同，强调“身体功能、结构－活动参与－社会与环境”的多维、交互影响[18-19]。PEO模式中强调人、环境、作业互相作用，然而ADL 训练将贯穿于治疗的始终。通过对人、环境、作业等方面的干预，能够起到优化个体认知、提高个体生活质量的效果。其强调人和环境及作业活动之间的关联性，突出以人为中心，环境以及治疗方式都应该围绕患者的具体情况进行调整，环境方面除对治疗区域的场景和布置进行调整外，更重视文化环境、社会环境等因素的干预。本研究结果显示：经过4 周的治疗，治疗组MBI指数显著高于对照组（P＜0.05），说明该模式对于改善患者日常生活能力优于对照组。治疗前后治疗组COMP 评分有显著差异，说明ADL 能力提高的同时也提高患者自身幸福感及满意度。反之，对照组患者的MBI 指数治疗后比治疗前有所提高，差异无显著意义；而且患者COMP评分也无明显提高。说明缺乏个体化的ADL 能力及针对性的小组训练，常规的上肢功能的作业活动治疗，无法在短期内让患者BADL能力及对自己表现的满意度达到预期的效果。这与高怡等[20]学者在PEO 模式的小组活动中将ADL 的训练内容进行了个体化设计，可显著提高了训练效率，使患者最大程度地运用习得ADL 技能于实际生活中研究结果相符。同时，借助ICF 工具提供的标准化功能描述，对患者的身体功能与结构、活动参与、环境因素、个人因素进行更加科学的评估，将各子单元形成网络模式模块，从多维度对个体作业能力进行分析，设计出适合个体的作业活动并贯彻整个康复过程，相对于常规作业治疗更能达到一个健康和令人满意的生活方式。

ICF 框架下PEO 模式的治疗性作业活动是一种新兴的作业活动模式。ICF 框架的评估模式涉及康复治疗的各个领域，包括脑卒中上肢功能评估、脑外伤上肢功能评估、脑性瘫痪上肢功能评估等。PEO模式深入地分析脑卒中患者所处环境及其作业的特征，并建立起个体化的作业活动程序和内容，为患者的提供全面康复帮助。因此PEO 模式中强调的人、环境、作业相互作用与ICF 框架中环境因素与个人因素对身体结构与功能，活动与参与的影响的内涵十分吻合。作业治疗以人为本中心，强调整体观，将二者有机地结合，使得作业活动更个体化，增加患者的参与度；阶段性的目标使患者更容易达成，从身体和心理上让患者达到满意的效果；作业活动通过与环境改造相结合，提高患者实践能力，为回归家庭回归社会做足了充分的准备。