妊娠期高血压病人产后甲状腺激素水平变化及其对3年后继发慢性高血压的预测价值

陈美英，黄 萍，肖长敏

妊娠期高血压(gestational hypertension，GH)是临床上常见的妊娠期疾病[1-2]，危害性较大，蛋白尿和高血压为其常见的临床表现，严重者还可引起围产儿死亡，影响母婴的生命安全，在我国发病率超过15%[3]。有研究表明，妊娠期高血压可能对后续的疾病产生易感性，如糖尿病、慢性高血压等，其中，以慢性高血压较为常见，发病率高达36%[4]。研究表明，激素水平是引起慢性高血压发病的重要因素，同时，慢性高血压病人与健康人相比，体内激素水平也有一定的波动[5]。甲状腺激素(thyroid hormone，TH)是人体的一种重要激素，由甲状腺分泌，几乎作用于人体全部细胞，是进行机体生命活动必不可少的一类激素，常常与多种激素发挥协同作用来调节机体的内分泌机制[4，6-7]。有研究表明，亚临床甲状腺功能减退会促使甲状腺激素分泌受阻，进而使妊娠女性的产后血压值受到影响[8]，因此，TH的分泌水平与妊娠女性慢性高血压密切相关。本研究旨在探讨妊娠期高血压病人甲状腺激素水平与继发慢性高血压的关系，为临床上预防妊娠期高血压病人继发慢性高血压提供新的思路。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2015年8月—2018年12月于我院住院治疗的妊娠期高血压病人90例为研究对象，年龄25～38(33.17±10.26)岁。所有病人符合妊娠期高血压诊断标准，且自愿参加本研究，临床资料完整。根据3年后是否继发慢性高血压分为继发慢性高血压组(28例)和未继发慢性高血压组(62例)。纳入标准：①年龄>18岁；②正常妊娠[9]。排除标准：①存在高血压、心血管病、妊娠期糖尿病病史；②慢性高血压、重症妊娠期高血压或子痫前期者；③血液系统疾病、恶性肿瘤、炎性疾病、急性或慢性感染者；④胎儿异常，怀疑宫内生长受限，以及在胎儿心率监测期间检测到异常；⑤因个人或其他原因在分娩或产后失访(随访时间<2年)；⑥临床资料不全[2，9]。本研究获得医院伦理委员会批准，纳入病人均签署知情同意书。

1.2 资料收集 收集病人临床资料，包括年龄、受教育程度、初产妇比例、吸烟情况、高血压家族史、体质指数(BMI)、收缩压(SBP)、舒张压(DBP)、三酰甘油(TG)、总胆固醇(TC)、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)、高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)、凝血酶原时间(PT)、活化部分凝血活酶时间(APTT)、纤维蛋白原(FIB)、血小板计数(PLT)、平均血小板体积(MPV)、血小板分布宽度(PDW)、天冬氨酸氨基转移酶(AST)等。在胎儿娩出后0.5 h内，由产科医师抽取产妇静脉血液2 mL，并立即离心分离血清，置冰箱待测。采用放射免疫方法测定甲状腺素(T4)、三碘甲状腺原氨酸(T3)和促甲状腺激素(TSH)水平。

1.3 训练集与测试集的分组 采用计算机产生随机数法以3∶1的比例将病人分为训练集和测试集，分别用于构建继发慢性高血压预测模型和验证模型。

2 结 果

2.1 研究对象临床资料 本研究纳入妊娠期高血压病人90例，继发慢性高血压28例(31.1%)，未继发慢性高血压62例(68.9%)。两组高血压家族史、妊娠前和妊娠后BMI值、妊娠期和妊娠后收缩压、PT、FIB、PDW、TG、TSH比较差异均有统计学意义(P<0.05)；其余资料比较差异均无统计学意义(P>0.05)。详见表1。

表1 两组临床资料比较

2.2 妊娠期高血压病人产后3年继发慢性高血压的独立危险因素 多因素Logistic回归分析结果显示，高血压家族史、妊娠前和妊娠后BMI值升高、妊娠期和妊娠后收缩压升高、PT增加、FIB水平升高、PDW增大、TG水平升高、TSH水平升高是继发慢性高血压的独立危险因素，专科及以上教育程度是独立保护因素。详见表2。

表2 妊娠期高血压病人产后3年继发慢性高血压的多因素Logistic回归分析

2.3 甲状腺激素水平与妊娠期高血压病人产后3年继发慢性高血压的相关性分析 采用Spearman相关分析法分析甲状腺激素水平与妊娠期高血压病人产后3年继发慢性高血压的相关性，结果显示，血清TSH水平与妊娠期高血压病人产后3年继发慢性高血压呈正相关(r=0.839，P<0.05)，血清T4水平与妊娠期高血压病人产后3年继发慢性高血压呈负相关(r=-0.103，P<0.05)，血清T3水平与妊娠期高血压病人产后3年继发慢性高血压呈负相关(r=-0.851，P<0.05)。

