基于“玄府郁闭、肝络瘀阻”探讨消渴郁证病因病机

郑 炜 吴巧敏 冯晓红 张 弘 倪海祥

最新流调数据显示我国18 岁及以上人群糖尿病患病率为11.2%[1]。糖尿病是一种慢性疾病，国内报道糖尿病合并抑郁发病率约在25%～43%[2-3]。糖尿病合并抑郁患者除了有“三多一少”的临床表现，还伴有情绪低沉、思维迟缓、食欲减退、乏力、睡眠障碍等，严重者甚至会产生厌世观念。这些负面情绪还可通过神经内分泌、免疫调节等途径反作用于患者，导致血糖控制欠佳，加剧并发症的发生[4]。多项研究发现，糖尿病与抑郁两者可互相影响，其共病机制与胰岛素抵抗、下丘脑-垂体-肾上腺轴功能紊乱、神经系统的变化以及炎症因子水平升高等密切相关[5-6]。糖尿病合并抑郁当属中医“消渴”合并“郁证”范畴。笔者认为消渴郁证的基本病机是玄府郁闭，气液阻滞，肝络瘀阻所致。临证中以开通玄府，恢复气液代谢，畅达肝络气血为治疗原则，常获奇效，值得进一步研究与推广。

1 玄府郁闭、肝络瘀阻是消渴郁证的基本病机

“玄府”一词首见于《黄帝内经》，“玄府者，汗孔也”，初指汗液排泄的门户，后经金元刘完素进行补充、发挥、升华，逐渐形成玄府理论。刘氏所著《素问玄机原病式》云：“然玄府者，无物不有，人之脏腑皮毛、肌肉筋膜、骨髓爪牙，至于世之万物，尽皆有之，乃气出入升降之门户也”，认为玄府不仅仅是狭义的汗孔，而是广泛存在于人体五官九窍、筋骨皮毛、四肢百骸、脏腑内外的微观孔窍，还包括腠理、气门、鬼门等，是人体气、血、津、液升降出入的基本通道。玄府的生理特性是“以通为用”，具有流通气液，渗灌气血等生理作用，其运转功能的正常与否直接影响全身腠理及五脏六腑。玄府“忌壅塞郁滞”，若玄府郁结不通，开阖失司致人气血津液升降出入失常，可产生气机郁滞、血液运行受阻、津液流通失常、神机失用等病理变化，从而产生糖尿病、冠心病、皮肤病、神志病等各种病变。肝主疏泄，可疏通、畅达全身气机，调畅情志；主藏血，血为气之母，肝血充足可化生涵养肝气，使其充和畅达，从而正常发挥疏泄作用。王明杰和罗再琼[7]认为，肝的疏泄之气，及其所藏之血，需通过广泛存在之微观“肝玄府”的开阖、运转，从而使周身脏腑经络之气运行有序。研究表明，肝窦内皮细胞窗孔所构成的肝筛结构是维持肝细胞微环境稳定的重要结构，在肝脏微循环的调节、清除外源性或内源性异物等过程中均有及其重要的作用[8]。孙学刚等[9]提出“肝玄府”与肝筛结构相关的假说，认为在肝的疏泄作用下，肝气、血液、精微等经肝筛结构进出肝细胞，维持着气血津液在肝内的循环。

消渴是人体精微利用出现障碍的一类疾病，刘完素曾提出消渴病是由于玄府闭郁，水液布散失常，燥热太过所致。玄府壅塞，气血津液运行失司，气液宣通受阻，津液不能上承于肺，可见口干多饮；气液受阻、虚火内生，虚火中灼于脾胃，可见消谷善饥；肾络失疏泄，气化无源，开阖失司，不能统摄，精微下泄，可见多尿、尿甜。日久玄府郁闭，燥热渐伤气阴，既可使气虚摄血无力，气阴虚损日久，伤及阳气，水不涵木，肝络失荣，络气虚滞；玄府不通，气滞精血不畅，则瘀血内生；另津液输布失常，凝而成痰；瘀血、痰饮等病理产物亦可循玄府之络而行，致经络不通，可出现中风、视瞻昏渺、痈疽、水肿等多种并发症。

