宋欣伟治疗系统性硬化症合并肺间质纤维化经验探析

许丹阳 宋欣伟

1.浙江中医药大学 杭州 310053 2.浙江中医药大学附属第一医院

系统性硬化症（systemic sclerosis，SSc）是一种难治性自身免疫性结缔组织病，以局灶性或弥漫性皮肤变硬和增厚为主要表现，可伴有血管、内脏的病变，最常累及肺脏，影像学检查可见肺间质纤维化（pulmonary interstitial fibrosis，PIF）。据统计，高分辨率计算机断层扫描（high resolution computed tomography，HRCT）发现本病患者发生PIF的概率高达90%，约40%的患者在诊断后10年内死亡，继发PIF是导致SSc患者死亡的主要原因之一[1-2]。目前西医治疗以糖皮质激素、免疫抑制剂及抗纤维化药物为主，单纯西药治疗疗效欠佳，不良反应较多，而且价格昂贵，而中西医结合治疗SSc合并PIF具有较多优势[3-4]。宋欣伟教授是第五批全国名中医、浙江省中医风湿病专业委员会主任委员，临证40余载，对SSc的中医诊疗有着非常丰富且独到的临床经验，推崇《素问·咳论》中“五脏六腑皆令人咳，非独肺也”之说，善于运用脏腑相关辨证论治本病，现将宋师经验分享如下，以飨同道。

1 病有多名，痰气其要

中医并无SSc的明确记载，常依据其临床特征，将之归于“痹证”“虚劳”“皮萎”“血痹”等范畴，SSc以皮肤硬化、麻木不仁为最主要表现，《诸病源候论·风痹侯》曰：“秋遇者为皮痹，则皮肤无所知。”[5]故宋师认为其病位在皮，应属“皮痹”范畴[6]。再曰“皮痹不已，又遇邪，则移入于肺”[5]，《医宗金鉴·痹证总括》亦言“凡痹病日久内传所合之藏，则为五藏之痹……假如久病皮痹，复感于邪，当内传肺而为肺痹”[7]，其疾病传变与SSc患者并发肺间质病变相合，故宋师将本病此阶段归为“肺痹”范畴。SSc合并PIF早中期临床症见反复咳嗽咳痰、活动气促、胸膈胀满，且因长期使用免疫抑制剂，易继发肺部感染，致咳喘加重，痰多色黄，甚至胸闷心悸，口唇紫绀，与中医“肺胀”之咳、喘、痰、胀、瘀的特征相近。本病晚期肺叶大部分纤维化，痿弱不用，临床多见干咳，或反复咯吐白色泡沫痰，动则气喘，呼多吸少，唐·王焘[8]《外台秘要·咳嗽门》引许仁则论云“肺气嗽经久将成肺痿，其状不限四时冷热，昼夜嗽常不断，唾白如雪，细沫稠黏，喘息气上，乍寒乍热，发作有时”，种种描述均与PIF相符，故宋师认为本病早中期似于“肺胀”，晚期类于“肺痿”，归属于肺痹之证。

宋师认为本病病位在肺，而其基本病机可归结为“上实下虚”，上实为痰浊壅阻、肺气郁实，下虚为元阳亏虚、肾不纳气[9]。肺实者症结在痰，其中又有寒热虚实，或因外感六淫，直入肺中，表邪束肺，肺气不畅，滋生痰热；或因皮痹经久不愈，反复感邪，内伤于肺，阳虚不化，寒凝痰结，邪气不去，久则耗损阴津，阴虚生热；或因他脏受病，衍生痰、瘀等病理产物，上逆于肺，壅滞肺络，留着难去。故临证以宣肺化痰为基本治法，且贯穿疾病始终；肾虚者要点在气，久病及肾，耗伤元气，上下皆虚，肺失宣肃，肾失摄纳，气虚不运，呼吸失调，故此时以补肾纳气为主要治法，祛邪不忘扶正。

