中风后痴呆伴厥证验案分析1则并文献复习*

李秀敏 王 杰 刘 勇

(1.大连医科大学附属第一医院康复医学科,辽宁 大连 116000;2.大连医科大学附属第一医院神经外科,辽宁 大连 116000)

中风，又称偏枯、薄厥、仆击，即现代医学的缺血、出血性脑血管意外总称，中风恢复期没有精确定义，《中国脑梗死中西医结合诊治指南(2017)》[1]释意为脑梗死后最短2周，最长6个月。中风恢复期患者以血瘀、痰湿证候为主，外风为患，肾虚为本，恢复初期活血化瘀涤痰为首。缺血性中风的总体负担几乎是出血性中风的4倍，目前的证据表明，缺血性中风幸存者中有25%～30%会发展为立即或延迟的血管性认知障碍(Vascular Cognitive Impairment VCI)或血管性痴呆(Vascular Dementia VD)[2]，但据《2019年中国血管性认知障碍诊治指南》[3]已把广泛使用的VD一词视为重度VCI的同义词保留。VD中医学定义为“痴呆”“呆病”，明代之后对病机、治法才有更深认识，如《辨证录·呆门病》提出“呆病成于郁”“呆病成于痰”之说，强调早期呆病的实邪，当逐痰化瘀。明清后期，各医家以脑为元神之府，为根基，提倡补肾填精、脑窍充盈而神明的治法，且发现中风病与痴呆病密切关联，如《吴鞠通医案·中风》云：“中风神呆不语，前能语时，自云头晕”。

厥证，概念始于《马王堆汉墓帛书》中的《阴阳十一脉灸经》甲本中，但为后世医家所熟识当属《黄帝内经》中“厥”的解释[4]。《素问·厥论》曰：“厥……或令人暴不知人，或至半日远至一日乃知人者”[5]，其症状为突发昏仆，不省人事，虽然“厥”还有五脏厥、六经厥、证候厥等，且《伤寒论》对“手足逆冷”之寒热厥有更深认识，但与中风、痴呆病症最关联的，仍为晕厥之意义。《晕厥诊断与治疗中国专家共识(2018)》[6]指出晕厥是指一过性全脑血液低灌注导致的短暂意识丧失(Transient loss of consciousness，TLOC)，特点为发生迅速、一过性、自限性并能够完全恢复，迷走神经性晕厥(Vasovagal syncope VVS)是临床最常见的原因之一。

当前，血管性痴呆的治疗指南[7]提出，以胆碱酯酶抑制剂为主的药物治疗[8，9]，能在一定程度上提高认知水平，但易造成胃肠道不良反应，且多项研究证实很多药物包括阿司匹林、胞二磷胆碱、己酮可可碱、高压氧等，均未能获得提高认知的确切证据[10，11]。中药治疗原则以平抑肝阳、活血通窍、涤痰熄风、补肾填精为主。成人VVS治疗目前仍缺乏统一指南，参照儿童血管迷走神经性晕厥治疗的专家共识[12]，主要为重视健康教育、直立训练配合药物治疗。但药物本身存在适应症和局限性，双腔起搏器对VVS的防治性治疗效果仍需大量临床试验证实[13]。现中风后痴呆伴厥证的病例报道较少，尤其以健脾益气、益精填髓之补法治疗气厥的病例未见，现报道如下，以飨同道。

1 验案举隅

张某，男，57周岁，满族。以“右侧肢体瘫痪伴认知下降2周”为主诉于2020年8月17日收入康复医学科。既往：高血压病3级，很高危，病史30年，未规律监测血压，最高达240/100 mm Hg(1 mm Hg≈0.133 kPa)，间断服用厄贝沙坦，具体药量不详；脑梗死病史2次，首发于2015年3月，遗留右侧肢体肌力4级，左侧肢体肌力5级-，右侧肢体麻木；二发于2018年7月，遗留言语欠流利，饮水偶有呛咳，左侧肌力4级，右侧肢体肌力5级-。完善颅内外段 CTA：右侧颈总动脉末端、左侧颈内动脉起始处混合斑块，管腔稍变窄，左侧颈内动脉狭窄为著。右侧椎动脉纤细，入颅段未显示；双侧颈内动脉虹吸段、左侧椎动脉及基底动脉钙斑。双侧大脑后动脉硬化。

