中医药防治视网膜静脉阻塞的研究概况

陈雨 杨慈慈 刘昳

基金项目：

南京市科技发展计划项目资助（201308045）；南京市医学科技发展专项资金项目（医学科发展重点项目）资助（ZKX1304）；何慧琴名中医工作室基金（HHQ-2017-NJ）。

作者简介：

陈雨（1996—），女，汉族，硕士研究生在读，研究方向为中西医眼科疾病。E-mail：804232680@qq.com

通信作者：

刘昳（1969—），女，汉族，博士，主任医师、硕士研究生导师，研究方向为眼底病、眼表角膜病、白内障及青光眼手术治疗。E-mail：sfy043@njucm.edu.cn

【摘  要】

视网膜静脉阻塞是一种眼底微血管病变导致的视觉障碍，临床上可引起视力急剧下降、视物变形等症状，严重影响患者的生活质量。视网膜静脉阻塞的发病机制尚不明确，西医主要以玻璃体药物注射、激光以及手术等治疗。中医学以整体观念为基础，在提高视力、改善患者症状、减轻经济负担等方面具有独特优势。文章对近5年中医药治疗视网膜静脉阻塞的相关文献进行回顾分析，从辨证、分期、专方专药、针刺、联合用药等方面简述视网膜静脉阻塞的治疗现状，旨在为视网膜静脉阻塞治疗提供新的思路。

【关键词】

视网膜静脉阻塞；中医治疗；研究现状

【中图分类号】R774.1    【文献标志码】 A    【文章编号】1007-8517（2023）24-0050-04

DOI：10.3969/j.issn.1007-8517.2023.24.zgmzmjyyzz202324011

Research Progress on Treatment of  Retinal Vein Occlusion by Traditional Chinese Medicine

CHEN Yu1  YANG Cici2  LIU Yi3*

1.Nanjing University of Traditional Chinese Medicine，Nanjing  210029，China；

2.Nanjing University of Traditional Chinese Medicine，Nanjing  210029，China；

3.Nanjing Hospital of Chinese Medicine Affiliated to Nanjing University of Chinese Medicine，Nanjing 210022，China

Abstract：

Retinal vein occlusion （RVO）is a visual disorder caused by microvascular lesions in the fundus of the eye. In clinical practice， it can cause symptoms such as sharp decline in vision and visual deformation， which seriously affects the quality of life of patients. The pathogenesis of RVO is unclear， and western medicine mainly treats it with vitreous drug injection， laser therapy， and surgery. Based on a holistic concept， traditional Chinese medicine has unique advantages in improving eyesight， improving patient symptoms， and reducing economic burden. This article reviews and analyzes the relevant literature on the treatment of RVO with traditional Chinese medicine in the past 5 years， and briefly describes the current treatment status of RVO from the aspects of syndrome differentiation， staging， specific prescriptions and drugs， acupuncture， and combined medication， in order to provide new ideas for the treatment of RVO.

Keywords：

Retinal Vein Occlusion；Traditional Chinese Medicine Treatment；Research Status

視网膜静脉阻塞（retinal vein occlusion，RVO）是指一组视网膜循环静脉回流受损的病症［1］。临床上主要表现为视力急剧下降、眼底毛细血管扩张迂曲、可出现火焰状或点状出血、黄斑区渗出、水肿等［2］。其中黄斑水肿（macular edema，ME）是本病最常见的并发症。其病因繁多，病程冗长，严重者可致患者视力不可逆地下降，甚至致盲。近年来，随着人口老龄化的加快，饮食结构的巨大改变，RVO患者的发病率呈现逐年上升的趋势。据流行病学调查并估计［3］，全球将近有1640万人患本病，常见于中老年群体，其中年龄越大，发病率越高。西医治疗RVO的主要方法有抗血管内皮生长因子（vascular endothelial growth factor，VEGF）、糖皮质激素、激光、手术等，虽起效快，但病情易反复。中医药在延缓疾病进程、改善中医症状、调节视力等方面有着显著的效果。现本文就中医辨证、分期、针刺等方面进行阐述，旨在为临床RVO诊治提供一些新的思路。

1  病因病机

中医学将RVO归属为“络损暴盲”“视瞻昏渺”或“血证”范畴。“暴盲”这一病名首次见于《证治准绳》，书中记载“平日素无他病，外不伤轮廊，内不损瞳神，倏然盲而不见也”［4］，发病症状类似于西医学上的视网膜静脉阻塞。暴盲主要是由脏腑功能失调、气血津液异常而产生，七情内伤，气机阻滞无力推动血行，血流缓慢阻塞于内；或气不摄血，溢于脉外；或病久精血亏耗，阴不制阳，阳亢生内火上扰致目络损伤；或喜食肥甘厚腻，脾胃运化失司，生有痰湿內生，血不利则为水，积于眼底形成水肿。近代唐由之国医大师［5］认为本病的基本病机是气虚血瘀，其发病与情志、饮食、劳逸等因素相关。

