叙事医学在口腔颌面外科临床实习中的应用

付洪海，马向瑞，王 芳，李建卫，毛玉龙，左金华，孙乐刚

(滨州医学院附属医院口腔医院，山东 滨州 256603)

医患沟通能力、医生的共情能力、职业精神、反思能力在目前的“生物—心理—社会”诊疗模式下是医学生人文素养培养的重要内容。叙事医学作为在国内新兴的教学模式可以很好地实现这一要求。自美国丽塔·卡伦教授[1]提出叙事医学的概念以来，国内有关叙事医学的研究逐渐增多，但大多数研究仅限于理论层次，脱离临床实践教学[2-4]。为了进一步研究叙事医学在口腔颌面外科临床实习中的作用，以2018～2019学年我院5年制口腔医学本科生为研究对象，对其进行叙事医学临床实践教学，通过教学前后各指标的对比取得良好的教学效果。

一、对象和方法

(一)研究对象。

本研究选择2018～2019学年在滨州医学院附属医院口腔颌面外科实习的32名学生为研究对象。其中男生12人，女生20人；年龄为22～24岁，平均年龄23.4岁。所有研究对象均已同意本研究并详细了解研究内容，本研究已通过医院伦理委员会审核通过。

(二)研究方法。

本研究采用教学前后教学效果的对照研究。

(三)教学实施。

本研究纳入的32名学生，分为4组，每组实习时间为8周。每位学生轮转口腔外科期间由高年资主治医师负责临床带教，所有带教老师在本研究开始前由本文第1作者进行叙事医学理论培训，考核合格后方可进行带教。

1.学生叙事阶段(第一周，2学时)。第一周所有带教老师和学生共同参与学生叙事。学生叙事的内容包括了个人学习生活情况、家庭背景、个人性格特点、兴趣爱好等，尤其注重学生是否有精细阅读的习惯。每位带教老师通过学生叙事充分了解学生的经历及性格特点，达到因材施教的目的。

2.叙事医学理论教学(第一周，4学时)。基于我科前期的研究基础，结合案例式教学模式及标准化病人对学生进行叙事医学理论及沟通技能的培训。每组学生采取集中培训的形式，通过典型病例及标准化病人的“表演”让学生形象生动地了解叙事医学的基本知识，掌握医患沟通的基本技能。结合标准化病人的讲述，书写1份平行病历。

3.叙事医学实践教学(第二至七周)。(1)叙事医学示范教学：由带教老师对学生进行床旁示教，通过病史采集，体格检查等形式，初步掌握患者的疾病故事，重点讲授如何倾听患者的疾病故事，非必须原因不得打断患者叙述。在示范过程中要注重沟通技能、人文关怀的传授。(2)叙事医学的学生自我实践：选取典型病例，学生自己采集病史，体格检查等。在带教老师知情同意且在场的情况下，学生首先与患者及家属沟通病情，带教老师做补充。实习期间每位学生书写3份平行病历。

(四)教学效果评价。

1.共情水平评分。采用中文版杰弗逊同理心量表医学生版(Jefferson scale of physician empathy-student，JSPE-S)对学生进行评分。该量表共20个条目，其中10个为正向评分，10个为反向评分，总分为20～140分，评分越高说明共情水平越高[5]。实习第一周及第八周，分别让学生独立匿名填写调查表，表格专人回收，双人核对、录入统计。

2.医患沟通技能评分。采用医患沟通技能评价量表(SEGUE framework)对学生进行评分。该评分表包括准备、信息收集、信息给予、理解病人、结束文章等5个维度，25个条目，总分25分，得分越高说明沟通能力越强[6]。学生实习第一周和第八周分别选取合适患者，由两名老师用医患沟通技能评价量表对其进行评分，取平均分进行统计分析。

(五)统计学分析。

二、结 果

(一)教学前后学生共情水平评分。

教学前全体学生共情评分为(99.8±4.7)分，教学后全体学生共情评分(106.9±7.5)分，差异有统计学意义(t=4.247，P<0.05)。

(二)教学前后学生医患沟通技能评分。

教学前全体学生医患沟通技能评分为(13.3±2.9)分，教学后全体学生医患沟通技能评分(18.7±2.8)分，差异有统计学意义(t=19.911，P<0.05)。

三、讨 论

(一)叙事医学教学模式有效提高学生共情能力。

共情是叙事医学关注的三个焦点之一，共情能力与叙事能力互为因果，有共情意愿的医生更愿意倾听患者的疾病故事[7]。宫亮等[8]研究发现叙事医学教学模式参与者均认为叙事医学教学非常有价值，发现了患者的疾病故事。平时医生的诊疗过程都是关注疾病，忽略了疾病并不是脱离人而独立存在的，许多患者抱怨医生不能完整听完自己的叙述，仅是简单地让做检查。这说明目前医生的共情能力还需进一步提升，而叙事医学教学正好可以弥补这一缺陷。本研究发现学生通过叙事医学教学的培养共情能力明显提高。这与刘昌文等[9]研究结果相同，但由于样本量较少并未对男女生之间的共情能力做比较。共情能力的培养开始于倾听，主要是倾听患者的疾病故事。鼓励患者讲出自己的故事，而这也是信任的开始。除了倾听理解患者疾病故事，医生还可以通过阅读文学、医学叙事书籍，观看医学影视剧的方式提高医生的共情能力[10]。通过共情能力的培养建立医患之间“心与心”的交流。

(二)叙事医学教学模式有效提高学生的沟通能力。

沟通始终贯穿整个医疗活动中，有效的沟通不但能使医患双方达到高度的和谐统一，还能够防范医疗纠纷的发生。本研究显示叙事医学教学可以有效提高学生的沟通能力。交流沟通能力的培养在诊疗过程中至关重要，何立芸等[11]研究发现93.1%的学生认为医患沟通能力非常重要，但沟通能力的提高并不是一蹴而就。提高医生本身素质和跟随带教老师学习医患沟通技巧是提高沟通能力的有效途径。既往的研究多关注叙事医学对共情能力的培养，本研究利用医患沟通技能评价量表(SEGUE framework)对学生进行教学前后的沟通技能评分。本量表包含的5个维度能够有效反映医患沟通能力的大小。由于患者本身素质的不同，在评价过程中无法完整排除患者本身的偏倚对评分的影响。后续研究拟通过扩大样本量等方式尽量控制偏倚，力求真实客观的反应教学效果。

(三)叙事医学教学模式有效提高学生综合素质。

8周的叙事医学教学，通过学生叙事、理论教学及实践教学，不但提高了学生的共情能力及医患沟通能力，同时也提高了学生的综合素质。部分性格内向的学生在初期自我介绍阶段，不擅表达，语言组织能力差，实习结束后这部分学生不但提高了医患沟通能力，同时自身素质也得到了提高。平行病历的书写提高了学生的人文素养，在实习过程中督促学生阅读文学等相关书籍，通过平行病历的书写有效提高了学生的叙事能力。

四、总 结

本研究发现叙事医学教学模式在对学生共情能力及医患沟通能力的培养方面起到重要作用，同时也提高了学生的医学人文素养。因此将叙述医学教学模式贯穿于实践教学的整个过程是十分重要的。医生既是治病救人者又是传道者，应该紧跟新的教学理念，不断提高自身的人文素养，掌握叙事医学的理念及技巧，更加有效地服务患者及学生。