第3次缺血性脑血病病情逐步进展，发病时间为2020年7月23日，以“无明显原因突发言语不能、右侧肢体无力”为主诉入住神经外科，急查头CT示：右侧小脑半球脑梗死伴软化灶形成；双侧基底节区、半卵圆中心腔隙灶；脑白质脱髓鞘；脑萎缩。后收入康复医学科，查体：右侧肢体肌力1级，肌张力迟缓，下腹壁反射减轻，肱二头肌反射、肱三头肌反射、桡骨膜反射、膝腱反射右侧未引出，左侧正常，病理征babinski右侧阳性，左侧阴性，余病理征未引出。共济运动不能配合。智能严重下降，问答不合理，构音障碍。治疗：脑梗二级预防，阿司匹林肠溶片(拜)100 mg，日1次；阿托伐他汀钙片(立)20 mg，每晚1次；硝苯地平控释片(拜)30 mg，日1次；厄贝沙坦75 mg，日1次；舒血宁(神) 20 mL，日1次；脑苷肌肽注射液8 mL，日1次营养脑神经；丁苯酞胶囊 0.2 g，日3次；盐酸多奈哌齐片 5 mg，每晚1次改善认知。关节松动、运动疗法促进关节被动活动，物理因子促进肌肉收缩，智能训练改善认知。中医四诊：颜面暗黄，口唇色暗，言语模糊，喉中痰鸣，舌质色黯、苔黄腻、如油脂状、舌体不能完全伸出，左脉沉滑、寸脉弦，右脉弦滑、关脉著，小便色黄，大便干燥，多寐，饮水偶有呛咳。入院1周时，复查凝血象：D-二聚体：0.91 mg/L+FEU，肺动脉及双下肢CTA：肺动脉未见明确栓塞征象，双小腿分支静脉血栓形成。加用利伐沙班15 mg，日2次。入院半月后，血压控制不佳，最高达200/100 mm Hg，完善24 h动态血压监测：24 h血压平均值为154/99 mm Hg。夜间血压下降百分比：收缩压为-0.31%，舒张压为0.58%，血压昼夜节律消失，曲线类型：非勺型。调整用药为替米沙坦氢氯噻嗪1 co，日1次；硝苯地平控释片(拜)30 mg，日2次；盐酸阿罗洛尔10 mg，每晚1次。方药以天麻钩藤饮合二陈汤化裁，方药如下：天麻9 g，钩藤12 g，石决明18 g(先煎)，盐杜仲9 g，牛膝9 g，槲寄生9 g，焦栀子5 g，益母草9 g，茯苓12 g，石菖蒲15 g，姜半夏15 g，陈皮9 g，天南星12 g。水煎服。气血逆乱，横窜经脉，血液瘀滞，阻于脑窍及肢体，入院7 d后发为下肢静脉血栓，7剂后上方去焦栀、石决明，加地龙15 g，水蛭1.5 g，活血通络。

按语：患者三发缺血性脑血管病，颈动脉多发斑块伴狭窄，追问生活史，离异，高中文化，抽烟饮酒嗜油腻，未规律监测血压、血脂，首发脑梗死后未规律服用调脂药、降压药，且平素急躁易怒，口苦便干，肝风内动，病程反复发作。体能下降，汗出过多，“风火”“痰火”“气虚”为病机特点，极易发生二次中风[14]，《临证指南医案》载:“中风初起，神呆遗尿，老人厥中显然”，肝阳鸱张，引动内风，邪气逆于心肝二经，饮食肥甘醇酒，助湿生痰，久必积热生风，蒙浊心窍，酿成痴呆。故治以平肝熄风通络，涤痰通窍。

