浅谈失眠从肾论治

李文花 王 岚

失眠是指患者对睡眠时间和(或)质量不满足并影响日间社会功能的一种主观体验[1],是以频繁而持续的入睡困难和(或)睡眠维持困难并导致睡眠感不满意为特征的睡眠障碍[2],是临床上常见的睡眠问题。长期失眠会累及大脑功能,如注意力、应变能力等,影响记忆功能和情绪,也会引起免疫机制降低,加重基础疾病,影响整个身心健康[3]。中医学称为“不寐、目不瞑、不得卧”等,由心神失养或心神不安所致,主要表现为睡眠时间少、深度不足,轻者入睡困难,或寐而不酣、时寐时醒,或醒后不能再寐;重则彻夜不寐。失眠的发病机制较为复杂,目前尚不明确,有学者认为影响睡眠的神经结构主要位于脑干下部[4],而脑桥背内侧被盖的蓝斑头部对维持觉醒起作用。《素问·病能论》有言:“入有卧而有所不安者……脏有所伤,及精有所乏,倚则不安”,可见,五脏的功能失调均可引发失眠。笔者认为肾藏五脏六腑之精,主一身之阴阳,肾脏病变是导致失眠的重要机制,这值得进一步研究探讨。

1 从肾论治失眠的中医理论基础

1.1 肾的生理特性《素问·灵兰秘典论》曰:“肾者,作强之官,伎巧出焉”。意为肾脏能保持人体精力充沛、强壮矫健,这与其藏精和主骨生髓的功能密切相关。后人在此基础上将肾的生理特性概括为“肾主蛰守位,在时应冬,其气上升”,表明肾脏可固摄精气,防止精气无故流失,此外,肾中相火可温煦五脏六腑,鼓舞气血运行,进而相火滋生元气,调节津液代谢。若肾藏精功能失常,往往可见以下情况:一是阴阳失和,导致阴虚内热或阳虚失温;二是髓海失充,导致元神失养,神无所寄。若肾阳鼓动肾水上行,使心火下降,水火相济,则阴阳自和,夜卧安详。“卫出于下焦”,肾之阴阳失衡可引起营卫之气循行异常,进而导致失眠的发生,如《灵枢·太惑论》中论及:“卫气不得入于阴,常留于阳……不得入于阴则阴气虚,故目不瞑矣”。

1.2 肾的生理功能

1.2.1 肾主藏精《素问·六节藏象论》曰:“肾者……封藏之本,精之处也”。肾脏可贮存、封藏精气,其脏中所藏精气是构成人体的本原,“夫精者,生之本也”,主生长发育和脏腑气化。《普济方》中有言:“精者,血之本,神之苗也”,肾藏精,精血可互生,化而为神,若精血充沛,则神得养,神得舍,夜寐自安。肾藏精可化气,恐为肾志,气不足则善恐易惊,坐卧不宁。此外,肾主藏志,肾精不足则髓海空虚,使志不安于舍,眠浅早醒。

1.2.2 肾主水肾主水而藏精化气,肾气蒸腾气化,输布津液至全身并排泄浊液于体外。肾气不固,膀胱开阖失司或肾阳虚气化不利可致小便不利,症见夜尿频多、遗尿等;亦可致水气内停上逆犯肺,喘而难以平卧,如《素问·逆调论》所言:“夫不得卧,卧则喘者,是水气之客也……肾者水脏,主津液,主卧与喘也”。

1.2.3 肾主纳气“肺为气之主,肾为气之根”,肾摄纳肺所吸入的清气,防止呼吸表浅,维持正常的呼吸功能。若肾纳气失常,则肺气难降,致使气失所主,气逆于上而咳喘阵作,喘而不得卧。

