裘昌林教授治疗重症肌无力危象的中医经验总结

陈益 蒋旭宏 丁阳阳 张丽萍 裘涛

1.浙江中医药大学第一临床医学院 杭州 310053 2.浙江中医药大学附属第一医院

重症肌无力（myasthenia gravis，MG）是一种影响神经肌肉接头处信号传递的自身免疫性罕见病，其主要表现为上眼睑下垂、眼球活动受限、全身疲倦、吞咽困难，甚则呼吸困难等症状。MG全球患病率为（150～250）/百万，预估年发病率为（4～10）/百万[1]。 在我国，每年的MG患病率为1.55/100 000～3.66/100 000，每次住院费用为15 000～300 000元，发生危象者费用更高，严重影响患者的生活质量，给患者和社会造成了极大的经济负担[2]。目前，临床治疗以胆碱酯酶抑制剂和肾上腺糖皮质激素为主，但长期使用不良反应明显且停药困难，并可因各种因素诱发重症肌无力危象（myasthenia gravis crisis，MGC）。MGC是由于感染、创伤、药物使用不当、手术等因素，使患者病情急骤加重，影响呼吸和吞咽肌群，需要辅助通气来维持呼吸的危重症[3]。患者一旦发生危象，必须紧急抢救，在抢救过程中往往因为药效不佳、肌无力改善不明显、机械通气无法早期脱机、呼吸道感染加重等一系列因素，最终导致死亡[4]。目前针对MGC的治疗方案总体效果偏差，若单独应用糖皮质激素还有加重病情的风险[5]。近年MGC患者逐渐增多，应当发挥中医药的作用，不断探索更确切的治疗方案。裘昌林教授是第四、五批全国名老中医药专家学术经验继承工作指导老师，治疗神经系统疑难病症有四十余年临床经验，特别是对MGC的中医认识和中医药抢救工作具有丰富的经验和见解。裘师认为，“虚”为该病之根本，治疗上以“精不足，则补之以味，而形不足，则温之以气”为原则进行药物配伍，并将马钱子做成院内制剂用于治疗MG已有三十余年，取得较好的临床疗效。通过跟师学习，笔者将裘师救治MGC的中医治疗经验进行总结，以便临床借鉴参考。

1 MGC的中医认识

中医认为MG病位在肌肉，与脾肾密切相关，脾肾虚损为本，属于中医“痿症”“睑废”等范畴。《素问·痿论》云：“阳明者，五脏六腑之海，主润宗筋，宗筋主束骨而利机关也。”提出了痿症表现为四肢肌肉筋脉痿弱乏力，原因在于阳明经气亏虚。睑废表现为眼睑肌无力，与脏腑精气不足有关，眼睑下垂是痿症最常见的表现，《诸病源候论》中称其“睢目”，症状严重者《目经大成》中称“睑废”。“视歧”以复视为主要表现，与脏腑精气不足有关，《灵枢·大惑论》云：“五脏六腑之精气皆上注于目而为之精，精散则视歧。”“五轮”学说提出“上胞”为“肉轮”，在脏属脾，脾为后天之本，主运化水谷，濡养四肢，脾运强健，清阳得升，肌肉得养，使肢体丰满而强劲有力，故有脾主肌肉之说。若脾气虚弱，气血不足气虚下陷，清阳不升则肢体肌肉痿软，眼睑无力下垂。而脾虚日久及肾，而致肾气亏损，后天不足影响先天体质。肾为一身阴阳之根本，温煦五脏六腑，若脾肾两虚，在临床症状上，除肌肉痿软无力之外，常伴有呼吸困难、声音嘶哑、腰膝酸软、全身无力、面色少华等临床表现，甚至出现脉微息弱不能维系生命的危候。《灵枢·海论》云“气海不足，则气少不足以言”，《灵枢·经脉》云“肌肉软则舌痿”，《脾胃论》云“上气不足……头为之苦倾，目为之眩……皆由脾胃先虚，气不上行之所致也”[6]。论及肌肉痿软无力、呼吸困难、气息微弱、病情危急的症候，裘师将这些都称之为大气下陷，脾肾气虚无法维系五脏精气，是MGC发展的重要环节[7]。对于大气下陷的解释，裘师引用《医学衷中参西录》中“胸中大气下陷，气短不足以息，或努力呼吸，有似乎喘，或气息将停，危在顷刻”[8]85的论述。气机运动的基本形式是升降出入，气机一旦停止生命活动就无法维持。裘师认为MGC最严重的是累及呼吸肌，最明显的是对宗气的影响，“宗气贯心脉而行呼吸”，宗气能撑持全身，此气一虚，呼吸即觉不利，且肢体酸懒，脑力心思为之顿减，甚至呼吸顿停，昏然罔觉。宗气由水谷精微和清气聚于胸中形成，脾胃气虚则胸中宗气衰弱。张锡纯[8]85《医学衷中参西录·治大气下陷方》云“胸中大气下陷，气短不足以息，或努力呼吸，有似乎喘，或气息将停，危在顷刻”，又云“有呼吸短气者，有心中怔忡者，有淋漓大汗者，有神昏健忘者，有声颤身动者，有寒热往来者，有胸中满闷者，有努力呼吸似喘者，有咽干作渴者，有常常呵欠者，有肢体痿废者……”[8]96，其描述与MGC的临床表现非常符合，因此根据历代医家的记载，裘师认为MGC的证型为大气下陷证，且与元气不足直接相关。