住院3个月余时，间断发生短暂性晕厥，每日发作1～3次不等，发作时长5～10 s，每次诱因为情绪激动，发作后面色灰白，脉迟缓，无力。护工诉晕厥后体力下降，训练耐受度下降，多寐，打鼾，复查电解质心肌标志物正常。中医四诊：言语错乱，面色灰白，指甲色淡，舌体稍黯、舌质略干燥、花剥苔、苔微黄，左寸关弦滑、尺脉弱、右脉濡，智能恢复缓慢，时有哭笑不能自制，眼神呆滞，小便频数、色淡黄，软便，诊为气厥。考虑血管性痴呆情况，完善MMSE智能评定：5分。完善以下相关检查，颅内外血管CTA：双侧大脑前动脉分支血管增多，左侧大脑前动脉分支血管闭塞，左侧大脑前动脉粗细欠均；右侧大脑后动脉P1、P2段狭窄；右侧椎动脉全程纤细；双侧颈动脉分叉处混合斑块，左侧颈内动脉颈段起始部软斑块，管腔重度狭窄。MRI平扫+MRA：左侧额叶、双侧侧脑室旁、双侧基底节区、双侧小脑半球、脑干多发腔隙性脑梗死、伴软化灶形成，脑白质脱髓鞘改变，脑萎缩；基底动脉、右侧大脑前动脉A1段、右侧大脑中动脉A1段粗细不均，颅内动脉多发粥样硬化。Holter：偶发房早。心脏超声：心内结构正常，左室收缩功能正常。2 h脑电图：轻度异常脑电图。患者血红蛋白进行性下降，排除内源及外源出血，复查血细胞分析(2020年10月29日)：红细胞分布宽度标准差(RDW-SD):48.70 fl，红细胞计数(RBC)：3.99×1012/L，血红蛋白(Hb)：117 g/L，血小板分布宽度(PDW)：8.70 fl，红细胞比积(PCV)36.10%，网织红细胞与网织未成熟比例：11.40%，高荧光RET比率：1.2，中荧光RET比率：10.20，网织红细胞比例：2.43%，低荧光RET比率：88.6。血清四铁正常范围。维生素B12正常，叶酸：1.76 ng/mL，促红细胞生成素：12.7 mIU/mL，予叶酸片纠正治疗。完善直立倾斜基础实验[15]，试验前空腹4 h，签署知情同意书，平卧时监测血压130～140/90～100 mm Hg，心率69～79次/min，在10 s内起立床升至70°，站立约10 min后出现头晕，精神差，面色发白，欲呕吐，汗出，晕厥症状，血压降至95～100/69～80 mm Hg，脉搏55～60次/min，试验阳性。予以中药方如下：炙黄芪25 g，熟地黄15 g，麸炒白芍9 g，玄参9 g，茯苓15 g，粉葛根12 g，黄柏6 g，炙甘草6 g，升麻9 g，蔓荆子9 g，当归12 g，桃仁6 g，石菖蒲12 g。水煎服，服药2周后体力明显改善，晕厥次数减少，舌体湿润、舌苔薄微黄、花剥状基本纠正，效不更方，寐差，茯苓改茯神 12 g，加山药15 g，益智仁 12 g，补肾健脾，去桃仁。毫针针刺，穴位如下：印堂、曲池、梁丘、太冲、廉泉、天井、三阴交、环跳、肩髃、悬钟、风市、肩髎、血海、昆仑、三阳络，每日1次，每次20 min，每周5次，治以活血通络，祛风安神。其他关节运动及智能训练同前。如需加用琥珀酸美托洛尔 47.5 mg，日1次，纠正非药物治疗后仍反复发作，则必监测心率[16]。

按语：厥证常伴发于多种疾病，病因病机复杂，经整理概括为阴阳失和、气血虚衰、气机逆乱、脾肾不足、肝木风动、情志刺激、外邪内犯、饮食劳倦、痰湿不化、内火邪实[17，18]。此患肝风引动外风，天麻钩藤饮在一些研究中提出短期疗程(2～4周)降压效果明显，3～6个月平稳降压并具备安全性[19]，稳定血压水平是中风疾病最基本的管理[20]。前方以平肝潜阳、化痰开窍为主，但方中姜半夏、天南星、石菖蒲辛温性燥，伤及脾阴，舌苔花剥、舌质微燥，体力变差，时有自汗，《本草纲目·百病主治药·诸风》注：“风虚，人参补元气，定魂魄，止烦躁，生津液，消痰”“血滞，地黄逐血痹，填骨髓”“发散，葛根发散肌表风寒、风热、止渴”[20]。该患现贫血貌，面色、爪甲色淡，血府不充，脑髓失养。《东垣试效方》中益气聪明汤，治以补气升清，气血同养遂更：缺血性中风以炙黄芪、熟地黄为君药，补气养血生髓，且有医者[22]提出缺血性中风内虚邪中的病机学说，目前中风急性期已过，现阶段气虚脾虚的矛盾突出，故用玄参、炙甘草补气生津，升麻、葛根、蔓荆子、黄柏升清降浊，补中有散，不壅滞，石菖蒲芳香开窍，桃仁活血逐瘀，共奏补血养气养神之功。由于本患者无法自主站立，智能条件也无法配合，不能紧急晕厥情况下完成肢体加压动作。倾斜训练也可以很好地减少再发，值得推荐。据2017年ACC/AHA/HRS晕厥患者评估和管理指南解释，VVS是需要得到有效治疗以提高生活质量，心脏神经节消融治疗部分VVS患者令人鼓舞，但仍不推荐[23]。