消渴郁证是在消渴的基本病理表现之上出现郁郁寡欢、心情低落、闷闷不乐、夜寐欠安，或兼有胁痛、心悸惊慌，甚则厌世轻生等症状。唐·王焘《外台秘要》曰：“消渴病人，悲哀憔悴，伤也。”清·叶天士《临证指南医案·三消》云：“心境愁郁，内火自燃，乃消渴大病”。《河间六书》云：“况消渴者……或耗乱精神，过违其度，或因大病阴气损而血液衰虚，阳气悍而燥热郁甚之所成也。”笔者认为消渴郁证的发生是因肝玄府郁闭、肝络瘀阻所致。早在《灵枢·本脏》就曾提及“肝脆则善病消瘅易伤”，说明肝脏在消渴的发病中具有重要的作用。肝属木，性曲直，主疏泄，其志为怒，怒则致玄府郁滞、气机受阻，不能畅达周身，气郁化火，耗伤阴液而发为消渴。肝体阴而用阳，喜条达而恶抑郁。早期肝玄府失调，肝络受阻，致肝气郁结，气血不冲，脏腑失于调畅，故见情绪不定，精神不畅；此外气郁化火，耗伤气津，亦致消渴益甚。消渴中后期，脏腑虚弱，痰饮、瘀血内生，致玄府闭塞、肝络虚滞失荣或者肝络瘀阻，则稍受刺激，即沸郁难解。王明杰[10]认为玄府闭郁、神机不遂是抑郁症的基本病机，玄府郁闭，气液无法正常流通，渗灌不足，导致神机运转失灵，可见神精神不振，情绪低落，夜寐不佳等抑郁表现。肖文等[11]对糖尿病伴抑郁障碍患者进行中医证候分型，发现痰郁气滞型患者最为多见。

综上可知，笔者认为玄府郁闭、肝络瘀阻是消渴郁证发生的关键病机。消渴早期，玄府受阻，气液失司，肝络郁滞；中晚期脏腑虚衰失养，久病及络，络气虚滞失荣或者络气瘀阻。

2 开通玄府，疏肝通络是治疗消渴郁证的治疗原则

玄府作为气血津液与神机运行流通的门户，当玄府郁闭发生病变，气液、血脉、荣卫、神志亦会发生各种病理改变；其病之轻重与玄府郁结情况密切相关。消渴郁证因玄府壅滞，气血运行受阻，痰瘀深伏肝络而成，笔者认为开通玄府，恢复气液代谢，畅达肝络气血是其基本治疗原则。风药轻灵透散，具有“升、疏、宣、通”之效，能祛外风，而且还有升举清阳、疏肝解郁、调畅气机、畅达气血、升散郁火等功效，能引药入百经[12]，是临床最常用的开通玄府药物。刘完素认为辛可散结，可“令郁结开通，气液宣行”，且“辛以润之，开腠理，致津液，通肺气下流，故气下火降而燥衰矣，其渴乃止”（《素问玄机原病式》），刘氏主张用风药开通玄府，以宣散郁结、布散津液来治疗消渴。马晶晶等人认为消渴发病与玄府气郁、水瘀、血瘀、亏虚等相关，提出理气开玄、利水开玄、活血开玄、补虚开玄等治疗方法，在糖尿病及其并发症的治疗中加入风药，开闭塞之玄府，增强行气、布津、祛瘀、补益等作用[13]。张锡纯自拟玉液汤仍常用于消渴患者，方中选用风药葛根配黄芪以升补元气，意以气旺生水以止渴。故临证中可选用柴胡、桂枝、葛根、防风、羌活、独活之品，取其升散阳气，透达贯穿全身内外玄府，布散津液之效。王明杰[10]认为，开通玄府、畅达神机是治疗抑郁症的基本原则。在药物选用上，使用风药组方，发挥风药调畅气机，开发郁结，引经报使，宣导百药的多种功能。马晶晶等[13]认为，风药可开通玄府、运转神机是治疗糖尿病患者因病情日久心神失养、情绪低落、抑郁等的关键。故以风药开玄，理气开郁，调畅气机，使机体阴阳气血津液运行正常，是治疗消渴郁证的根本之法。侯宇辉和程娜娜[14]认为，肝体阴而用阳，取风药辛温之性以暖肝疏通肝经，以助肝之用，选用当归四逆散治疗肝阳不足所致的郁证，具有良好效果。

