胸廓出口综合征患者经胸廓出口减压术后的护理进展

文/刘丽梅，刘伟伟，武彩霞，曹翠萍

胸廓出口综合征(thoracic outlet syndrome，TOS)是指由各种组织结构压迫神经血管束而引起的一系列症状和体征，这种压迫发生在紧邻第1肋骨上方和锁骨后方的局限性胸廓出口间隙，发病率为3‰-8%，主要分为神经型TOS和血管型TOS。95%以上为神经型TOS，臂丛神经受压可引起上肢麻木、感觉障碍和肌无力；血管型TOS静脉受压可能引起深静脉血栓形成和肢体肿胀，动脉受压则可导致远端血栓栓塞、用力时手臂疼痛或急性动脉血栓形成。不论哪一种类型的TOS都给患者的日常生活工作带来诸多困难，严重时危及生命。TOS一般经外科手术治疗以后，症状可以有不同程度的改善，但是术后并发症较多、临床护理经验总结较少，本文就胸廓出口综合征术后护理进展做综述，为临床专业护理人员提供参考。

1 外科减压手术治疗

解除胸廓出口处的软组织性或者骨性压迫是外科减压手术的主要目的。随着导管内溶栓、球囊成形、支架植入等介入技术的相继出现，血管型 TOS 的治疗方法也随之多样化。内镜、胸腔镜和机器人辅助切除第1肋骨促进了微创手术的发展。内镜手术切口小，并发症少，非常利于康复。 胸腔镜易于切除第1肋骨，但是切除斜角肌和c7横突困难。机器人手术可以三维成像，组织结构显像清楚，手术操作精细，但是学习曲线较长，手术费用较高。

2 护理

随着临床病例的增加和护理经验的不断积累，胸廓出口综合征术后护理不断完善。术后护理可以分为常规护理、并发症护理和康复护理三个方面。

2.1 胸廓出口减压术后的常规护理

倪晓威等建议术后待患者生命体征平稳后，酌情调高床头15°～30°去枕卧位，24h后若患者无头晕、胸闷或直立性低血压等症状，鼓励患者下床活动。祝新兰则报道去枕卧位6h后病情平稳即可坐起或下床。王晨等人在文献中报告因神经松解切断了部分颈部肌肉和韧带组织，部分患者出现了颈部摇晃不稳的现象。对于颈部摇晃的患者可使用颈托，减少神经牵拉、伤口出血和血肿。

术后48h内患者会自觉患肢轻松，肌力增加，但随着手术的创伤性反应，局部组织肿胀，压迫血管神经，3-4天后术前症状可能会再次出现甚至较术前还要严重，需要护理人员术后即进行相应的健康宣教，避免产生症状时引起患者的焦虑情绪；抬高床头，减轻患侧肿胀。陈德松等主张给予地塞米松10mg静脉推注7-10天，防止神经水肿。

静脉性TOS常会有持续疼痛，护理人员应及时评估疼痛，指导患者应对疼痛的技巧。Hosseinian等主张镇静、镇痛协同治疗。Karl提出神经病理性疼痛的药物治疗常常需要的不只是一种药物。循证医学推荐抗抑郁药，α-2-δ钙通道配体，局部使用利多卡因是治疗神经病理性疼痛的一线用药。

术后给予引流条或负压引流装置，密切观察引流液，一般为稀薄血性液体，如出现鲜红色或者无色透明液体需及时通知医生进行相应的处理。郝丽丽等发现术后24h内引流量较大，为24-86ml，24h后引流液逐渐减少并消失。

2.2 胸廓出口减压术后并发症的护理

在切断下干下方的束带时很容易损伤胸腔顶部胸膜造成气胸。Karamustafaoglu等人报告发病率为25%，国内顾玉东教授报告发病率为3%。术后询问患者有无胸闷、胸痛、呼吸困难及缺氧的表现，肺部听诊呼吸音是否减弱或消失。一旦发现上述症状，及时通知医生给予抽气治疗或胸腔引流。抽气治疗后严密观察患者是否有再次发生气胸的可能。

