清热救阴法治疗儿童传染性单核细胞增多症

陈庆庆

传染性单核细胞增多症(Infectious mononucleosis,IM)是原发性EBV感染所致的一种主要临床综合征,其典型临床“三联征”为发热、咽峡炎和颈部淋巴结肿大,可伴有肝脾肿大,典型外周血特征为淋巴细胞和异型淋巴细胞增加[1]。少数病例可见皮疹及眼睑水肿。因此病为良性自限性疾病,多预后良好,西医治疗IM以对症支持为主。若病情重、进展快或有并发症者可进行一定疗程的抗病毒治疗。目前常用抗病毒药物有更昔洛韦、阿昔洛韦、ɑ-干扰素等。国内临床就抗病毒治疗IM在疗效及药物不良反应等方面存在明显争议,有学者收集分析942例使用注射用更昔洛韦的患儿,其不良反应发生率在8.92%,对于EB病毒感染者无需常规抗病毒治疗,以减少不必要的药物不良反应[2]。亦有研究表明抗病毒治疗仅在短期降低血清/浆或全血EBV DNA上有显著疗效,认为一般IM患儿的临床治疗上抗病毒治疗与一般治疗差异无统计学意义[3]。另有研究表明在常规治疗基础上加用更昔洛韦[4]、阿昔洛韦[5]及早期使用更昔洛韦、ɑ-干扰素或二者联合使用[6,7]进行抗病毒治疗有助于减轻症状,缩短病程,且不增加药物引起的不良反应发生率。

中医学古籍文献中无“传染性单核细胞增多症”之病名,根据其相关症状,可在“温病、乳蛾、瘰疬、疾核、癥瘕”等疾病中找到相似的论述。现代中医根据IM的典型症状、病情经过及其流行性与传染性,将IM辨病归属于“温病”,更类似于温病中的“温毒”范畴。并通过辨证论治,使用中医药单独或联合西医治疗此病,每在缩短发热及咽部充血时间,加快颈部淋巴结肿大及肝肿大消退方面获得明显疗效,还可抑制炎症[8]、促进肝功能、异淋比例恢复[9-11],甚有研究表明中药复方在有效缓解IM临床症状同时还能发挥免疫调节作用[12]。故而目前临床应用中西医结合治疗IM十分广泛。

1 病因病机 传变不离卫气营血

现代中医学者集古之长、取今之新。大多认为此病发病与外感温热毒邪有关,病机总不离热、毒、痰、瘀。对疾病的发展传变及辨证论治则各有见解。

多数医家认为儿童IM的不同阶段与卫气营血各阶段证候的表现大致相符[13,14]。温热毒邪由口鼻、皮毛侵袭卫表,不得解而由表入里,卫气同病;热毒内传灼津液为痰,熬营血成瘀,热毒痰瘀互结,充斥脏腑流注经络而发为此病。故而临床辨证论治应以卫气营血为纲,根据临床表现分期而治。刘菁等[12]采用六经辨证思路,根据IM发病部位所属经络及生理病理特点,认为IM属少阳病证,系温毒邪气内伏少阳、少阳枢机不利、痰热瘀搏结于内所致,选名中医邱世源验方柴胡合剂治以和解少阳、清热化痰散瘀。冉志玲教授结合地域环境及小儿体质,认为IM病机除“热毒痰瘀”,湿亦为其要,湿热毒三者内外相合,交结郁遏阻三焦。采用三焦辨证,立清热利湿解毒之法,选甘露消毒丹加减治疗此病[15]。蔡伟桐等[16]从温病“伏气”角度观察临床病例,发现起病即表现为气血两燔之证不在少数,认为此证符合伏邪外透,合并表邪而发病。乃新感时邪引动内伏之邪火,热毒炽盛,热入营血,炼津成痰,痰热瘀互结而发病,取清瘟败毒饮加减治之。