2 MGC的中医辨治

裘师认为MGC治疗应当紧急使用综合治疗方法，并在西医急救的基础上发挥中医药的特长[9]。裘师倡导从中医病因病机出发，对MGC进行辨证论治，配合西医治疗，以提高疗效，帮助患者减少呼吸机依赖，尽快脱机；同时可以减轻药物的不良反应，特别是能够协助糖皮质激素减量，有利于减少激素抵抗，充分体现了中医药在重大疾病治疗中的协同作用[5]。

2.1 治法急当救脱举陷 MGC表现出大气下陷之脱证征象，治宜大补元气、升阳举陷以救气陷，回阳救逆、敛阴固脱以防外脱。以独参汤或参附汤浓煎后频服或鼻饲为基础，补中益气汤益气升阳举陷。独参汤可大补元气以固脱，多用于气血俱虚、阳气暴厥、面色苍白、自汗或冷汗、脉微细欲绝之候，以急救元阳。参附汤可“峻补阳气以救暴脱”，用以厥逆、冷汗淋漓、呼吸微弱、脉微欲绝之危候。在使用参附汤时需注意中病即止，待病情稳定后，辨证论治，不可多服，以免纯阳之品耗伤阴血。故裘师提出一旦MGC出现，及早使用参附汤，待危象改善，则及时调整药方。补中益气汤出自李东垣《脾胃论》，具有补中益气、升阳举陷的功效，是治疗脾胃气虚、清阳下陷的名方。其中以大剂量黄芪大补元气，一般可用到80 g，《名医别录》云黄芪：“补丈夫虚损，五劳羸瘦。”[10]裘师认为，脾虚气弱证是MG的基础证型，健脾益气升阳是治疗痿症的基本通用治法，贯穿MG各证型治疗的始终[11]。

现代研究表明，参附注射液能够明显改善阳气虚衰型心力衰竭大鼠的心衰症状和血清指标，增强心肌收缩力、心排血量[12]；参附注射液也可改善休克患者内皮细胞功能，降低危重患者的死亡率[13]。补中益气汤能够提高肌肉组织中多巴胺和去甲肾上腺素的含量，增加运动能力和神经肌肉协调能力[14]。可见参附汤和补中益气汤可以增加肌肉收缩力和兴奋性，并且改善阳虚气脱之象。裘师重用黄芪人参，认为黄芪能补益，并提升MG患者的气血，又能固表止汗，可以缓解症状，减轻病情；人参大补元气，其中生晒参又能补益气阴，是治疗严重气虚、或复发性、或难治性MG患者的益气固脱之良药。

2.2 注重温肾敛阴 裘师在救治MGC时注重温肾助阳，常用附子、仙茅、仙灵脾、补骨脂等加减治疗，以温肾阳、补命门，增加肾纳气功能，维系生命。正如《素问·生气通天论》云：“阳气者，若天与日，失其所则折寿不彰。”肾阳衰微，不能温煦全身，机体机能下降，表现出畏寒肢冷、欲寐痿软、舌淡胖苔白、脉沉而弱等衰弱证候。若累及肾阴，甚者阴竭阳脱，阴阳不能相互维系，即“阴阳离决”，随时有外脱之危，急当回阳救逆，同时加以敛阴固脱之品，如萸肉、麦冬、五味子等。《伤寒论》云：“若亡血、亡津液，阴阳自和者，病自愈。”津液亡失，气随津脱，阳无所存，应注意顾护津液、回阳固脱，而且裘师认为危重病救治中“护胃气”和“存津液”密不可分，所以温肾敛阴是对MGC治疗的有效补充。