在切断中斜角肌的手术时，需要将臂丛神经向内侧拉开，用力不当容易损伤臂丛神经上干。Rinehardt等发现臂丛神经损伤率为0.3%。术后发现患者肩外展、屈肘功能障碍，提示臂丛神经损伤，经过营养神经药物治疗、功能锻炼及电刺激治疗，一般2-3个月可治愈，告知患者不要过度担心。Scott R在术后并发症的比较中发现膈神经会出现暂时性或永久性损伤。术后患者自述胸闷，提示膈神经损伤，一般是术中牵拉所致，休息数天后可自愈。TOS患者在进行神经松解时易造成尺神经损伤，累及C7至T1椎体旁沟的交感神经受累，出现Horner综合征，通过保守及应用营养神经的药物治疗，患者的症状会逐渐消失。

左侧TOS的患者术后易发生，常常因为术中损伤了汇入胸导管的淋巴管，术后乳糜液聚集伤口处而造成乳糜积液外渗，如果患者禁食，乳糜漏可成无色透明样，需要护理人员更加仔细地观察。乳糜漏一般发生在术后24-72 h内，每日漏液量可达80-4000 mL。淋巴漏主要发生在右侧TOS术后，流出的淋巴液为无色透明样，不易发现。术后一旦发现呈乳糜样或无色透明样引流液，嘱患者取坐位或半卧位，立即给予负压引流，弹力绑带加压包扎。

神经松解手术止血不彻底，引流不充分，形成血肿。Urschel等人报告虽术中注意止血，但是仍然有部分病例需要二次手术进行止血。术后常规放置引流条或负压引流装置，未给予负压引流者，可用沙袋压迫止血，应密切观察伤口周围有无红肿、有无隆起。

2.3 胸廓出口减压术后康复护理

根据不同类型TOS所累及的神经不同制订相应的训练方案。训练次数从少到多，强度从弱到强，进度根据患肢肌力而定。训练内容包括呼吸、运动、感觉、生活技能。

呼吸功能训练：术后患者病情允许时，即可开始呼吸训练，先放松腹式呼吸，然后腹式呼吸加肋间呼吸调动胸腔，最后胸式呼吸滑动臂丛神经，最大程度减轻淋巴充血，扩张肺上叶。

运动功能训练：①对上干型TOS患者，指导患者手指爬墙训练肩外展、上举功能；通过手持哑铃做肘部的屈伸运动训练肘屈曲功能。②对下干型TOS患者，通过指导患者伸指、握拳、抓握物品，训练手指的精细动作③全臂丛卡压型TOS患者，加强屈腕、背伸训练，可以指导其做抬腕、抬手指练习，手持哑铃做腕部的屈伸训练。

感觉功能训练：胡永善等主张训练分三步走，第1步刺激患侧和相应的健侧皮肤，让患者睁眼体验比较；第2步刺激患侧皮肤，让患者睁眼、闭眼体验比较；第3步刺激患侧和相应的健侧皮肤，让患者闭眼体验比较。学者WynnParry和Salter则主张不靠视力帮助进行感觉训练。

生活技能训练：鼓励患者积极参与家务劳动和手工操作，尽快恢复生活自理和工作能力，有利于患者重返社会。

3 小结

胸廓出口减压术后护理，特别是并发症的预防、发现和处理对护士专科业务要求较高。护理人员不仅要对术后并发症有充分的了解，对不同的患者可能产生的并发症也要有一个预计护理方案。科学的手术方案和护理总结的不断积累完善将会降低术后并发症的发生，这对胸廓出口综合征患者护理方案的不断调整产生直接影响。随着越来越多的患者接受胸廓出口减压术，护理人员会获得更多的专业护理经验，更好地为患者提供优质护理。