气滞、气虚、血热、水湿等多种因素引起脏腑功能失调，致使血液运行受阻于眼底发生阻塞，神光无法发越，从而发生暴盲，其发生发展与肝、脾、肾三脏的功能紊乱有关，这与顾冉冉［6］的观点一致。血瘀是本病重要的病机，RVO的治疗重在治瘀，故治疗上多以活血化瘀、通络明目为原则。

2  中药治疗

2.1  辨证论治  辨证论治是中医治疗RVO的一大优势，根据不同患者的证候、体质以及各医家的认知，对RVO的治疗方案亦不尽相同。近年来，各医家整理和归纳自身多年的临床心得，总结出的辨证论治方法对治疗RVO具有指导作用，相信能够在未来提供规范、系统、全面的诊疗方案。

国际中医临床实践指南（2021年）［7］对RVO进行辨证，血热伤络证治拟宁血汤以凉血活血，气滞血瘀证治拟血府逐瘀汤以理气化瘀，痰瘀阻络证治拟桃红四物汤合温胆汤以清热除痰、化瘀通络，气血亏虚证治拟八珍汤以补气活血通络，肝肾阴虚证治拟杞菊地黄汤以滋补肝肾、明目化瘀。仝警安教授认为RVO乃血水同病，将通脉增视饮为基础方进行辨证治疗，气滞血瘀型联合柴胡疏肝散加减以助行气活血；瘀结水停型联合温胆汤加减以增强祛痰利水；后期，阴虚阳亢，水不涵木，联合镇肝息风汤加减滋养肝肾［8］。视网膜血管相当于中医学上的络脉，临床上有医家从络脉进行论治。亢泽峰等［9］认为本病病位在络，邪阻目络是本病的病机，亢泽峰教授治疗本病多采用辛味或者是虫类药物。辛味能行能散，虫类药物擅长通络，故治疗本病佐之以增强通络之力，避免留瘀。瘀血外溢，血水积于黄斑，不仅要活血化瘀，还得加用利水渗湿药物，这同李晓宇等［10］的观点一致。其基于“随络之性而治”思想，以通络为治疗原则，自拟中药祛积通络方起到祛痰利湿、化瘀通络以明目。

2.2  分期治疗  中医学认为RVO属“络损瘀阻”“血证”范畴，其治疗方案与病程密切相关。临床上治疗本病，多以分期治疗为主，各时期的证候不同，其治疗方法、用药、加减各不同，并且临床疗效得到充分验证［11-13］。

苗梦璐等［11］基于气血津液理论将RVO分成三期论治，早期患者痰湿初现，气虚血瘀，治疗当以疏肝调血、理气解郁；中期痰瘀互结，治疗当以健脾化痰、通络祛积；晚期病程迁延日久，正虚邪实，治疗当以祛邪扶正、调和阴阳。临床上RVO各时期的给药亦大有区别。翁文庆根据病程将本病分成三期，初期宜活血通络、佐以利水，拟选眼络通方加减；中期宜调理肝脾、化瘀行水，拟用逍络方加减；后期当以补肝益肾、理气化痰，拟用杞菊地黄丸加二陈汤加减治疗［12］。此外，RVO的发病机制还与脏腑有关联，喻京生［13］认为RVO多以肝脾发病为主，在逍遥散合血府逐瘀汤的基础上进行分期加减治疗。初期患者眼底出血明显，当着重于止血，故加用生蒲黄、三七等药物；中期出血得控后，渗出水肿较多，当着重于化瘀，宜加以郁金、丹参等药物；后期病情邪去正虚，气血两失，当着重于滋养，宜辅以枸杞子、麦冬等药物。

但是往往RVO发生时，早期患者表现为视力轻度下降，忽视或延误病情，导致病情进一步加重，故如何尽早发现并诊治对RVO的预后尤为重要。

2.3  专方专药  《温病条辨·治血论》曰：“善治血者，不求之有形之血，而求之无形之气。”［14］该原文指出治血者必先求气。《内经》言“气行则血行，气滞则血凝”［15］，气顺则脉通，气行则血行，说明气机通顺与否是瘀血形成的先决条件；气阻则脉凝，说明气机阻滞不通易致血液在脉中凝结，形成瘀血，同时瘀血的形成反向加重了气滞；或气虚则血液运行乏力，日久形成血瘀阻遏于脉中滞留眼底，最终导致RVO。中医学认为气血紧密关联，故在临床治疗RVO时，行气药与活血药常常相须为用，如血府逐瘀汤，化瘀与行气并用，以通络活血。