2 失眠与肾的相关性

历代医家对失眠从肾脏辨析有着不同的见解。林佩琴在《类证治裁》中论道:“阳气自动而之静,则寐;阴气自静而之动,则寤。不寐者,病在阳不交阴”。指出阴不敛阳,阳不入阴,阴阳失交为失眠发生的关键。笔者认为阴不敛阳主要体现于两方面:一是肾水不能上承于心,使得心火独亢于上;二是肾阴不能涵养肝阴,使得肝阳偏亢,肝火上扰,两者均可扰动神明,引发失眠。张景岳在《景岳全书》中提及:“真阴精血不足,阴阳不交,而神有安其室耳”,表明肾精不足亦可发生失眠。肾主骨生髓,肾精亏虚则难以生髓充脑,髓海空虚,神明失养而致失眠,如《灵枢·海论》中所云:“髓海不足则脑转耳鸣……懈怠安卧”。乙癸同源,精血互生,肾精亏虚难以化生肝血,肝血亏虚,致使血不舍魂,睡卧不宁。郑寿全在《医法圆通》又云:“不卧一证……有因肾阳衰而不能启水上升以交于心,心气即不得下降,故不卧”。说明失眠也与肾阳不足相关,肾阳虚而不能鼓舞肾水上交于心,使得心肾失交,心火亢盛于上,扰动神明。此外,肾中相火可温煦肌肤腠理,推动气血运行,肾阳不足则化生少火无力,易使机体失温,神明失养,而见精神衰惫、手足不温、眠浅易醒等症;“气不能化,水必不利”,肾阳虚可导致气化不利,使得津液输布失调,化生痰湿,蒙蔽神明,或夜尿烦多,寐则易醒,似睡非睡。临床上,失眠与肾之精血阴阳亏虚密切相关,这在老年患者中尤为显著[5]。

3 失眠从肾辨证论治

中医学认为,失眠的病机总属阳盛阴衰,阴阳失交,故而治疗应从补虚泻实,调整阴阳方面着手。基于上述分析来看,肾与失眠的关系总与肾虚不足有关。因此,临床上从肾论治失眠应当以补益肾精、肾阴、肾阳为要。

3.1 肾阴不足临床症见心烦失眠,夜寐不安,甚则彻夜难眠,兼见手足心热,潮热盗汗,口咽干燥,眩晕耳鸣,腰酸梦遗,心悸不安,舌红少苔,脉细数。治宜滋阴降火,清热安神。《伤寒论》303条:“少阴病,得之二三日以上,心中烦,不得卧,黄连阿胶汤主之”。此为肾阴亏虚,心阳失潜,虚热内扰而失眠,治拟黄连阿胶汤以滋阴泻火、交通心肾。黄连阿胶汤中黄芩、黄连泻心火,使心气下交于肾,白芍、阿胶、鸡子黄滋肾阴,使肾水上济于心,诸药合用,使得心肾相交,虚烦自除,夜寐自安。若少阴虚火上扰致心烦不得眠兼水热互结证,治以育阴清热利水,方用猪苓汤,“少阴病,下利六七日,咳而呕渴,心烦不得眠者,猪苓汤主之”(《伤寒论》319条)。

3.2 肾精不足临床症见寐浅早醒,失眠多梦,神不安舍,兼见头晕目眩,健忘耳鸣,思维迟钝,倦怠无力,腰膝酸软,舌淡脉细。治宜补肾填精,养血安神,方用六味地黄丸、大补阴丸等。《灵枢·营卫生会》中论述道:“老人之不夜瞑者,何气使然……老者之气血衰,其肌肉枯,气道涩,五脏之气相搏,其营气衰少而卫气内伐,故昼不精,夜不瞑”。肾精不足,气血亦虚,致使脏腑肌腠失养,精神倦怠;精血不足,内热自生,虚火上扰,使得虚烦难眠,治拟酸枣仁汤以养血安神,清热除烦,“虚劳虚烦不得眠,酸枣仁汤主之”(《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治》)。

3.3 肾阳不足临床症见入睡困难、时睡时醒、醒后难复睡,兼见神疲乏力、精神萎靡、面浮肢肿、手足不温、畏寒怕冷、心悸咳喘、夜尿多、大便溏、舌淡苔白润,脉沉迟或脉弱。治以温补肾阳。若为命火不足,无以启动肾水,则水火难济,心肾不交,治以泻心火,助肾阳,方用交泰丸;若为肾阳虚气化失司,津液代谢失调,水液潴留郁而化热或膀胱开阖失司,夜尿频多,治以温补肾阳,行气化水,方用金匮肾气丸。“少阴之为病,脉微细,但欲寐也”(《伤寒论》281条),此处的“欲寐”是指似睡非睡的状态,正所谓“阳气者,精者养神”,肾阳不足,无力振奋心神,鼓舞气血运行,故而精神萎靡,神魂浮越,时寐时醒。

