止嗽散治疗感冒后咳嗽经验*

王丽媛 孙建新 朱伟宁

感冒后咳嗽是一种临床常见病,指感冒的急性期临床表现,如恶寒、怕风、发热等症状已经消失,但咳嗽症状仍然存在,迁延不愈。咳嗽临床主要表现为刺激性干咳,顽固性咽喉发痒或咳嗽伴有少量白色黏痰,但临床检查血常规和胸片一般无异常,咳嗽可持续3～8周,甚至迁延更久,发展为顽固性咳嗽,现代医学一般认为此病是由于病毒感染后引起的一过性气道高反应和继发性免疫缺陷,而并非感染性炎症。感冒后咳嗽是一种自限性疾病,临床上多数患者可随着时间推移自行痊愈,不会影响到正常生活,也不会造成器质性病变影响患者身体健康。但部分患者可演变为久咳,咳嗽迁延不愈,持续性咳嗽不仅影响患者正常的工作生活,增加患者生理、心理及社会负担,而且长时间的咳嗽耗气伤津,病一处而及他处,会导致全身气血阴阳失衡,影响身体健康。

西医在治疗感冒后咳嗽方面,并没有明确的具有特异性的治疗方法,对于部分咳嗽症状明显的患者,通常以解痉抗过敏为治疗原则,短期应用镇咳药,抗组胺药来缓解症状,无法达到根治目的,需要较长时间来恢复。而中医治疗加减化裁的灵活性在此就有了明确的体现,中医讲求治病求本,在缓解临床症状的同时,针对病因进行治疗,可随证加减运用。笔者结合多年的临证经验,临床中多以止嗽散化裁治疗,疗效确切显著。

1 验案举例

孙某,男,因“感冒后咳嗽持续发作3个月”求诊于威海市中医院呼吸科门诊。患者于就诊时自述3月前因感受风寒后出现发热、鼻塞、流涕等不适,于当地诊所就诊后服用乙酰氨基酚对症治疗。治疗后感冒症状有所好转,期间又进行外出活动,再次感受风寒后出现刺激性咳嗽,咳嗽夜间加重,痰少量白,间断自服治咳嗽药物治疗效果不甚明显。为行进一步系统治疗,现来威海市中医院求诊。患者现症见:咳嗽,为阵发性干咳,咳痰,痰量少,伴咽痒,每因咽痒受凉后出现刺激性咳嗽,伴乏力,纳差,大便偏干,无胸闷,无胸痛,无鼻塞,无流涕,体温正常,舌质淡红,苔薄白,脉浮缓,余无明显不适,遂予无明显寒热之分的止嗽散化裁,处方如下:百部12 g,紫菀15 g, 白前15 g,桔梗 12 g,白豆蔻15 g,荆芥12 g ,陈皮12 g,防风12 g,杏仁6 g,蝉蜕12 g,甘草6 g。7剂水煎服,日1剂,早晚温服。不料患者离院后又于他处就诊,3 d 后患者携原方返回,自述咳嗽较前明显加重,乏力汗出明显。查看患者新方后发现处方为:麻黄20 g,桂枝15 g ,杏仁9 g,甘草6 g,为发汗解表之麻黄汤的基础方。笔者在了解前后诊治过程及服药情况后予处方:荆芥12 g,防风9 g,蝉蜕12 g,苦杏仁9 g,陈皮12 g,百部9 g,瓜蒌12 g,桔梗15 g,清半夏9 g,浙贝母9 g,白术9 g,山药12 g,甘草6 g。7剂水煎服,日1剂,早晚温服。7 d 后患者复诊,自诉服药1剂后咽痒较前明显减轻,能安然入睡。就诊时:咳嗽较前减轻,尚有咽痒,每因咽痒而咳嗽,无咳痰,无鼻塞流涕,无恶心呕吐,怕风,乏力,饮食、睡眠可,二便正常,舌淡红苔薄白,脉弦。遂取前方去荆芥、陈皮、浙贝母、蝉蜕、清半夏、瓜蒌、白术,加川芎15 g,僵蚕6 g,麸炒白术12 g,黄芪12 g。共7剂,煎服方法同前。后随诊患者7剂药后咳嗽症状消息,嘱患者继服玉屏风散颗粒2周以益气固表止汗,后咳嗽未再复发。