刘瑞宝［16］整理归纳历代医者及自身多年临床体会，认为RVO的病机主要和气滞、血瘀有关，治宜行气导滞、活血化瘀，故自拟柴芎理血汤治疗30例气滞血瘀型RVO患者，总有效率高达89.66%，在提高视力、加快眼底出血吸收、降低黄斑水肿方面的效果均优于血府逐瘀汤组。刘玮婷［17］认为本病多由阴虚火旺、瘀血阻滞导致，故创造性提出止血化瘀汤治疗阴虚火旺型RVO，此方多选用白茅根、白芍等滋阴降火化瘀等药物。结果显示治疗组临床总有效率为92.59%，高于对照组（和血明目片组）的71.42%（P＜0.05），提示止血化瘀汤能够有效促进视力恢复、加快眼底出血、渗出吸收。刘震等［18］采用潜阳化瘀方治疗肝阳上亢型RVO进行观察，肝阳上亢是RVO的常见证型，情志恼怒，气郁化火，耗伤肝肾之阴；或者年老体虚，肾阴不足，水不涵木，肝阳上扰致目络受损形成阻塞，神光不越。潜阳化瘀方具有滋养肝肾、明目化瘀的功效，临床结果显示总有效率为80.64%，并且此方能够提高视力、加速吸收眼底出血，患者预后较好。有研究［19］显示，加味桃红四物汤不同浓度、不同时间点给药，疗效结果不同，浓度越高、时间越短对阻断RVO 的进展，改善视网膜微循环的优势越明显。

2.4  中成药  近年来，中成药因便携、有效等优点在临床上取得了广泛认可。李振通［20］选用血塞通联合通心络胶囊治疗CRVO，结果显示视网膜出血范围明显缩小，视力提高的有效率达80%，明显高于单纯血塞通治疗。通心络胶囊具有活血、化瘀、止痛等功效在心脑血管疾病方面有着显著的治疗效果。现代药理学研究［21］表明，其中的水蛭、木虱虫等具有明显的抗凝血和抗血栓作用，蝎子和蜈蚣在其中充分发挥疏通经络的功能，这些成分的组合可以改善血管内皮的功能，缓解血管痉挛，促进血液循环，抑制血小板聚集和血栓形成。周志军等［22］回顾性分析和血明目片治疗RVO合并眼底出血56例60只眼，结果发现疗效显著，不良反应轻微，且更易促进出血的吸收。有研究［23］显示，和血明目片可以调控VEGF的表达，重建侧支循环并使闭塞的视网膜血管再通，其中黄芪苷可减轻高糖引起的炎性损害及抗氧化作用，减轻高糖引起的血管炎性反应，并改善血管内皮功能。该实验为和血明目片对治疗本病的临床疗效和作用机制提供了理论支持。

3  中医外治

3.1  针刺  针刺作为中医的一大特色，可以起到调气和血、疏通经络的作用。《审视瑶函》曰：“经络不明，盲子夜行”［24］，提示经络辨证与RVO息息相关。针刺在治疗RVO上具有特定的优势，临床上针刺治疗RVO的有效性及安全性已被多项研究证实［25-28］。

脾虚则气血生化乏力，病久易致瘀血阻塞脉道，逄凤凤［25］认为RVO主責在脾，故选取足太阴经上阴陵泉和三阴交二穴进行点刺放血，以“邪尽”为度，再联合中药益气活血汤治疗脾虚血瘀型RVO，发现较治疗前相比，治疗后患者在视力、视物变形、视网膜出血、水肿方面有显著差异。王宇等［26］通过对78例气滞血瘀型RVO患眼进行观察，对照组采用复方血栓通口服治疗。观察组患者联合针刺治疗，选取头维、睛明、承泣、四白、太冲、光明等穴，结果显示观察组的疗效（97.4%）、视功能、VEGF及血清内皮素-1等指标均优于对照组。此研究证明针刺治疗RVO临床切实有效，当常规药物治疗效果不佳时，针药联合使用不失为一项有效手段。

研究［27-30］发现，针刺不仅能够有效抑制纤维蛋白原分子的活跃、改善血液凝聚能力，还能稳定促进视网膜血液循环、稳定神经间平衡、阻断炎症反应、加快眼底炎症、水肿的吸收，这一点与抗VEGF和糖皮质激素药物的作用机制类似。但是针刺治疗RVO的研究较少，原理和机制研究尚不明确，有待进一步探索。

3.2  中药离子导入  离子导入是指将中药离子等通过直流电的电场作用直接渗透至角膜、皮肤及病变深处，便能起到局部消肿止痛、疏经调络、改善血液循环的作用，多用于角膜瘢痕、眼底病变等。该疗法不经血液代谢，药物离子浓度较高，持续作用时间较长，临床有效性及安全性也得到了证实。

