围绝经期失眠的临床治疗概况

文/张益辉，陈爱佳，顾勤

“围绝经期”是指女性从卵巢功能开始衰退至绝经后1年，临床上大部分女性在45～55岁的时候处于围绝经期，经历时间长短不等，一般1～10年。在这个阶段由于卵巢功能衰退，临床上会出现如潮热盗汗、心悸、失眠等一系列的特征性改变。围绝经期失眠是大多数妇女所经历的最常见、最严重的症状之一，据临床研究国内围绝经期失眠的发生率为30%～60%。轻者可出现不易入睡、多梦易醒，严重者甚至出现彻夜难眠、潮热烦躁、自汗盗汗、精神焦虑等情况，严重影响日常生活。因此寻找简便、有效、安全的治疗方法是临床广大医务工作者的共同目的，笔者对临床治疗围绝经期失眠的文献进行归纳分析总结，比较寻找安全合适的治疗方法。

1 西医对围绝经期失眠发病机理的认识

现代医学认为本病的发生可能与女性雌孕激素水平降低、内分泌水平变化、情绪波动、应激等诸方面因素有关，其中最主要的因素主要归结为绝经期妇女雌激素的降低，生殖轴在衰退过程中出现的调节功能失常。女性在45岁以后，随着身体机能渐渐衰老、卵巢功能的退化，导致围绝经期妇女雌激素分泌水平逐渐下降甚至停止。雌激素受体存在于前脑、下丘脑、海马边缘系统，雌激素在这些区域可以直接影响涉及睡眠调节的某些神经递质，当雌激素分泌水平下降时，会影响睡眠的质量。

2 中医对围绝经期失眠发病机理的认识

中医学把围绝经期失眠归为“不寐、目不瞑”的范围，《难经》“老人血气衰，肌肉不滑，荣卫之道湿，故昼日不能精，故老人不得寐也”是最早记载于文献中的关于失眠的论述，故机体气血衰弱，营卫不和可导致失眠。《灵枢·口问》“阳气尽，阴气盛，则目瞑；阴气尽，而阳气盛，则寤矣”。人体阳气的出表入里运动，机体阴阳消长盛衰调节着机体随昼夜而产生协调性变化，主导着人体进行睡眠和觉醒，故阴阳失调可导致失眠。“女子七七，任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭”，肝肾亏虚，精血虚衰，致人体生理机能下降，导使心、肝、肾受损而脏腑失调。肾水不足，阴不制阳，心火上炎，情绪急躁易怒，故夜间不易平稳入睡。肝失疏泄，气机升降失常郁结，扰乱睡眠。肾精渐哀、精血亏耗造成先天之精不足，脏腑失调可导致失眠，因此围绝经期中失眠十分常见。

3 西医对围绝经期失眠的治疗

目前此病治疗多以西医为主，西医治疗主要分以下几种:（1）雌激素是围绝经期失眠的主要治疗药物，杨粉凤在临床用戊酸雌二醇1mg口服一日一次，一个疗程连服28d，连续治疗6个疗程为观察标准。治疗结果对围绝经期失眠有效率高达96%。研究认为激素替代治疗可以较快地缓解失眠症状，但是该治疗增加了子宫内膜癌、乳腺癌发生的危险性，副作用较大，不可长期应用，且停药后易复发。（2）镇静催眠类药物，最常用的是苯二氮卓类药物，能快速有效地改善症状，Dorsey等对围绝经期失眠患者应用唑吡坦每晚睡前10 mg口服，连续治疗4周，可有效改善睡眠质量。但是苯二氮卓类药物不良反应较为常见，临床表现有头晕、嗜睡、乏力等，而且长期使用该药有药物依赖性及戒断反应（3）抗抑郁药物，临床治疗围绝经期失眠中常用二环类抗抑郁药，其主要通过阻断组肢受体产生镇静作用来治疗失眠。王俊明等在临床用阿戈美拉汀治疗围绝经期失眠40例，每次晚上睡前服用25-50 mg。治疗前后SAS、SDS评分比较，发现有明显的效果。但是其不良反应较多，多表现为心悸、低血压、视物模糊、口干、便秘等。（4）神经阻滞疗法临床上常常在疼痛科运用较多，该法通过阻滞交感神经节中的星状神经节来治疗失眠。此法临床见效快，效果好，但对技术要求比较高，难以在基层推广。（5）心理疗法治疗失眠无药物治疗的副作用，病人容易接受，但从目前的临床治疗来看，该治疗疗程长、费用高，而且效果存在很大的不确定性,难以普及推广。