2 脏腑辨治，灵活用药

2.1 肺逆作咳，化痰为要 肺主气，司呼吸，在变动为咳。《症因脉治》认为：“肺痹之因，或形寒饮冷，或形热饮热，肺为华盖，恶热恶寒，或悲哀动中，肺气受损，而肺痹之症作矣。”[10]肺为娇脏，易受邪侵，正虚则卫外不固，外淫束肺，肺失清肃，津液停聚而生痰浊，肺气不利，痰浊郁结于内，不能外排，则见咳嗽少痰，宋师喜用麻黄、杏仁、桔梗、前胡，一宣一降，调畅肺气；浙贝、重楼、杠板归清热宣肺；百部润肺下气、止咳化痰；再加黄药子、海藻、昆布化痰散结。咽痒作咳者，宋师喜加用款冬花、紫菀、知母、桑叶等药祛风利咽、敛降肺气。外邪内滞于里，郁而化热，则见咳嗽痰多，色黄质稠，或有身热，宋师喜用鲜芦根、薏苡仁、冬瓜子、瓜蒌皮、羊乳、鱼腥草、金银花、连翘等药清泄肺热、解毒排痰。肺为水之上源，肺行水失司，水液输布失调，则痰湿内生，阳气亏虚不能蒸腾气化水湿，则痰浊内留，壅滞肺气，上逆作咳，见咳嗽痰多，咯吐白色泡沫痰液，宋师喜用旋覆花、代赭石下气消痰、重坠降逆；苏子、葶苈子、炒莱菔子温肺化痰、调气降浊；胆南星、清半夏、天竺黄、鲜竹沥祛痰散结。现天竺黄、鲜竹沥等中药许多医院已少见，可换用西药桉柠蒎肠溶软胶囊作为替代。若遇老痰、顽痰，宋师喜用鹅管石、浮海石、蛤壳、青礞石坠痰下气。寒痰伴见胸腔积液者，宋师喜用控涎丹，或单用甘遂末，起效迅捷。痰浊郁久，耗损阴津，肺阴不足则肺络失养，宣降失司，气机不畅，肺络痹阻，故见咳嗽喘满、咯吐浊唾，宋师喜加沙参、麦冬、百合、石斛等药润肺养阴。久咳难愈，肺气虚弱，循行无力，涎嗽不已，宋师喜加黄芪、党参、白术补养肺气。再有血瘀生痰者，因肺朝百脉，心主血脉，百脉归心，肺助心主治节，共调全身血行，外邪闭肺或痰郁肺阻，则肺气宣降失司，治节失职，血行瘀滞；或久咳肺虚，心气不足，无力推动血运而内生瘀血，久病入络，瘀阻络脉，上逆于肺，津停成痰，痰瘀互结，痹滞肺气，此时宋师喜加制附子、桂枝等药温壮心阳，亦喜用虫类药蠲痹通络，如地龙、蝉衣，若经济条件允许可加全蝎、蜈蚣，现代药理学研究表明上述药物具有抗纤维化作用[11-13]。