段文杰等［31］将35例RVO患者采用盐酸川芎嗪注射液离子导入治疗设为观察组，另35例采用西药治疗设为对照组，结果观察组的总有效率达97.14%，而对照组为77.14%（P＜0.05），该研究显示，盐酸川芎嗪注射液这类活血化瘀药物不仅能够抑制血小板的聚集，还可以起到扩张血管、改善视网膜微循环、保护神经、活血化瘀的作用。临床上中药离子导入常常联合抗VEGF治疗RVO，起到内外兼治、直达病灶的目的。相自越等［32］使用血栓通注射液离子导入治疗RVO继发黄斑水肿患者，同时辅以康柏西普抗VEGF治疗，结果显示联合治疗在改善视力、减轻水肿方面疗效满意，且能有效抑制眼压升高等现象。

中药离子导入治疗RVO的临床疗效已被证实，但在RVO及有关眼底病领域的研究较少，仍需进一步推广。

4  联合治疗

中药治疗视网膜静脉阻塞的同时往往辅以抗VEGF、糖皮质激素、激光等西医治疗手段，辨病与辨证相结合，全身与局部同治，从而改善视网膜血液循环，达到提高视力、减轻水肿、缓解中医症状的目的，往往能获得更好的疗效。

4.1  中药联合抗VEGF  近年来，抗VEGF药物在RVO中的应用颇受国内外专家的推崇和认可，因其快速高效的治疗结果，目前已成为治疗RVO的首选方案。研究［33］显示，抗VEGF药物通过抑制VEGF的表达，改善视网膜缺血缺氧及低灌注状态，从而提高临床疗效。在短期治疗中，抗VEGF药物起效快、疗效好，但半衰期较短，需要频繁的注射。中药与抗VEGF药物联合治疗，不仅可以提高临床治疗有效率，降低并发症，还可以减少玻璃体注射次数，延长疗效，减轻经济负担。张琪［34］将30例RVO合并ME患者设为对照组，予雷珠单抗治疗；30例RVO合并ME患者设为治疗组，在对照组的基础上另加用脐针联合中药（益气活血方：黄芪、桂枝、川芎、益母草等）治疗，最终有效率为80.0%，高于对照组60.0%，且在改善视力、减轻水肿方面更具优势。

4.2  中药联合激光  自20世纪80年代以来，视网膜激光光凝是利用热能破坏和凝固扩张或破裂的毛细血管，增加正常区域的供氧，以重建视网膜供氧的平衡，改善毛细血管通透性，从而降低VEGF浓度和新生血管形成［35］。激光治疗RVO会不可避免地损伤视功能、角膜、晶状体等，中药同激光联合使用，具有良好的有效性及安全性，且患者的满意度更高。原晓飞［36］采用黄斑消肿汤联合激光光凝作为试验组，对病情较轻的非缺血型患者采用格栅样光凝，对病情较重的缺血型患者采用全网膜光凝，观察2个月，结果总疗效可达93.94%，较单纯激光治疗，在降低炎症反应、黄斑厚度的减轻方面有正向反馈。

4.3  中药联合激素  糖皮质激素能有效抑制VEGF的表达及炎症因子的代谢，且可以保护一定的神经。曲安奈德具有强效的抗炎作用，是糖皮质激素治疗RVO的一线药物。刘向芹［37］采用玻璃体注射2 mg曲安奈德治疗51例RVO合并ME患者，辅以中药行气活血健脾利水方有效率达82.4%，不仅提高疗效，还减少玻璃体注射次数，且不良反应低。但由于其半衰期较短，适合短期提高视力，不能根本解决问题。中医治疗本病多采用活血化瘀的中药，对抑制血栓形成及改善血流动力效果明显。所以联合用药可以大大降低反复注射次数，提高临床有效率及安全性，值得推广。

5  结语

视网膜静脉阻塞是眼底血流异常而导致的血管疾病，严重者可致盲。目前其发病机制尚不明确，中医认为瘀血阻络是本病的核心病机。中医学以整体为主，联合局部辨证，做到标本同治，对改善视网膜循环、降低血流、控制凝血指标等方面具有特定的优势。尽管中医药治疗RVO疗法众多，但存在疗程较长，辨证分型不一，临床诊疗水平高低不齐等问题，且中药处方多缺乏药理研究等不足之处。中医药作为我国的一大瑰宝，在治疗RVO上有着显著疗效。应充分发挥中医诊疗特色，制定个性化、精准化的临床指南，以弘扬中医药文化的优势。

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（收稿日期：2023-04-07  编辑：陶希睿）