4 Klotho基因及25-羟维生素D3水平对睡眠机制的影响

4.1 Klotho基因与肾脏的相关性现代医学研究表明,Klotho基因是一种抗衰老抗氧化的基因[6],对人体衰老、生长发育、微量物质代谢等有着重要作用,其生物学效应与中医学中的“肾精”高度吻合,在生理功能及病理表现上也有着相通之处。有关研究发现,Klotho基因在全身多种组织器官中均有表达,而肾脏中的表达尤为丰富[7],这决定了Klotho基因在肾脏疾病发生发展过程中的重要作用。也有研究证实,在不同的实验模型中,Klotho基因可通过抗氧化、抗衰老和抗凋亡等机制来保护心肾两脏,其衍生物sKlotho基因通过体液循环来调节心肾之间的平衡[8-10],这从生物学角度丰富了中医学“心肾相交”的理论。有学者认为Klotho基因是肾精的重要成分,除了肾脏,脑脉络丛也是其表达的重要部位,并认为肾精对脑髓的影响,是以Klotho基因为中心,通过多个通路调控下游信号,使海马、皮质、小脑等形态及功能受损,从而引起髓海空虚、脑失所养[11,12]。因此,当Klotho基因处于缺乏状态时,其在肾脏及脑部的表达受限,可直接或间接影响到睡眠机制的运行。

4.2 维生素D水平对睡眠的影响维生素D(VD)是调节机体钙磷代谢的重要物质,经肝脏羟基化转为25-羟维生素D3[25(OH)D3],再经肾脏转化为具有活性的1,25-二羟维生素D3[1,25(OH)2D3][13],1,25(OH)2D3随后进入靶组织作用于VD受体(VDR),从而发挥其生物学作用[14]。VD可抑制HL-1心肌细胞增殖以改善血管扩张情况而保护心血管[15],也可通过肾素-血管紧张素系统和VD成纤维细胞生长因子23(FGF23)-Klotho通路的相互作用抑制肾素转录,维持肾脏结构和功能完整性[16]。有学者认为VD是“肾藏精”理论的物质基础,并提出肾“主骨-生髓-生殖-其华在发-维生素D”一体论,也有相关研究证实,25(OH)D3水平下降会影响慢性肾病的进程及愈后,而各种肾脏疾病的发生发展也会引起25(OH)D3水平下降[17,18]。与Klotho基因相似,除了肾脏VD也可作用于大脑。李永荣等[19]通过实验观察,发现1,25(OH)2D3可抑制炎症进展,增强抗氧化剂表达,保护脑部神经。此前也有研究报道,VDR广泛分布于大脑皮质、中缝核、下丘脑、黑质、脑桥网状核等区域,现代医学认为这些脑区与睡眠问题密切相关,通过激活VDR可促进多种神经递质合成,进而影响睡眠-觉醒周期[20,21]。临床研究指出,低血清25(OH)D3浓度和睡眠障碍有关[22]。高静等[23]通过临床观察,认为血清25(OH)D3水平与慢性失眠症存在负相关性;钱婷婷等[24]通过临床对照研究,证实了血清25(OH)D3水平下降与失眠的严重程度及病程有关。这表明睡眠障碍和VD之间存在着某种联系,但具体机制尚不明确,有待进一步研究。

4.3 Klotho基因与VD之间的联系近年来,研究发现Klotho基因与FGF23可共同调节25(OH)D3及钙磷代谢。随着病程进展,肾脏藏精及化生肾气的功能减退,肾脏分泌的Klotho基因明显不足,1,25(OH)2D3水平也会相应下降。Klotho基因和1,25(OH)2D3在生物学效应方面都与中医学中的“肾精”有着极大的相通之处,这为中医有关肾藏象的物质基础研究提供了新思路和方向。此外,两者均可作用于大脑靶点进而影响睡眠机制,临床及实验研究也指出了Klotho基因和1,25(OH)2D3与睡眠障碍之间存在相关性,故临床可从补充VD水平和Klotho角度来治疗失眠。笔者认为,肾脏是寄存1,25(OH)2D3和Klotho基因的重要场所,Klotho基因和1,25(OH)2D3对睡眠机制的影响除了直接作用于大脑,是否还会通过作用于肾脏来影响睡眠,而临床通过补益肾之精气阴阳来治疗失眠是否可以获得更好的疗效,这有待进一步研究。

5 小结

综上所述,失眠是临床常见的睡眠障碍问题,中医学认为失眠的病因主要有外感时邪、情志失调、饮食不节、劳倦太过以及素体虚衰,其主要病机为气血阴阳失和,脏腑功能失调,以致神明失养或被扰,夜寐难安。针对失眠的治疗,常以临床上辨证论治为主,配合针灸推拿、穴位贴敷、中药熏洗等外治法,综合调节内外界环境,促进心身健康的恢复。笔者认为,今人多饮食无节,起居无常,劳逸无度,久之则耗伤其根本,故从“肾”论治失眠可以收到较好的疗效。