2.2 脾胃失和，升降为枢 脾胃乃后天之本，气血生化之源，亦为脏腑气机升降之枢纽，肾气肝气随脾气升而升，心气肺气随胃气降而降[14]。若脾胃运化失职，升降失调，湿聚成痰，上渍于肺，则肺气窒塞，上逆为咳。病久者肺脾两虚，气不化津，痰浊易生，故脾虚致咳者宋师喜用党参、炒白术、茯苓等药补益脾土、培土生金；痰浊上犯，壅滞肺气者，宋师喜加姜半夏、胆南星等药化痰降逆。张介宾[15]243曰：“诸咳皆聚于胃，关于肺者，以胃为五脏六腑之本，肺为皮毛之合，如上文所云皮毛先受邪气及寒饮食入胃者，皆肺胃之候也。”可见寒饮入胃，上行伤肺，内外合邪，肺失宣降，则致咳喘，乃肺胃两脏之功也。宋师认为，现代社会人群饮食不节，积滞胃肠，继而化热，湿热困脾，阻遏气机，更多可见脾胃热证。脾胃失协，胃失和降，气不下行，则传化功能失常，胃气上逆，上行伤肺，肺失宣降，则见咳喘，伴见胃痞、嗳气反酸、舌质多红。此时虽胃中有热，但本病患者多四肢末冷，故属寒热错杂，临证时应温清并用、消补兼施，重调气机升降，自拟“胃痹方”，以五味消毒饮加银花、连翘清胃肠之热，广木香、元胡、香附、枳实、厚朴行中焦之气，加吴茱萸、黄连辛开苦降再增清热行气之力，同时以太子参、麦冬、鲜石斛滋养胃阴，若见舌质偏淡者，则改用炙黄芪、党参、生白术补益脾气；反酸甚者，宋师常加煅瓦楞子、乌贼骨平胃制酸。肝气升于左，肺气降于右，如此龙虎回环，调畅人体气机[16]。朱黎红等[17]认为厥阴肝经与少阳胆经共聚中焦，肝气升则清阳升，胆气降则浊阴降，二者的升降决定了人体全身气机升降。SSc合并PIF患者病史长，反复难愈，生活质量较差，多有情志不舒史，加剧患者心胸烦满胀闷，肝失疏泄，肝木克土，脾伤而不生肺金；或肝气郁滞化火，横逆犯胃，上逆侮肺，木火刑金，肺失肃降，则气逆而咳，灼津生痰，宋师喜用神香苏合香丸以温开，复方丹参滴丸以凉开以疏肝解郁，或加瓜蒌皮、薤白、郁金等药开胸散结、宣肺化痰，随证化裁。

“陈……”李晓英从门缝里一露脸，一眼瞅见了堵在门口的陈山利，整个身体厚实得如同一座城墙，她惊叫一声冲出门，扑向陈山利。

2020年3月3日二诊。上症有减，效不更方，再进7剂。

3 验案举隅

“该检查的检查，该治病的治病，该面对的面对。”随着就医过程的深入，我作为病患家属也开始乐观起来，“面对就是了”。

2020年3月18日四诊。上症渐舒，效不更方，再进7剂。

2.3 肾虚作喘，补益得宜 《素问·四时刺逆从论篇》载“少阴有余病皮痹隐疹，不足病肺痹”，指出足少阴肾脏亏虚，而致肺痹。肾为气之根，主纳气，肾气衰减，摄纳无力，故见呼多吸少，动辄气喘。《类经》云（肺痹）：“其因醉以入房……肾虚盗及母气。”[15]89宋师认为，SSc合并PIF总因脾肾阳虚，温煦乏力，气机运行受阻；肾阳不足，摄纳无权，肺气虚越而见气短、干咳等症，因此温补脾肾、纳气平喘是其基本治则。临证常以炙黄芪、党参、生白术补益脾气，熟地黄、萸肉、淮山药、女贞子、墨旱莲、小胡麻、桑葚子、炙鳖甲、炙龟板滋养肾精，附子、桂枝、麻黄、白芥子、鹿角片温壮阳气为基础，再配伍紫石英、五味子、沉香、蛤蚧粉等补肺益肾、纳气定喘之品，肾阳得补，摄纳有力；肾阴得充，金水相生；肺阴得养，肺络可通，呼吸则顺，喘息遂平。若患者舌苔光剥，恐其伤阴，则可去过于温补的药物，改用太子参、麦冬、天冬、南沙参、北沙参及石斛之类滋养营阴。病久肾脏开阖失司，三焦气化不利，水饮内停，上凌于心，则可见心悸胸闷，短气喘满，肢体浮肿；再者SSc患者脾肾阳虚，病久累及心阳，不能温煦或鼓动血脉，心不运血，血液凝滞而成瘀，血瘀络滞，阻遏气机，郁闭肺气而致咳，亦可见胸闷心悸、咳嗽咯痰、喘息气促、口唇青紫等症，宋师认为此时须得补心气、强心脉、利水湿，喜用苓桂术甘汤合五苓散加减治之。