4 中医对围绝经期失眠的治疗

中医学对于失眠有独到的理论见解和临床疗效，临床将围绝经期失眠分为肾阴亏虚型、心肾不交型、营血不足型、肝郁化火型、脾胃虚弱型、痰瘀互结型等。目前在临床中治疗围绝经期失眠常见的中医疗法以中药汤剂内服、中药穴位贴敷、针灸及针药结合、中药熏蒸等方法为主，均取得不同的治疗效果。中药汤剂祛邪扶正调节体能，调整和改善个人体质，调整阴阳，使脏腑气血得到平衡。中药和西药比较，其内服副作用相对较少，但仍需进入胃肠经过肝肾代谢作用全身，长期服药会对脾胃以及肝肾带来不良影响。因此中医外治法是治疗围绝经期失眠副作用最小的方法，目前在睡眠障类疾病中针灸治疗已经被广泛使用在临床以及实验研究中。随着对针灸治疗围绝经期失眠症的研究不断增多，其疗效越来越得到广大医务工作者以及患者的肯定。现代研究证明针灸能够明显调节激素水平，单用针灸治疗，取得治疗效果可以达到和西药相同水平，但是针灸治疗的副作用明显低，和西药比较其远期疗效更持久。

5 围绝经期失眠针灸治疗现状

伍亚男统计临床针灸疗法治疗围绝经期失眠经常使用方法依次为体针针刺(51.3%)、耳穴疗法(23.7%)、艾灸疗法(9.2%)、腹针疗法(7.9%)及穴位贴敷疗法(7.9%)。

体针疗法临床中最常用。《素问·阴阳应象大论》云:“善用针者，从阴引阳，从阳引阴。”它通过调和阴阳、扶正祛邪、疏通经络，从而达到安神宁心的作用。张巍等“从肝论治”将围绝经期失眠分为肝郁瘀阻症、肝郁化火症、肝阳上亢症、肝亢肾虚症、肝郁犯胃证、肝郁犯心症六个症型实施分型针刺治疗。主穴取百会、四神聪、安眠、肝俞、膈俞、太冲，再根据不同的症状选取不同的配穴。和口服艾司唑仑组对照组，针刺治疗组有效率为93.55%，口服药物组有效率为86.67%，针刺治疗组疗效优于药物组。近年来，各位医者在辨证论治的指导下创立了众多的针灸治疗围绝经期失眠症的方法，在临床实践研究中通过选取不同穴位，对进针手法和行针手法的传承和创新，从而总结出许多不同的单纯性针刺、电针、温针、针药结合、针罐结合、针刺结合推拿等有效治疗方法，以及其他从不同的理论角度来指导针灸临床治疗的方法，均取得了比较好的临床效果。

“耳者，宗脉之所聚也。”十二经脉气血皆入于耳，其中六阳经循行直接联络于耳，六阴经通过经别与互为表里的阳经相合而间接相连于耳。机体的内脏组织器官按“倒置的胎儿”分布在耳郭相应位置上，人体五脏六腑、四肢头目的每一处生理病理变化，都会在耳部的特定区域反映出来。耳穴疗法是通过对相应耳穴进行刺激以达到行气活血疏通经络，使阴阳脏腑得到平衡，从而对肾－天癸－冲任－胞宫生殖轴起到良性调节作用，缓解围绝经期各种症状。李新红等在临床应用双侧耳穴贴压法治疗失眠，一侧取耳前穴位：神门、交感、皮质下、内分泌等穴为主。另侧取背穴位：耳背肝、耳背心、耳背脾、耳背肾等。两耳交替变换取穴贴压，总有效率为90.8%。

艾灸治疗失眠症是一种有效的方法，李自诊《本草纲目》云：“艾叶性温热，纯阳也。可以取太阳真火，以回垂绝元阳......灸之则透诸经，而治百种病邪。”艾灸通过艾条或艾炷燃烧产生的温热刺激穴位，调节五脏功能，促使机体物质代谢平衡，增强机体防病抗病能力，调节神经内分泌功能，促进人体新陈代谢，提高机体的免疫力可以起到行气活血、调和阴阳的功效。宋媛等通过现代动物实验证实艾灸可以增加失眠大鼠下丘脑5-HT、5-HIAA含量，降低DA、NE含量，从而改善大鼠的睡眠状况。张婉容等在临床治疗中取中脘、下脘、气海、关元等引气归元穴组治疗围绝经期失眠，艾灸组采用麦粒灸引气归元穴组治疗，针刺组针刺引气归元穴组治疗。艾灸组总有效率为89.29%，明显高于针刺组75.86%。在治疗后通过观察两组围绝经期失眠患者血清FSH、E2和LH治疗前后水平变化得出结论：艾灸与针刺均可使围绝经期失眠症患者临床症状及血清激素水平得到改变，艾灸疗效更优于针刺疗效。

