芍药甘草汤治疗血液透析不宁腿综合征2例*

贺 娟 段春鹏

(山西省中西医结合医院肾三科,山西 太原 030013)

作者在2019年10月1日—2020年12月31日对医院血液透析室122例患者进行横断面调查，其中不宁腿综合征(Rest less legs syndrom,RLS)患者占16%，对20例RLS患者采用芍药甘草汤治疗，效果满意，现选取2例典型病案分享如下。

1 验案举隅

案1 患者王某，男，58 岁。患者既往高血压病史，心肌梗死病史，2015年因尿毒症开始维持性血液透析每周3次，近2年患者双下肢乏力、酸困，每次透析中需要家属按揉方能完成透析，诉夜间下肢疼痛不适，被迫下地活动，严重影响睡眠，夜间发作时需自行揉捏或走动方可缓解，查体未见感觉异常部位颜色改变，无明显皮疹。按国际不宁腿综合征委员会(RLSSG)的诊断标准设计问卷调查表，分值10分，符合RLS重度患者，该患者曾口服维生素B族、地西泮、加巴喷丁等药物治疗，时好时坏，2020年11月12日查血常规：血红蛋白80 g/L、甲状旁腺激素(PTH)1389.2 pg/mL、血清肌酐(Cr)755.6 μmol/L、血清尿素氮(BUN)29.73 mmol/L、血钙2.26 mmol/L、血磷1.98 mmol/L。患者下肢不适，夜不能寐，苦不堪言，大便调，无小便。舌红少苔，脉弦细。中医诊断：痹证(肝肾阴虚，气血不足证)；西医诊断：RLS。该患者在补充铁剂、叶酸，纠正钙磷代谢紊乱、纠正贫血等对症治疗基础上，继续予每周3次常规血液透析治疗。血液透析使用费森尤斯F15透析器，每次治疗4 h。血液透析时血流量200～260 mL /min，透析液流量500 mL/min，透析液钙浓度为1.5 mmol /L，使用低分子肝素钠进行抗凝治疗。同时加服芍药甘草汤(颗粒剂，江阴天江药业有限公司，生产批号20080953)治疗。药物组成：白芍30 g，甘草10 g，日1剂，水冲200 mL，分早、晚2 次服。连续4周为1个疗程。同时并嘱患者稳定情绪，清淡饮食。1个疗程后，患者诉双下肢疼痛已消失，下肢偶有不适感发作，无明显虫行感，入睡情况可，睡眠质量较前有明显改善，每次可深睡眠4～6 h，嘱患者继续口服1个疗程。患者自述症状皆除，夜能安眠。2021年4月15日查血常规：血红蛋白106 g/L、甲状旁腺激素(PTH)582 pg/mL、血清肌酐(Cr)854.5 μmol/L、血清尿素氮(BUN)31.69 mmol/L、血钙2.26 mmol/L、血磷1.84 mmol/L。3个月后随访未复发。

案2 患者，周某，女，67岁。患者2018年1月22日因血肌酐进展至尿毒症期开始行每周3次血液透析治疗，同时联合血液灌流共同清除体内毒素。患者既往有糖尿病史，有冠心病、冠脉支架植入术史、高血压病史。2年前出现下肢不适症状，起初自觉下肢困乏，每次透析拿木棒敲打缓解症状，起初口服维生素B1后下肢不适可以缓解，口服加巴喷丁后蚁行感、异物感症状消失，症状时轻时重，2020年3月起患者诉下肢酸困难耐，夜不能寐，被迫下地活动，极度影响休息，口服维生素B1及加巴喷丁未见缓解，患者精神差，血压控制尚可，无小便，大便每1～2日一行，便干，按国际不宁腿综合征委员会(RLSSG)的诊断标准设计问卷调查表，分值10分，符合RLS重度患者。10月29日查血常规：血红蛋白121 g/L、甲状旁腺激素(PTH)230.5 pg/mL、血清肌酐(Cr)866.4 μmol/L、血清尿素氮(BUN)31.25 mmol/L、血钙2.35 mmol/L、血磷2.38 mmol/L。该患者继续予每周3次常规血液透析治疗。血液透析使用尼普洛130透析器，每次治疗4 h。给予芍药甘草汤(颗粒剂，江阴天江药业有限公司，生产批号20080953)治疗。药物组成：白芍30 g，甘草10 g，日 1 剂，水冲200 mL，分早、晚2 次服。连续4周为1个疗程。患者连续2个疗程后，诉双下肢不适感发作较前明显减轻，睡眠质量较前有改善。2021年4月15日查血常规：血红蛋白127 g/L、甲状旁腺激素(PTH)300.8 pg/mL、血清肌酐(Cr)910.1 μmol/L、血清尿素氮(BUN)21.86 mmol/L、血钙2.26 mmol/L、血磷1.88 mmol/L。目前仍在口服芍药甘草汤(颗粒剂)。可顺利完成每次4 h血液透析。