床式下肢康复训练机器人在康复训练过程中为低速运动，所以可以不考虑惯量项的作用，受机械机构限制只考虑关节角速度的偏移量，对上式作拉普拉斯变换，得到阻抗关系在频域上的表达式为：

2020年3月10日三诊。患者咳嗽咳痰较前减轻，痰色变浅，痰质渐清，胸闷气急较前有所缓解，但动辄就甚，身疲乏力，舌红苔薄黄，脉细数。上方去鲜芦根、羊乳、鱼腥草，金银花减半量，加党参12 g，生白术12 g，茯苓12 g，当归10 g，熟地黄30 g，萸肉20 g，紫河车粉3 g（吞服），蝉衣15 g，全蝎6 g。 共7剂，煎服法同前，同时加用桉柠蒎肠溶软胶囊0.3 g，2次/d。

2020年3月24日五诊。患者咳嗽有所改善，痰量较前减少，痰黏难咯，动则气急，乏力较前好转，舌红稍淡，苔薄黄，脉细数。上方去代赭石，加鹅管石30 g、浮海石12 g、蛤壳12 g（打）。 共7剂，煎服法同前。

2020年2月25日初诊。2周前患者受凉后出现咳嗽咳痰加重，痰多色黄质黏稠，胸闷气促，体温正常，使用抗生素治疗后症状仍有反复，遂来就诊。刻下痰嗽喘闷症状同前述，舌红苔黄腻，脉细数。查血沉8 mm/h，超敏C反应蛋白＜1.00 mg·L-1，白细胞计数13.5×109/L，中性粒细胞比例78.6%，生化类、尿常规未见明显异常。两肺听诊呼吸音粗糙，下肺可闻Velcro啰音，未闻及哮鸣音。面部、双手皮肤紧绷，皮温尚温暖。西医诊断：SSc，PIF，肺动脉高压；中医诊断：皮痹、肺痹（痰热壅肺证）。西医治疗继续以口服强的松片2 mg，1次/d及雷公藤多甙片20 mg，2次/d抑制免疫，波生坦片125 mg，2次/d降低肺动脉压治疗为主。中医治拟清泄肺热、降逆化痰，方用旋覆代赭汤、三子养亲汤、千金苇茎汤加减。处方：代赭石30 g，旋覆花12 g（包），麻黄5 g，紫苏子10 g，葶苈子12 g，炒莱菔子12 g，竹沥半夏15 g，胆南星15 g，浙贝15 g，杏仁10 g（打），桔梗10 g，前胡20 g，鲜芦根30 g，薏苡仁30 g，瓜蒌皮20 g，羊乳30 g，鱼腥草30 g，金银花30 g，连翘12 g，川贝粉3 g（吞服）。共7剂，日1剂，水煎分2次服。

患者，女，63岁，10余年前无明显诱因下出现双手指端、面部、颈部皮肤硬化，双手遇冷发白发紫、肿胀，并出现咳嗽、胸闷，活动时气急明显，无发热恶寒、胸痛咯血。查体：面部多处毛细血管扩张，皮肤紧绷硬化，蜡样光泽，双手皮肤紧绷，皮温下降，双肺呼吸音粗糙，双下肺可闻Velcro啰音，未闻及哮鸣音，外院查肺部CT提示间质性肺炎，诊断为“SSc，PIF”，予糖皮质激素免疫抑制治疗及对症处理后症状缓解出院。此后胸闷气急咳嗽症状时有反复，肺功能提示重度混合性通气功能障碍、弥散功能重度减退，多次在浙江中医药大学附属第一医院风湿免疫科住院治疗并定期门诊随访，长期服用强的松片2 mg，1次/d；雷公藤多甙片20 mg，2次/d；乙酰半胱氨酸泡腾片及中药等治疗，配合长期家庭氧疗。3年前患者胸闷气急加重，超声心动描记术提示平均肺动脉收缩压55 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），补充诊断“肺动脉高压”，予加用安立生坦片5 mg，1次/d治疗，后病情控制不佳，调整至波生坦片125 mg，2次/d降低肺动脉压。