笔者学习各家之言,结合自身临床所见,总结此病病机演变如下:外感温热毒邪从口鼻而入,首犯肺卫,可见恶寒发热、鼻塞流涕、咽痛、咳嗽等症;热毒炽于卫气,则见壮热烦渴;肺受热上熏咽喉血肉则见喉核红肿溃烂。毒燔气营,灼液成痰,热毒入血,血热互结成瘀,热、痰、瘀又互结于内,阻滞经络,可见颈部臖核(淋巴结肿大)、腹中积聚痞块(肝脾肿大)。热窜营血,血热妄行,则见斑疹等。热病日久,耗伤气阴,热毒痰瘀之邪不易速清,故见低热反复,喉核肿大、臖核、积聚痞块难消,并见口干、气短乏力、便干等症。疾病发生发展过程之中,热毒内传,灼津为痰又熬血成瘀,热毒痰瘀互结,耗气伤阴为此病的基此病理。卫气营血各阶段表现以热毒为基本,兼见程度不一的痰瘀及气阴耗伤,故而辨治各有侧重。

2 晓温毒炎炽 内合纯阳损津伤阴

感受温热毒邪是IM发病之病因。何为温热毒邪?清代余霖曰“温大多夹毒”。吴鞠通亦言“温毒者,诸温挟毒,秽浊太甚也”。温热毒邪即是一种既有温邪的基本特性,又有邪甚成毒的秽浊之性的病邪。《温病条辨》中指出“温毒,咽肿喉痛,耳前耳后肿,颊肿,面正赤,或喉不痛但外肿”。《时病论》中指出: “然有因温毒而发斑、发疹、发颐、喉肿等证,不可不知”。此言温毒致病具有局部红肿热痛的特点。《时病论》云:“温热成毒,毒即火邪也”。《温证指归》又云:“温病流注,无所不至”。此言温毒之邪火热之性甚,病势迅猛,攻窜流走、无所不至[17],外窜经络肌腠,内攻脏腑,往往药不及至其所,而邪已深入。概观温热毒邪之于机体,其所致之症与IM相合。

吴鞠通曾言:“温为阳邪……最善发泄,阳盛必伤阴。温热阳邪也,阳盛伤人之阴也”。温为阳热之邪,阳盛灼伤阴液。温热毒邪,在卫气不及解,内传营血,壅滞蕴结,燔炽阴分。加之小儿体质纯阳,“阳常有余”且“阴常不足”,内外相合,两阳互劫,故儿童IM在发生发展过程中始终伴随邪热亢炽。在疾病初期即有津液耗伤之虞,随热毒内传,阴损津伤渐成。若干预不及或用药不慎,多出现津枯液涸之象。审因审机论治,笔者认识到在治疗儿童IM上清热毒当速,救阴液须即。

3 遵清热救阴 论治擅用甘寒生津

吴鞠通有云“温病伤人身之阴,故喜辛凉、甘寒、苦咸,以救其阴”。其总结前人经验结合个人心悟,把清热养阴作为治温之大纲[18],注重三焦部位顾护阴液, 养阴之法始终贯穿于卫气营血[19]。叶天士亦云“热病救阴”,其认为所谓救阴,一则速去伤阴之热毒、二则及时顾护阴分之津液,将清热解毒与热病救阴并为温病治疗的两大重要法则[20]。王孟英指出“治温以保阴为第一要义”,既要及时清除耗阴之邪以保阴,又能养阴行津使已伤与未耗之阴液均得顾护[21]。

现代中医学者对温病治疗有了更完善详尽的认识。认为温病的发生是“毒邪”与机体双方矛盾斗争的结果,治毒是治疗温病的根本大法[22]。治毒之法分类繁多,应根据毒邪致病特点、病理变化及疾病发生发展而选定。温热毒邪在儿童IM发展各阶段有不同的致病特点,清热解毒法更为适用。清热解毒法有清气解毒法、清营解毒法、凉血解毒法之分,辨治论治可用于卫气营血不同阶段[23]。有学者观点与此不谋而合,认为清热法可贯穿温病病程始终,在用药原则上当有卫分清热疏散,气分清热解毒,营分清营透热,血分清热凉血、清热滋阴之异[24]。

