阜平县脑卒中高危人群与同型半胱氨酸的相关性

童晨光，焦 骥，祁江峡，梁 晓，刘田清，马菽励

脑卒中是世界范围内的重大致死性疾病，也是我国第一大疾病负担[1]。动脉粥样硬化是缺血性脑卒中的重要病理基础，而同型半胱氨酸(homocysteine，Hcy)与动脉粥样硬化密切相关[2-3]。研究表明，Hcy可以损伤血管内皮细胞，诱导氧化应激反应和血管平滑肌细胞增殖，引起脂质代谢紊乱和血小板聚集等[4-5]。因此，认为Hcy与脑卒中关系密切。国家卫生健康委员会脑卒中高危人群筛查和干预项目指出，早期干预脑卒中危险因素是降低脑卒中致死率、致残率的关键，并依据高血压、血脂异常、糖尿病、心房颤动或瓣膜性心脏病、吸烟史、很少进行体育运动、明显超重或肥胖、有脑卒中家族史这八大危险因素来评估脑卒中高危人群，但高同型半胱氨酸血症并不在其中。本研究拟分析脑卒中高危人群与Hcy的相关性，现报道如下。

1 对象与方法

1.1 对象 阜平县平石头村、大柳树村、阜东新区、阜平镇40岁以上常住居民600人。

1.2 方法 参照国家卫生健康委员会脑卒中防治工程委员会印制的2019年度脑卒中高危人群筛查和干预项目工作手册，对筛查对象进行问卷调查和体格检查，记录性别、年龄、受教育情况、个人年收入、饮食习惯、腰围、体质指数(BMI)、血压；并检测血糖、血脂、糖化血红蛋白、Hcy等。对筛查对象依据以下8项危险因素进行脑卒中高危人群风险评估：①高血压[血压≥140/90 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)]，或正在服用降压药；②血脂异常；③糖尿病；④心房颤动或瓣膜性心脏病；⑤吸烟史；⑥很少进行体育运动(每周锻炼<3次、每次<30 min、持续时间超过1年，从事中重度体力劳动者视为经常体育锻炼)；⑦明显超重或肥胖(BMI≥26 kg/m2)；⑧有脑卒中家族史(3代内有脑卒中史)。每项计1分，若≥3分则为脑卒中高危人群，若既往有短暂性脑缺血发作(TIA)或既往有脑卒中者，则直接判定为高危人群。

2 结 果

2.1 基线情况和混杂因素分布情况 根据Hcy水平高低将600人分为3组，低Hcy组199人，Hcy为(7.759±1.430)μmol/L；中Hcy组200人，Hcy为(11.470±1.084)μmol/L；高Hcy组201人，Hcy为(22.857±10.901)μmol/L。共筛查出脑卒中高危人群287人(47.8%)，非高危人群313人(52.2%)，其中，低Hcy组有高危人群82人(41.21%)；中Hcy组有高危人群100人(50.00%)；高Hcy组有高危人群105人(52.24%)。3组基线特征和可能的混杂因素分布情况见表1。

表1 3组基线特征和可能的混杂因素分布情况

2.2 脑卒中高危人群与Hcy的多元回归分析和趋势性检验 为研究Hcy对脑卒中高危是否有独立作用，根据国际指南，建立了3套回归模型，分别是：不调整，即没有调整任何混杂因素；调整Ⅰ，即调整了影响显著的混杂因素，包括个人年收入、腰围、BMI、糖化血红蛋白、三酰甘油、血脂异常病史、糖尿病病史、高血压病史、吸烟、运动、既往脑卒中史、饮食偏好；调整Ⅱ则是调整了所有的混杂因素。结果显示，在调整了所有混杂因素后，Hcy与脑卒中高危独立相关(P<0.01)，Hcy每升高1 μmol/L，脑卒中高危风险增加8%。详见表2。趋势性检验在Hcy低、中、高3组中均呈现一定的线性或者倾向性的改变(P<0.01)。详见表3。

表2 脑卒中高危人群与Hcy的多元回归分析

表3 脑卒中高危人群不同Hcy分层的多元回归分析和趋势性检验

2.3 脑卒中高危人群与Hcy的曲线拟合和饱和阈值效应分析 从图1可以看出，Hcy与脑卒中高危之间的关系并不是一条直线，即存在曲线关系。采用分段线性回归模型拟合数据，再用递归实验法找出似然值最大的拟合模型对应的拐点(阈值)，并确定阈值的置信区间。经过计算，这个拐点(K)是13.10(10.79，15.67)。对数似然比检验确定这条线是曲线(P<0.01)。详见表4。

图1 脑卒中高危人群与Hcy的曲线拟合效应

表4 饱和阈值效应

3 讨 论

Hcy是人体内一种含硫氨基酸，是甲硫氨酸向半胱氨酸转化过程中形成的一种中间氨基酸，主要由蛋氨酸在肝脏、肌肉及其他一些组织中脱甲基生成[6]，其血液浓度受体内叶酸、维生素B族代谢的影响，饮食和药物治疗可降低Hcy。Hcy异常升高后，可对血管内皮细胞产生毒性作用，使机体凝血及纤溶系统出现失衡，使机体处于血栓前状态，从而使心脑血管疾病发病的危险性增加[7]。因此，分析Hcy与脑卒中高危人群的关系，对于脑卒中的防治具有重要意义。

脑卒中的高危影响因素很多，为研究Hcy对脑卒中高危是否有独立作用，本研究建立了3种回归模型，在排除了所有混杂因素后发现，Hcy与脑卒中高危独立相关(P<0.01)，Hcy每升高1 μmol/L，脑卒中高危风险增加8%(P<0.01)。而且中Hcy组和高Hcy组相对于低Hcy组，Hcy与脑卒中高危的正相关性更强，中Hcy组的脑卒中高危风险是低Hcy组的12.96倍，高Hcy组的脑卒中高危风险是低Hcy组的23.80倍。Hcy对脑卒中高危的影响，在低、中、高3组中均有线性趋势(P<0.01)，在3组中脑卒中高危风险依次升高，且在这3个模型中这种趋势都存在。这些都说明Hcy是脑卒中高危的独立影响因素，且随着Hcy升高，脑卒中高危风险增大。

曲线拟合和饱和阈值效应分析发现，脑卒中高危与Hcy之间并非纯线性关系，Hcy存在拐点，拐点数值为13.10。Hcy<13.10 μmol/L时，与脑卒中高危之间存在明确的线性关系，拐点之后这种关系明显变弱，总体是曲线关系(P<0.01)。目前临床上一般将高同型半胱氨酸血症定义为Hcy≥15 μmol/L，并以此为标准决定是否开始干预治疗。本研究结果显示，Hcy在13.10 μmol/L之前就与脑卒中高危存在明确的线性关系，脑卒中高危风险随着Hcy的升高而升高，提示在拐点之前早期干预Hcy可能意义更大，应把Hcy的治疗窗口前移，更低的Hcy可以更加显著地降低脑卒中高危风险。