腹针疗法是一种非药物治疗方法，以神阙布气假说为基础，通过刺激腹部周围穴位调节失衡的脏腑，来治疗全身疾病的一个微针体系。神阙系统是人体经络系统的最原始的母系统，具有调控全身向全身输布精津气血的功能。腹针疗法是通过调控人体全身各种机能达到治疗目的的一种针灸治疗疗法，该法取以神阙为中心的腹部穴位，通过针刺腹部穴位调节五脏六腑功能，使其脏腑阴阳气血调和，阴阳平衡则自然安睡。潘淑霞等运用腹针疗法为主配合艾灸治疗围绝经期失眠症，腹针穴位选取引气归元穴组（关元、气海、中脘、下脘）腹四关穴组（双侧滑肉门、双侧外陵穴），体针穴位选取三阴交、太溪、神门，配合艾灸神阙穴。共观察治疗病人35例，总有效率达100%。

中药穴位贴敷疗法作为中医外治法中常用的方法之一，其运用中药贴敷药物刺激作用于腧穴，一方面促使体表局部穴位血管扩张，加快血液循环，改善周围组织营养，可以起到活血化瘀的作用；另一方面还可使药物由表入里透过皮肤吸收，经过经络运行，联络脏腑肢节，沟通表里内外，从而发挥穴位和药效双重作用。《理瀹骈文》云：“切于皮肤，彻于肉里，摄入吸气，融入渗液。”中药穴位贴敷疗法是通过经络调整机体状态，以防治疾病的一种疗法。临床相关研究表明，通过穴位贴敷疗法能够有效缓解疲劳，改善睡眠，有效地缓解围绝经期妇女的失眠症状。杨文佳等将中草药人参、当归、黄芪、五味子、远志、石菖蒲等穴位贴敷治疗围绝经期失眠。观察60例病人，治疗组将药粉碎制成安眠贴剂，对照组采用辅助成分制成与安眠贴剂外观完全一致的贴剂，分别于睡前贴于神阙、气海、足三里穴6～12 h，每隔；两天贴一次，治疗20次后观察比较疗效。治疗组的总有效率为93.33%，对照组总有效率为53.33%。

其他还有梅花针、穴位埋线、头针以及几种针刺方法结合治疗围绝经期失眠，均有不同的疗效。李晓清等用梅花针扣刺法治疗围绝经期失眠，治疗组选取头部正中线及左右旁开1.5 cm线，左右颞部线，脊柱旁开1、2、3cm线，上腹部以及小腿内侧线为主来治疗围绝间期失眠，重点扣打脐周、肾俞、腰骶部。对照组口服谷维素、龙胆泻肝丸、归脾丸等。治疗结果：梅花针组近期和远期治愈率和总有效率均高于对照组。刘志霞等采用埋线法治疗：选取肾俞、太溪、太冲、三阴交，埋线针刺入穴位针下得气后，施行补法，埋入2 cm长0号消毒羊肠线。申脉、照海、神门、内关穴施泻法后埋入羊肠线，1周治疗1次，连续4次为1疗程。治疗结果总有效率92.5%。姚万霞将80例围绝经期失眠患者随机分为头针组与中药组各40例，头针取穴治疗方法：额顶戴后1／3并排进2针，额中带并排进2针与头皮以30夹角进针，进针后行快速捻转手法2～3 min，留针1 h，每隔15 min行针1次。每日1次，10次为1个疗程，连续治疗2个疗程。中药组方甘麦大枣汤加减。治疗结果头针组治愈率明显优于中药组。

6 讨论

围绝经期失眠与一般失眠有很大不同，其临床症状带有特定的生理病理特点。大多是由于这一时期妇女地冲任功能逐渐衰退，肾气渐衰加之情志所病等诸多因素有关联。随着女性进入围绝经期，机体逐渐衰老，卵巢功能渐渐衰退甚至停止，雌激素水平的降低影响了女性的内分泌功能，导致围绝经期失眠的患病率严重增加。尤其是在现代生活中，女性比以前承受着更多来自工作学习和家庭的双重压力，外来压力和内在特殊生理时期相重叠，使围绝经期女性的睡眠问题呈常态化并越来越严重。因此，寻找治疗围绝经期失眠安全、有效、简便的方法尤为迫切。

临床治疗中众多西医治疗方法对围绝经期失眠见效虽然快，但是副作用大，尤其是镇静催眠药物长期服用以后，其依赖性、耐受性使药物使用受限。激素替代疗法能够较快改善失眠以及围绝经期其他如潮热、盗汗等症状，但其长期服用可能增加患者患乳腺癌等病风险率。通过文献观察，围绝经期女性失眠患者临床治疗用西医疗法具有诸多不良反应，中医治疗具有疗效显著、不良反应绝少、操作方便快捷等优点。中医针灸疗法是目前已经被国内外研究证实治疗围绝经期睡眠障碍有着显著疗效的一种方法，便、廉、验且无毒副作用。因此针对这一特殊时期可以运用多种针灸疗法进行合理的、有效的综合治疗，来改善围绝经期失眠症状，缩短治疗周期，减少复发。

现阶段针灸治疗围绝经期失眠的作用机制尚不明确，临床观察类研究提供临床依据的同时，也为后期机制分析打下坚实的基础。