笔者在临证治疗IM时,谨遵叶吴治温病之大法,灵活选方用药,每可取得良好的疗效,小有心悟。

邪热在卫气,病位轻浅,治以清热解表透邪,方选辛凉解表、辛寒清气之剂,并选芦根、竹叶、石膏、知母、天花粉、甘草等甘寒之品。甘寒之品,既清解气分热毒,又能迅速生津。以期达预护阴分,缓遏气营传变之效。邪热炽气营、燔营血,病邪深入,治当清热解毒与保津养阴并举,选用大解热毒清气营或凉血散血清血热之剂,并用犀角、玄参、生地黄、麦冬等,使内郁热毒得以清除同时损耗气阴得以养护。邪热耗伤营血,气阴两虚,病至后期,余邪留恋,治当清热散结、养阴生津,方以青蒿鳖甲汤、竹叶石膏汤、沙参麦冬汤等加减,多选用甘寒濡润之品生养津液。若温邪久羁、伤营动血、劫灼真阴、邪少虚多,亦应选咸寒填补之品。叶天士认为“救阴不在血,而在津和液”,在指导温病后期阶段治疗时尤有意义。温邪最易耗伤的是津液,其次才是营血,故而疾病后期所虚之处以阴液为著。若以滋阴补血治之,恐甘温助热又滋腻敛邪。“津血同源”,相互资生,津液之源不断,营血便能得其荫护濡养,乃一荣俱荣。

概言之此病为阳热毒邪致病,郁蒸于内,更易耗伤人体中的阴液,阴液耗损贯穿于温病的始终,故而救阴亦应贯穿此病治疗始终[25]。疾病初期清热为主、兼顾养阴,未病先防;疾病中期或极期清热与养阴并重,防微杜渐;疾病恢复期以养阴为重、兼透邪外出,扶正固本。时时谨记顾护阴分,此正合叶天士“存得一分津 液,便有一分生机”。

4 典型医案

周某某,男,8岁。因“咽痛1周,伴发热12 h”入院。患儿2021年11月19日无明显诱因下出现咽痛不适,伴鼻塞流涕,无发热。家长自行予“蒲地蓝消炎口服液、板蓝根颗粒”口服治疗未见好转。11月24日夜间患儿出现发热,热峰38.4 ℃,咽痛未解,遂家长携患儿于11月25日至南京市中医院就诊。予查血常规+高敏C反应蛋白(CRP):CRP3 mg/L,白细胞(WBC)22.0×109/L,中性粒细胞(N)%22.4%,淋巴细胞(L)%74.7%,淋巴细胞绝对值16.41×109/L,血红蛋白119 g/L。立即收住入院治疗。入院时,患儿低热,体温37.4 ℃,咽痛、吞咽时明显,伴鼻塞流涕,颈项臖核,无咳嗽咳痰,无眼睑水肿,无皮疹,无头晕头痛,无恶心呕吐,纳差,夜寐尚可,大便3 d未行,小便自调。舌质红,苔薄,脉浮数。11月26日相关检查回示:外周血涂片:异型淋巴细胞16%。抗EBV抗体五项:衣壳抗原IgG阳性,衣壳抗原IgG抗体低亲和力,衣壳抗原IgM弱阳性,早期抗原阳性,核抗原阴性。EB病毒DNA<400 copies/ml。肝功能:谷丙转氨酶40 U/L、谷草转氨酶73 U/L、谷氨酰转肽酶70 U/L、碱性磷酸酶274 U/L、乳酸脱氢酶578 U/L。颈部B超:双侧颈部见低回声区右侧较大25 mm×11 mm、左侧较大23.8 mm×13 mm,考虑反应性淋巴结。腹部B超:肝胆胰脾未见异常。结合患儿症状、体征及西医实验室检查,西医诊断明确为传染性单核细胞增多症;中医辨病属温病,辨证属邪郁肺卫。治疗上西医予更昔洛韦抗病毒及补液补钠对症治疗。中医予中药煎剂口服,方药如下:金银花、连翘、芦根、淡竹叶、炒牛蒡子、知母、生地黄、玄参各10 g,栀子8 g,桔梗6 g,石膏(先煎)15 g。共4剂,嘱水煎服,每日1剂,分早晚温服。此4剂汤药口服期间,患儿发热仍有反复、热峰39.5 ℃,咽痛虽有好转、但仍见喉核烂肿,颈部肿大淋巴结触之较前稍小,干咳渐起,舌红绛、苔黄,脉细数。11月29日复查肝功能:谷丙转氨酶32 U/L、谷草转氨酶29 U/L、谷氨酰转肽酶44 U/L、碱性磷酸酶194 U/L、乳酸脱氢酶427 U/L。于11月30日起调整方药如下:石膏(先煎)15 g,知母、生地黄、淡竹叶、连翘、玄参、麦冬、炒牛蒡子各10 g,酒黄芩、栀子、牡丹皮、赤芍各8 g,甘草3 g。共3剂,水煎服,每日1剂,分早晚温服。此方口服1剂后,12月1日患儿发热渐退,咽痛明显好转,喉核红肿未见溃烂。12月3日患儿本方3剂服毕,体温平稳,无咽痛,喉核红而无肿烂,干咳偶作,口干、纳欠佳,大便少,舌红、苔薄少、脉细。再次调整方药如下:北沙参、麦冬、知母、生地黄、淡竹叶、连翘、炒谷芽、炒麦芽、茯苓各10 g,酒黄芩、牡丹皮、赤芍各8 g。共3剂,日1剂,早晚分次温服。3剂服毕,患儿体温平稳,无咽痛,无喉核红肿,无咳嗽,纳便可,舌淡红、苔薄白、脉平。复查外周血涂片提示异淋5%,血常规及肝功能均恢复正常,症愈予出院。