2.3 兼顾祛痰通腑 MGC患者出现呼吸肌无力，气息微弱，呼吸困难，则需要呼吸机辅助通气度过危险期，一旦行气管插管或气管切开，容易出现呼吸机相关性肺炎。如何预防肺部感染，一直是MGC治疗和护理的难题。长期卧床、鼻饲或胃肠外营养支持治疗，患者容易出现胃肠功能紊乱，进而引起内毒素血症。“六腑以通为用”，保持腑气通畅，是脾胃运化、升清降浊功能的保障，可以维护后天之本生化气血。MGC患者出现胃肠功能紊乱、腹胀便秘，需要充分注意通畅腑气。中医预防从清肺祛痰、理气通腑入手，采用清肺化痰药如鱼腥草、金荞麦等协助痰液引流，减少肺部感染；采用大黄、厚朴等理气通腑，且大黄附子汤可明显改善重症患者胃肠功能障碍[15]。

2.4 研用马钱子起沉疴 裘师自制炙马钱子胶囊治疗MGC，在临床上取得较好疗效，并获得国家发明专利。马钱子最早载于《本草纲目》，具有通络止痛的功效，但有大毒，须经炮制减毒才能入药。临床应用时须注意剂量和症状观察，不宜久服多服，一旦出现惊厥、行走不稳等症状，当及时减量或停药。马钱子含番土鳖碱、马钱子碱等多种生物碱，可兴奋延髓呼吸中枢和血管舒缩中枢，引起脊髓反射，大剂量时可致惊厥，麻痹感觉神经末梢。裘师认为，毒药猛剂善起沉疴，《医学衷中参西录》云：马钱子具有“开通经络，透达关节之力。”[8]179马钱子的中毒剂量与起效剂量接近，由于每个人对马钱子的耐受性也不同，为了尽可能减少不良反应，应从小剂量开始服用，逐渐增加。裘师自制马钱子胶囊每粒0.2 g，成年人口服初始剂量每次1粒，1天3次，以后酌情增加，常规剂量每日6～8粒，分3次服用，两次服药间隔4 h及以上，若出现肌肉跳动，则说明药量达到使用有效剂量，可维持服用。

3 医案分享

患者沈某某，男，43岁，2015年12月17日就诊。 主诉：双眼睑下垂9年余，呼吸气促4 d。2008年4月出现双眼睑下垂，检查发现胸腺瘤，予以手术治疗，术后双眼睑下垂缓解。术后3个月后，再次出现双眼睑下垂，朝轻暮重，病情逐渐进展出现四肢无力，吞咽困难，呼吸困难等危象，确诊为MGC，曾在我院住院，并予以大剂量糖皮质激素冲击加免疫球蛋白治疗，病情缓解。之后口服“溴吡斯的明”“环孢素”控制病情尚稳定。2015年患者心前区不适，行胸部电子计算机断层扫描（computed tomography，CT）示右肺下叶结节，右侧胸膜多发结节占位，转移性瘤可能。于2015年11月15日在上海某医院再次手术，病理检查为胸腺瘤B2型。术后出现眼睑下垂，服用“环孢素”，病情缓解。4 d前，因失眠自行服用地西泮片，1片/次，1次/d，服药后出现乏力胸闷气促，说话无力，唇紫发绀，就诊当天中午明显乏力胸闷，气促难忍，呼吸困难，特来就诊，拟“MGC”收住入院。入院后患者出现急性呼吸衰竭，转入重症监护室（intensive care unit，ICU），予以紧急气管插管机械通气，血浆置换、大剂量激素冲击、免疫球蛋白和新斯的明治疗，疗效不佳，仍有乏力畏寒，胸闷气促，呼吸浅表，脱机困难，痰液分泌较多，无紫绀，双下肺可及少许细湿罗音，腹胀排便不畅，大便干结，数日一行，舌淡苔白腻，脉沉细，遂于12月29日请裘老会诊。西医诊断：MGC，胸腺瘤术后；中医诊断：痿证，证候诊断：大气下陷、脾肾阳虚，兼有痰湿气滞。治予大补元气、温补脾肾、祛痰通便。处方：炙黄芪80 g，党参30 g，生晒参15 g，巴戟天12 g，仙灵脾30 g，苁蓉15 g，仙茅12 g，制附子9 g，厚朴12 g，苏子15 g，白术15 g，陈皮6 g，藿香佩兰各9 g，金荞麦30 g，炒薏苡仁30 g。 共7剂，水煎服，每日1剂，分2次服用。