消渴郁证后期，气液不足、精血亏少，致玄府失养，络气虚滞或络气瘀阻，治疗应以补为通。但一味使用补益、滋养之品会加重玄府不通，形成虚不受补之态。风药辛香走窜，无处不到，借助其行气之效，气行则血行，芳香之气又化湿醒脾，可使痰、湿、瘀得以运化，血活络通、邪去正安。因此在补虚基础之上加入活血化瘀通络之品，使补虚药输布至玄府内外，将其营养气血之功效发挥极致。笔者认为消渴郁证肝络瘀阻明显，可运用风药调和肝脾以散瘀。临证中常用川芎，《本草正》描述川芎“其性善散，又走肝经，气中之血药也……逐血通经”，其辛温香燥，走而不守，上行可达巅顶，下行可达血海，行气活血解郁。张效科等[12]认为，在治疗糖尿病相关并发症时，可加用藤类风药以活血祛风、化瘀通络，往往可获奇效，藤类有“舒展、蔓延”之特性，其形纵横交错，缠绕伸展，犹如络脉，具有通经络散瘀滞之功，《本草便读》云：“凡藤蔓之属，皆可通经入络”，临床中可选用首乌藤、鸡血藤祛风通络，养血安神。

消渴郁证临床诊疗过程中除了强调通玄府、畅气机、疏肝络的同时亦应灵活采用养心安神之法。若兼有心悸易惊，慌乱不安等心失所养，心无所主之症，可选百合、柏子仁、酸枣仁等养心安神。消渴郁证病久五脏整体功能虚衰，需长期用药，故用药不易峻猛，疏肝解郁时不宜耗气，养心安神时不宜过燥。蔺晓源等[15]认为，消渴郁证的病机以“虚”为本、“瘀、郁”为标，采用滋阴益气、化瘀解郁功效的左归降糖解郁方进行治疗，可延缓糖尿病并发抑郁症模型大鼠海马损伤的发生与进展[16]。

3 验案举隅

患者，女，62 岁，因“口干多饮多尿10 余年，伴情绪低落3 个月”于2021 年10 月8 日就诊。患者10年前无明显诱因出现口干多饮，伴多尿，自测空腹血糖＞10 mmol/L，于外院完善相关检查后诊断为“2 型糖尿病”，予格列齐特缓释片30 mg，1 次/d 及阿卡波糖50 mg，3 次/d，口服降糖至今，初血糖控制尚可，无明显口干多饮多尿等不适。3 个月前因家中长辈去世后开始出现情绪低落、失眠、乏力等症状，曾就诊于心理精卫科，诊断为抑郁状态，拒绝服西药。现上述症状仍有，血糖波动较大，自测指尖空腹血糖＞9mmol/L，餐后不详。刻下症见：口干多饮，情绪低落，善太息，胸胁隐痛，乏力，头晕，盗汗明显，纳一般，多梦易醒，二便调，近期体重无明显增减，舌暗，少苔，脉弦细。辅检：糖化血红蛋白8.5%，生化：血糖：8.5 mmol/L，尿常规：尿糖3+，酮体阴性。西医诊断：2 型糖尿病，抑郁状态。西医治疗：停格列齐特，改恩格列净10 mg qd，阿卡波糖原剂量。中医诊断：消渴郁证，辨证为玄府郁闭、肝络瘀阻。治以开通玄府，疏肝解郁，宁心安神。方药：柴胡、太子参各12 g，白芍、川芎、香附各9 g，鸡血藤、酸枣仁各15 g，柏子仁、百合、黄精、黄芩、五味子各9 g，甘草6 g，共14 剂，每日1 剂，水煎分2次服。2021 年10 月22 日复诊：患者自觉夜寐、均较前明显好转，仍有乏力，偶有口干，纳一般，舌脉大致同前。近期空腹血糖波动于6～7.5 mmol/L，餐后血糖＜9 mmol/L。基于原方加减：柴胡、太子参各12 g，白芍、川芎、香附各9 g，鸡血藤、酸枣仁各15 g，柏子仁、百合、黄芩、五味子各9 g，黄芪12 g，山药9 g，甘草6 g，14 剂，煎服法同前。2 周后复诊，血糖控制平稳，症状均较前好转，守方同前。

4 小 结

中医药诊疗消渴郁证历史悠长，有其独特的优势及特点，笔者认为其关键病机在于玄府郁闭、气液失司，肝络瘀阻，以开通玄府、调畅气液、疏肝通络为治疗原则，以辛味风药为基，根据病期酌情予理气开玄、活血开玄、补虚开玄之品，临床效果俱佳，值得深入研究。