2 按语

患者本因感冒服用大量发汗退热药,现正值正气亏虚、津液不足,腠理不固,又复饮麻黄汤重发其汗,故而患者大汗淋漓,此时卫表不固,津液亏耗,机体极易被邪气侵袭,冬日外出又复感风寒之邪,于外御邪之力不足,于内气血津液亏虚,肺气失司致风寒之气内扰咳嗽加重,气血不足,温养乏源遂乏力加重,卫表不固致汗出症状较前明显加重。现患者咳嗽症状明显、夜间加重,咳痰量较前增多,病证仍属于感冒后“咳嗽”范畴。在笔者看来,感冒后咳嗽既非外感咳嗽,也非内伤咳嗽,而是指患者罹患外感邪气致病后,由于饮食失宜或治疗不当或肺气偏弱等原因[1],导致经发汗解表等祛风散寒药物治疗后,外感表证虽大部分解除,但仍遗留风寒之邪气于体内而诱发咳嗽,为内外合病,需内外兼治。遂投以具有宣肺疏风祛痰功效的止嗽散加减。

止嗽散一方最早见于《医学心悟》“治诸般咳嗽”,是一张经验效方,针对各种类型的咳嗽均有较好的临床疗效,正如程氏所言:“本方温润和平,不寒不热,既无攻击过当之虞,大有启门驱贼之势,是以客邪易散,肺气安宁,宜其投之有效欤”。本方用药温润平和,温而不燥,润而不腻,散寒不助热,解表不伤正,切中咳嗽基本病机,简便有效,针对不同类型咳嗽,加以加减化裁即可,如风寒初感,表邪侵袭加荆芥、紫苏叶、防风、生姜以散邪为主;暑伤肺气,口渴心烦加黄芩、黄连、天花粉;痰湿内蕴,咳痰黏稠者加半夏、茯苓、桑白皮、生姜、大枣;燥邪耗伤肺阴,干咳少痰无痰者加瓜蒌、浙贝母、知母、柏子仁。但止嗽散一方治疗风寒之邪遗留不尽之咳嗽,本方性虽平和,但总属辛温之剂,有祛邪散风之力,难免复耗津血,所以针对虚损咳嗽阴虚肺燥的病机,不宜使用,以防阴血耗伤更重。临床如见痰中带血者,尤其需要注意。如肺热咳喘,须加贝母,知母,瓜蒌,黄芩之类,切勿单独使用。表邪重者,亦非本方所宜,因其温润之性太过而驱邪之力不足,妄用易致邪留更甚。这一点在临床应用过程中需加以鉴别,否则会致病情加重甚至迁延。