2.4 构建妊娠期高血压病人产后3年继发慢性高血压的预测模型 采用本研究得出的妊娠期高血压病人继发慢性高血压的独立危险因素构建妊娠期高血压病人继发慢性高血压的预测模型。训练集受试者工作特征(ROC)曲线下面积(AUC)为0.784[95%CI(0.600，0.986)]，见图1A；在测试集中，AUC为0.769[95%CI(0.654，0.904)]，见图1B。测试集与训练集AUC比较差异无统计学意义(P>0.05)。

图1 训练集和测试集预测妊娠期高血压病人继发慢性高血压的ROC曲线

3 讨 论

母婴健康问题是当今社会的热点问题之一，在众多的妇科疾病中，妊娠期高血压对孕妇的健康有着不可忽视的影响，并且这种危害不仅仅限于妊娠期，在产后几年可能导致慢性高血压等一系列疾病，严重危害母婴的生命健康[10-12]。研究表明，有妊娠期高血压病史的孕妇与正常孕妇相比，产后继发慢性高血压的风险增加7倍之多[13-14]；妊娠结束后发生脑血管不良事件的比率会随着妊娠期高血压严重程度变化而变化[15-17]。妊娠期高血压病人产后甲状腺激素水平变化对于继发慢性高血压有一定的影响，主要的机制为妊娠期高血压病人的胎盘组织分泌人绒毛促性腺激素，其化学结构与TSH类似，促进机体分泌甲状腺激素，甲状腺激素进而促使循环血量增加、微血管发生病变、肾小球滤过率上升及碘代谢平衡打破等情况出现，众多的因素促使继发慢性高血压[18-23]。本研究旨在探讨妊娠期高血压病人甲状腺激素水平与继发慢性高血压的关系，构建妊娠结束后3年继发慢性高血压的预测模型，为临床上妊娠期高血压病人继发慢性高血压的预防和治疗提供新的思路。

本研究结果显示，高血压家族史、妊娠前后BMI、妊娠期和妊娠后收缩压、妊娠后PT、FIB、PDW、TG、TSH是妊娠结束后3年继发慢性高血压的独立危险因素，专科及以上教育程度是其独立保护因素。分析原因可能为：①受教育程度越高，越重视健康的生活方式，妊娠结束后患慢性高血压的风险也就越低。②遗传是慢性高血压发病的影响因素，有高血压家族史的病人更易患慢性高血压。③高BMI的群体，机体内脂肪细胞数量、大小均高于正常人，刺激体内炎性因子，发生炎症反应，进而刺激血管内表皮细胞，使病人血压升高，发生慢性高血压的风险增加。④有研究表明，妊娠期收缩压升高的病人更易继发慢性高血压。⑤PT非正常范围的病人，凝血因子活性降低，机体发生凝血系统功能障碍，可能会引发血栓，血压值也异于正常值，患慢性高血压的风险增大。⑥FIB反映机体炎症情况，FIB浓度越高，表示动脉缺血越明显，继发慢性高血压的风险越大。Hauspurg等[24]研究表明FIB浓度变化与继发慢性高血压风险存在一定的关系。⑦PDW增大表示血小板体积大小悬殊，血小板的不均一性影响了血压值的变化，使得继发慢性高血压的风险增加。⑧TG水平越高的孕妇，血黏度越高，血流减慢，长期会影响血管管腔狭窄，血管壁增厚，引发慢性高血压。Pfeffer等[25]研究结果显示，产后继发慢性高血压的病人年龄、妊娠前BMI、妊娠期收缩压、妊娠后BMI及收缩压、吸烟、高血压家族史比例高，教育程度低。这与本研究的结果一致。高血压孕产妇的甲状腺代谢异常原因可能为妊娠高血压使得微组织缺氧，致使5′-脱碘酶活性降低，导致TSH水平升高[26]。也有临床临床发现，甲状腺激素水平对于病人继发慢性高血压基本无影响，这可能与病例纳入时间有关[27]。大量研究表明，病人妊娠结束后继发慢性高血压可能需经过一定的时间[28-29]，且发病率随着年龄的增长呈逐年增高的趋势，同时还可能伴随糖脂代谢等方面并发症的发生[30]，因此，推测妊娠后继发慢性高血压可能是因为受到了激素调节的影响[31]。

为了有效预防慢性高血压发病的风险，保证母婴生命健康，在妊娠期间，需要对高血压家族史、BMI、收缩压、PT、FIB、PDW、TG、TSH等因素进行及早地诊断排查，适当增加产检次数。本研究得出影响慢性高血压发病的各因素，同时通过建立模型，进一步验证上述指标相互辅助是否可以对慢性高血压的发生起到较高的预测作用，模型发现，模型4具有较高的预测性。低水平的甲状腺激素会增加慢性高血压的发病风险，因此，检测甲状腺激素水平是必要的。

综上所述，甲状腺激素水平低是妊娠期高血压病人继发慢性高血压的危险因素，临床应及时关注并纠正妊娠期高血压病人甲状腺激素水平。