2 讨论

RLS以肢体深部自发的难以名状的不适感为主，或可兼有蚁行感、烧灼感等异常感觉，多见于下肢，静息及夜间出现或加重，经活动或按摩病位肌肉可缓解，严重影响患者休息及睡眠，是临床一种常见的神经系统感觉运动性疾病[1]。血液透析RLS中治疗有非药物治疗和药物治疗。非药物治疗如肢体按摩和适度活动只能略缓解不适，时有反复。而药物治疗常用的复方左旋多巴胺制剂、多巴胺受体激动剂、镇静催眠类药物、抗癫痫药物、叶酸及铁剂等由于药物剂量的风险及不良反应，长期治疗效果不佳。而中草药绿色天然、毒副作用少，从而在治疗血液透析RLS中占有得天独厚的优势。有临床报道[2]经方芍药甘草汤可以治疗以骨骼肌、韧带的痉挛、抽掣样疼痛为特征的疾病，以内脏平滑肌绞痛、剧烈痉挛等为特征的疾病，骨与关节疼痛性疾病，不自主性、异常兴奋性疾病等，与不宁腿综合征临床表现大同小异，疗效亦不言而喻。芍药甘草汤出自张仲景所著《伤寒论》，为治误汗亡阳，阳复后的脚挛急证。《伤寒论·辨太阳病脉证并治》言：“伤寒脉浮，自汗出，小便数，心烦，微恶寒，脚挛急。反与桂枝欲攻其表，此误也。得之便厥，咽中干，烦躁吐逆者，作甘草干姜汤与之，以复其阳。若厥愈足温者，更作芍药甘草汤与之，其脚即伸”。古人笑称芍药甘草汤为“去杖汤”，意思是可以让拄拐杖的人扔下拐杖，可以濡养人的筋脉，重新恢复活力。据现代药理和临床进一步验证[3]芍药甘草汤对横纹肌、腓肠肌、臂肌、面肌和平滑肌挛急有效。对深在的平滑肌脏器，如胃、肠、胆囊、输卵管、子宫、膀胱、尿道或血管等也有较明显的疗效。芍药甘草汤有镇静、镇痛、扩张血管、降血压、解除横纹肌和平滑肌痉挛的作用。

本文介绍的2例患者均属于RLS重症，且患者维持性血液透析，王某为反复贫血难以纠正，并合并继发性甲状旁腺功能亢进，双下肢疼痛明显，睡眠极差，可以归属于肾性骨病范畴，慢性肾衰竭血液透析患者不同程度伴随骨骼疼痛变形，钙磷代谢紊乱，而甲状旁腺激素的升高进一步加重了骨病的损害。而周某不存在肾性贫血，且无甲状旁腺功能亢进症，但周某有低转化型肾性骨病的损害，且下肢不适症状严重影响生活质量及睡眠质量。不宁腿综合征归属于中医“痹证”“颤证”范畴，肾生骨髓，髓藏于骨腔之中，以充养骨骼，所谓“肾充则髓实”，髓充盈则不会出现“行则振掉”。中医认为该病病因以内伤虚损为主，病性虚实夹杂，病位在筋脉，内应肝、肾，兼及心神。肝藏血，束筋骨，肝血充盛筋骨得以濡养。机体正气不足，气血运行失常，四肢百骸失于气血濡养；久病伤血，经络亏空，不得濡养筋脉，邪气聚于筋肉腠理和关节之间，而发四肢肌肉、关节疼痛及感觉异常。且长期夜不能寐，阴阳失和，久病必虚，夜间营阴不足，阴虚不能纳阳，阳不入阴，故患者症状多在夜间发生或加重。该2例患者均采用芍药甘草汤舒筋柔肝，疗程均在8周，且2例患者均效果显著，双下肢不适感缓解明显，睡眠改善。且王某贫血难以纠正，但在加服中药期间，贫血得以改善，甲状旁腺激素较前下降，可能是中药多重药效的作用，其机制有待进一步验证。芍药甘草汤主治津液受损，阴血不足，筋脉失濡所致诸证。方中芍药酸苦微寒，炙甘草甘温，二药有酸甘化阴、调和肝脾，有柔筋止痛之效，正所谓“肝苦急，急食甘以缓之，酸以泻之”。白芍味酸苦，能够发挥养阴、活血之功效，滋补肝肾，滋水涵木，使经筋得养，血脉通畅，神志安宁而愈。炙甘草则具有补中、滋养及缓解痉挛症状的特征。临床中使用芍药甘草汤治疗，可有效缓解患者肌肉痉挛、疼痛等症状。通过本文验案，芍药甘草汤对RLS有确切疗效，能明显改善患者感觉异常及睡眠障碍，尤其改善疼痛症状的疗效显著，值得进一步研究探讨。芍药甘草汤复方制剂的临床定位应力求精准，尊古但不泥古，对应病证应充分反映复方本身，在现代医药研发水平及医疗水平条件下，新适应证的尝试是对传统中医理论最好的传承，同时也为经典名方复方制剂的现代临床定位提供了十分有价值的信息。因此，作者认为芍药甘草汤的临床定位在“尊古”的同时也应充分考虑现代临床实际需要，以最大程度发挥古代经典名方的临床优势，确保医生科学、精准处方，确保患者用药安全、有效。