按语:此病即为典型的传染性单核细胞增多症。初期患儿以咽痛、鼻塞流涕为主,随后出现发热、喉核肿烂,颈部臖核。查血常规即提示淋巴细胞明显升高,门诊医生即考虑传染性单核细胞增多症予收住入院。入院后完善外周血涂片、抗EBV抗体五项后明确诊断,并伴有肝酶升高。据患儿初期症状及舌脉,辨证属邪郁肺卫证,中药以银翘散为主方,遵“在表初用辛凉轻剂”,以求邪气在肺卫而解。但温毒之邪易化燥伤阴,加之患儿纯阳之体易与阳邪相合而使病势入里热盛,故合白虎汤之意,加石膏、知母清泄肺卫之热,又生津不伤阴;方中少佐生地黄、玄参顾护阴液。方以4剂后患儿渐热势乖张,3～4 d仍高热不解,喉核肿烂,颈部臖核不消,伴干咳时作,纳差、便干,舌绛红苔黄而干,此虽早施辛凉之品,但不截温病之势,邪气入里,而成热毒炽盛气营之证,此时当立即调整中药,以清瘟败毒饮为主方,方中主法取白虎汤清气分之热而保津,辅以黄连解毒汤之意泻火解毒以折温毒之势、犀角地黄汤之意清热凉血以救阴液耗损。配连翘、竹叶以助清气分之热,更予玄参、麦冬与生地黄相配生增液之水成清润两全。加牛蒡子一味,散中具有清降之性,上疏风热载诸药,内解热毒消痰瘀。此3剂施治后,患儿发热已退,咽痛不显,但偶有干咳,纳欠佳,口干,喉核红而无肿烂,颈项臖核渐消,此即热毒之势已减,留有余毒未清,并阴分已伤,燥证渐成之象。治当清热散结、养阴生津。故调整中药,方选沙参麦冬汤加减。以北沙参、麦冬为君,清养肺胃生津。知母、酒黄芩为臣清余热而不伤津;生地黄、牡丹皮、赤芍共用佐君臣之清热凉血、救阴生津。邪在营分仍以”透热转气“为法,故而佐连翘、淡竹叶轻清宣透使邪热仍可经由气分透解而出;脾胃后天运化之本,佐炒谷麦芽及茯苓健脾助运使生津有源。经中西医结合治疗,患儿入院10 d后症状体征基本消失,查血常规及肝功能恢复正常,异淋降至5%,并无其他脏器系统损害,清热救阴法贯穿此病治疗始终起到积极作用,在缩短疗程及缓解疾病极期症状体征均有效益。