3 讨论

笔者认为风为百病之长,在外感致病因素中风邪为先导,且风性善行而数变,外感风邪之后如若风邪不除,留恋于体内,一方面风邪易在体内游走,攻窜不定,侵袭全身各处,除伤及肺卫引发怕风、发热、恶寒、咳嗽等普通外感症状外,风邪由表入里,极易侵袭脏腑,转化为内风,从而出现内风的临床证候,如震颤,眩晕等,此时风邪病位较深,病症较重,如若不及时治疗,会产生严重后果;另一方面,风邪变化迅速,变幻无常,容易转变为其他邪气或夹杂其他邪气而致病,临床表现多样而易变化,需随证调方治疗。感冒后咳嗽起于外感,后期经治疗大部分邪气已被驱逐体外,故外感症状基本消失,但因调理不当如复感风寒等情况导致咳嗽经久不愈的情况,而此时作为百病之长的风邪往往仍处于体内,虽然邪气不太强,但留恋不移仍能导致疾病发生,因此在普通咳嗽的基础上易伴有恶风、咽痒、汗出等临床表现,这就说明了风邪仍在体内留恋。治疗上,针对风邪留恋不除,外感表邪未尽的基本病机,疏风为关键步骤,风邪除则咳嗽自愈,按照“治上焦如羽,非轻莫举”的原则,疏风药首选荆芥、防风、蝉蜕等轻清上浮之品。荆芥[2]辛苦而温,芳香而散,是一种较好的疏风的中药,具有祛风解表的功效,且荆芥药性平和,风寒和风热表证均适宜。防风[3]虽偏属温性药但温性并不剧烈,有“风药中润剂”之美称,临床祛风止痒疗效显著。蝉蜕[4]现代药理研究,除有疏风的功效外,尚可镇静安神,对于夜间咳嗽影响睡眠的患者效果尤佳,此3味药物联合应用,能起到较好的祛风散邪的目的;与此同时,针对主症咳嗽肺气宣降失司,肺气上逆而作咳的基本病机,在治疗时宣肺降气、止咳极其重要,故在此加用苦杏仁,杏仁性苦微温,归肺、大肠经,具有降气止咳平喘、润肠通便的功效,现代药理研究表明,苦杏仁具有平喘、镇咳、镇痛、调节免疫力等功效。《本草便读》指出杏仁“功专降气”,兼能宣发,可使肺的宣肃功能复常而喘咳自平,且应用灵活,在临床应用过程中可随证型加减变化使用,除此之外,杏仁作为果仁类药物还具有润肠通便的功效,肺与大肠相表里,可使邪从大肠而走,具有一举多得的作用,因杏仁有小毒,遣方用药时应注意内服用量不宜过大,大便稀溏者禁止服用杏仁,婴儿需谨慎服用苦杏仁。桔梗性平,味道苦辛,归肺经,具有宣通肺气、泻火散寒之功效,阴虚久咳甚至咳血者严格禁用;紫菀辛温润肺,苦温下气,补虚调中,消痰止渴,现代研究表明,紫菀具有镇咳、祛痰、抗菌等作用;百部甘苦微温,润肺下气之功显著兼能止咳,蜜炙百部可润肺止咳,治疗虚劳咳嗽;白前药性微温,味苦辛,长于下痰止嗽,有降气之功;陈皮归肺、脾经,具有理气健脾,燥湿导滞消痰之功。瓜蒌具有清热涤痰,宽胸散结,润肠通便的功效,属肺、胃、大肠经,可清肺热、润肠燥,现代药理研究表明其具有较好的减轻炎症、抑菌的作用[5]。此外因脾为生痰之源,肺为贮痰之器,脾胃功能失调致运化功能减弱,水湿无以运化,内积而生痰湿,痰湿上逆阻遏肺道即生咳嗽。尤其饮食如偏重肥甘厚腻,痰火内生,影响肺之宣发肃降功能也会引起咳嗽。且感冒后咳嗽患者多兼有肺虚或脾虚,因为在感冒前期,往往应用大量的清热解毒的中药,损失了人体的部分正气,导致肺气虚或脾气虚。而脏腑功能虚弱、肺部功能失调、肺阴不足、肺气亏虚、卫表功能较差者,感冒后自身恢复功能较差,相对一般患者而言,这类患者往往需要更长时间来缓解感冒症状。故遣方时多加用白术、山药、甘草等平和的补益类药物。白术甘温,主入脾、胃经,“为脾脏补气第一要药”,每与黄芪、防风同用,如玉屏风散,用于卫气不固,表虚自汗。山药甘平,既往补气,又能益阴,归肺、脾、肾经,作用平和,补而不滞,养而不腻,为平补三焦之剂,可补脾养胃,生津益肺,补肾涩精。甘草调和诸药,且能“健脾胃、固中气之虚赢”,且甘平入肺,长于“治咳嗽,润肺道”,兼能祛痰。《医方集解》云:“气通则血活, 血活则风散”。《血证论》曰:“血行, 则风在血分者, 随之而行”。因患者咽痒症状持续存在,笔者常在使用疏散外风药物的同时配伍活血行气药, 血行风自灭,加用此类药物不仅可以活血化瘀, 更有助于祛风。所以加用川芎、僵蚕。川芎辛温,辛能散气,温能通经,具有活血行气、祛风止痛的作用,属于血中之气药,既能行气,又能活血,又兼能祛风解表,本品属行散之品,气虚者不宜使用;另川芎耗散津液,所以阴虚火旺者也不可服用,以防阴虚更重。僵蚕味辛能散,咸能软坚,具有搜风通络、化痰散结的功效。加用此药协助起到较好的祛风的目的。祛风解表后,腠理不固,此时正气亦虚,故予玉屏风散颗粒以巩固疗效,方中黄芪益气固表止汗;白术补气健脾;防风走表而散风邪,合黄芪白术以益气祛邪。且黄芪得防风,固表而不留邪;防风得黄芪,祛邪而不伤正,补中寓疏,散中寓补。前后两方相比,前方偏重祛风止咳兼健脾益气,后方则偏重补气,以巩固前方疗效,最终患者症状痊愈,疗效显著。