对全部流转土地的农户，在其参加城乡居民社会养老保险时，可选择按城镇居民缴费基数缴费，给予对应的财政补贴；对符合就业条件的劳动力，优先推荐到企业（工场）工作；对达到一定年龄的老龄农民，每月给予50～100元的生活补助金，解决老年农民的后顾之忧。

3.2.2 内向性课堂问题行为 一般产生内向性课堂问题行为的学生都有心事，这些学生比较敏感脆弱，不适合当堂指出，应在课后予以帮助和矫正。通过谈心了解原因，诱导学生敞开心扉，缓解焦虑。这样有利于提升学生学习的信心，引导他们关注学习，进而减少课堂问题行为的发生。

2020年4月1日六诊。病症得缓，再进7剂。

此后持续中西医结合治疗，患者自觉症状好转，晨起稍咳，咯吐少量白痰，体力活动后感气急，2020年4月7日复查肺部CT、肺功能、超声心动描记术基本同前，未见明显进展。血沉3 mm/h，超敏C反应蛋白＜1.00 mg·L-1，白细胞计数7.3×109/L，中性粒细胞比例63.3%。患者此后门诊定期随诊，病情稳定。

按语：患者病程日久，咳嗽迁延，且长期使用免疫抑制剂，继发感染，乃劳伤正气，肺卫不固，感受外邪，郁闭肺气，上逆作咳，肺气失宣，行水不畅，孳生痰浊，郁而化热，壅滞肺络，致肺气不舒，胸闷气急，咯吐黄稠浓痰，此时邪气正盛，急则治标，予旋覆代赭汤合三子养亲汤、千金苇茎汤加减，清热排痰，祛邪外出，宣畅肺气，止咳平喘。三诊时邪气渐去，正虚复显，需惕留邪，继续前方，直至邪去痰清，后酌减清肺化痰之品，加予党参、白术、茯苓、当归培土生金，熟地黄、萸肉、紫河车补肾纳气，再加蝉衣、全蝎，增强达表散邪、搜剔通络之效。合用浙贝、川贝已增强化痰之功，但宋师认为前方仍可用猴枣散、鲜竹沥化痰，但因系自费药物，故改用桉柠蒎肠溶软胶囊，强调化痰的重要性。五诊时患者标症渐去，缓而治本，肺脉痹阻，咳喘难愈，症结在痰，继续前方扶正达邪，加予鹅管石、浮海石、蛤壳豁痰散结，久病入络，痰浊互结，以虫类药蠲痹通络，诸药配伍，标本兼顾，多管齐下，方获良效。

4 结语

SSc合并PIF疾病预后较差，单纯西药治疗疗效欠理想，而中医通过辨证施治，在缓解临床症状、提高生活质量，减少西医药物不良反应等方面具有独特优势。宋师认为，本病基本病机为上实下虚，属虚实夹杂，虽病位在肺，然其咳嗽不应仅从肺卫论治，五脏六腑皆能致咳，常为脏腑兼病。早期正虚邪盛，急则治标，以清化痰浊、血瘀、气滞、热毒等病邪为主；后期邪去虚显，缓则治本，以培补肺、肾、心、脾为主。本病反复迁延，痰浊难去，宋师主张以宣肺化痰为贯穿治疗始终之大法，注重审证辨因，标本同治，临床治疗常选用旋覆代赭汤、三子养亲汤、五味消毒饮、六味地黄汤、苓桂术甘汤等方剂灵活配伍，依据具体症候相应加减；并与西医治疗相结合，相辅相成，疗效显著，其经验值得临床学习。