治疗1个月余，血细胞分析(2020年1月18日)：红细胞计数(RBC)：4.12×1012/L，血红蛋白(Hb)：126 g/L，红细胞比积(PCV)38.5 L/L。现晕厥1周发作3～4次，体力改善，面色灰白转红，打鼾减轻，智能提高，构音障碍基本纠正，问答偶有正确，夜尿频多，皮肤瘙痒，无皮疹，自行搔抓，夜寐不实，舌质略暗淡、质润、苔薄白，左脉弦细，右脉缓，双尺无力。方药调整如下：熟地黄12 g，山萸肉10 g，石菖蒲12 g，远志9 g，肉苁蓉6 g，制附片5 g，巴戟天 5 g，当归9 g，蝉蜕6 g(单味研末冲服)，麸炒山药15 g，升麻9 g。此方服用3周，小便频次正常，情绪变化时晕厥情况基本未再发生，后稳定出院。

按语：患者已罹患中风伴痴呆病4个月余，久病及肾，髓海不足，不足以荣养心神，心神为五脏六腑之大主，神识痴呆，心肾不交，《灵枢·海论》记载：“髓海不足，脑转耳鸣，胫酸眩冒，目无所见，懈怠安卧”，从症状来看，肝阳之体，初始痰浊阻络，上扰清空，现阶段是肾精亏耗，小便频数，夜寐不佳，脑髓不足，精血同源。治则上应补肾养血，健脾开窍。地黄饮子出自金代刘河间著《黄帝素问宣明论方》(1172年，简称《宣明论方》)中，故其在后世有“河间地黄饮子”之称。以熟地黄为君药，轻煮量小，取其升清之性，方中石菖蒲、远志醒神益智，基础实验证实可以改善血管性痴呆模型大鼠行为学指标[24，25]。以熟地黄、当归养血，肉苁蓉、制附片、巴戟天补肾壮阳、增强肾气，山药固护脾胃，石菖蒲、远志醒神开窍，山茱萸固精缩尿，升麻取其药性轻浮，引药上行，蝉蜕止痒祛风。

2 讨论

目前，国内外对中风后痴呆的病理机制认识包括以下几点，胆碱能系统受损、突触的改变、氧化应激、细胞凋亡[26]等。在中医治疗方面，基于《黄帝内经》的学术认识，以补肾填精为本，涤痰开窍为标[27]，该患肝风伴痰瘀为本，虽为痴呆但初期不应用补法，避免邪实壅滞，但脑窍精亏，补肾益髓的治疗原则应贯穿始终。尤其康复中期发生血虚，也证实养血填精之治法对纠正患者实质的精亏是必要的。厥证的发病从《伤寒杂病论》及现代临床厥证探析，大多数以湿温厥、阳热厥、气厥的论述为主[28，29]，验案较多，多以实证辨之，治则上多以救阴缓肝、辛苦通降治法[30，31]为主，虽有医者总结明清医家的厥证病机，也有内伤病症的气血虚厥，但当今以益气健脾、固护肾气治疗气厥的病例未见发表。汉代张仲景在《伤寒杂病论》指出“厥”乃阴阳气不顺接[32，33]，且本患属阳亢痰浊之体，施用补法，但以防滋腻，用益气聪明汤之补法治疗气厥，也是辨其本虚清气在下之本质，忌不能一再攻伐，伤及肾气。

在现代医学角度来看，该患者的病情表现符合新兴学科—神经心脏病学对心脏和脑功能损害的互相影响的认识[34]，即脑卒中的患者可诱发心律失常，血液指标如心肌标志物、B型钠尿肽的升高，和/或伴发心电图的改变，包括ST-T改变，QT间期延长，通过心率变异性分析评定心脏自主神经功能[35]。此病例虽未诱发心脏器质性损伤，但功能性改变导致的迷走神经性晕厥也是心系疾病表现之一，这与中医理论的心脑合病相契合[36，37]，从这个角度，是否可以从心系疾病辨证来干预类似病症，给我们提供一个新思路。