2016年1月5日二诊。一周后患者大便通畅，气管插管机械通气，周身出汗，畏寒乏力，痰多色白，舌淡苔薄，脉沉细。治宜益气温中健脾。处方：炙黄芪80 g，党参30 g，生晒参15 g，炒白术15 g，防风9 g，仙灵脾30 g，附子9 g，金荞麦30 g，炒薏苡仁30 g，煅龙牡各30 g，糯稻根30 g，穞豆衣15 g。 共7剂，服法同前。

2016年1月26日五诊。患者精神良好，肢体乏力改善，复视、汗出好转，已行气管切开机械通气，夜寐差，流涎多，腹胀纳可，舌淡苔薄，脉沉细。以上方化裁，处方：附子12 g，生晒参15 g，炙黄芪80 g，防风9 g，炒白术15 g，鸡内金10 g，益智仁12 g，山药15 g，乌药9 g，桑螵蛸12 g，砂仁6 g，厚朴12 g，茯苓15 g，酸枣仁30 g，合欢皮12 g，夜交藤30 g。 共7剂，服法同前。

2016年3月15日十诊。患者病情稳定，转入神经科病房，肢体肌力佳，胃纳可，饮水无呛咳，咀嚼食物略有乏力，大便正常，睡眠可，舌淡红苔薄白，脉细数。治宜前方化裁，处方：生晒参15 g，附子9 g，炒白术15 g，炙黄芪80 g，炒米仁30 g，炒扁豆15 g，防风9 g，仙灵脾30 g，莲子15 g，红枣15 g，陈皮6 g，炙甘草6 g。共7剂，服法同前。此后以本方加减，1个月后患者病情稳定，遂出院，门诊随访。

按语：裘师认为患者系胸腺瘤切除术后合并MG，初发病时眼肌无力，病情反复则危象发作。患者平素脾气虚弱，中气不足，日久脾肾亏虚，肾不纳气，进而出现大气下陷，脾主肉轮，清阳不升，故眼睑下垂；脾主四肢，脾气不足，疲劳加重，则肢体乏力；脾阳亏虚，不能温暖机体则畏寒肢冷；肾气亏虚，肾不纳气，则气促胸闷，呼吸困难，更甚突发说话无力，唇紫发绀，此为大气下陷之证。患者行紧急气管插管机械通气后痰湿内生，气促不减，为肺失清肃；腹胀便干，为腑气不通，清气不升，浊阴不降，气机不畅；舌淡苔白腻，脉沉细，是大气下陷、脾肾阳虚，兼有痰湿气滞的舌脉表现。中医治疗以补气升陷固脱为要，以补脾温肾为主要治则，健脾以升清阳，养肌肉实四肢，补益后天之本；补肾振奋元气，纳气升陷，补益先天。

4 结语

MG是一种罕见的自身免疫疾病，属中医痿证范畴，以脾虚气弱为本，脾虚日久及肾，脾肾虚损，大气下陷则发展为MGC，病情危重，急当西医积极抢救为主，以维持呼吸、心律、血压等基本生命体征，以机械通气维持呼吸，应用免疫球蛋白、糖皮质激素、新斯的明、血浆置换等抢救治疗措施，以尽快改善患者症状，度过危象期。西医治疗作用较为局限，后续效果一般，而中医药治疗对改善症状、减轻病情有着良好效果，并且不良反应小，有助于提高MG患者的生存率及生活质量，因此裘师主张中医药应及早参与MGC的救治。中药治疗以补气升陷固脱为要，急予参附汤振奋阳气，中病即止；补中益气汤健脾益气升阳，可贯穿MGC治疗的全程。同时注重温肾敛阴，以二仙汤温补肾气、益气养阴，龙骨、牡蛎、糯稻根等敛汗固脱。对重症患者要兼顾祛痰通腑，可加予二陈汤健脾清肺化痰，更能够有效控制病情。裘师研用马钱子起沉疴，取得了满意的疗效。通过总结裘师对MGC的中医认识及治疗经验，有助于推广中医药在危重疾病救治中的应用，发挥中医药在罕见病治疗中的优势。