健脾益肾法论治不育症*

王俊博 孙建明

据WHO统计,在不育夫妇中,男性生殖能力障碍的比例不低于50%,也就是说,男女各占一半。本文献引用参考文献16篇,从理论基础,临床研究,常用中药等方面阐述了健脾益肾法治疗男性不育症的进展,初步证明了健脾益肾法可从精子形态、精子数量、精子活率、降低精子DFI碎片率、精浆等方面提高精子质量,可为临床中西医结合治疗不育症提供参考。

1 健脾益肾法论治男性不育症的中西医理论基础

1.1 中医学的认识中医对男性不育的认识距今已有二千多年,历代古籍中“精少”“精薄”“精冷”“无子”“无嗣”等皆归于男性不育范畴[1]。中医认为肾藏精,主发育与生殖。肾脏精气的盛衰,直接决定人体的生长发育及衰老,直接影响性功能和生殖机能。古代医籍中有许多论述,如《灵枢·本神》云:“生之来,谓之精”。精秉受于先天,受承于父母,以此化生人身。人从幼年开始,肾的精气逐渐充盛,发育到青春时期,肾的精气充盈,产生了一种“天癸”物质,于是男子便产生精子,性功能逐渐成熟,而具有生殖能力。直到老年,肾的精气渐衰,生殖能力随之减退而消失,形体也逐渐衰老。肾精指先天之精和后天之精。先天之精秉受于父母,与生俱来。后天之精来源于水谷精微,由脾胃所化生。先天之精必须要得到后天之精不断地供应补充才能成为人体生育繁殖的基本物质。若饮食不节伤及脾胃,后天之精不足以充养先天之精,而致肾精不足,或肾阴阳失调;或脾失健运,痰湿内蕴,流注下焦,致肾精淤滞,从而导致不育。王杰等[2]认为肾为男子生殖之本,脾为精血之源,肾虚为男性不育关键因素,临床上常见脾肾互损。脾主运化,统血,主肌肉、四肢。《素问·厥论》认为:“前阴者,宗筋之所聚,太阴阳明之所合也”。足太阴脾经和足阳明胃经均循经于前阴,结于阴器,脾胃运化产生的水谷精微既可以滋养、填充肾精,又使肾精化为肾气,而充养天癸,天癸充盛,性欲和性功能旺盛。同时,在性兴奋时阴茎海绵体血管充血的程度,也反映出气血的盛衰。后天之精与先天之精是相互依存,相互促进,在病理情况下互相影响。先天之精为后天之精的基础,后天之精乃先天之精的源泉。即所谓“先天生后天,后天养先天”之理。这些精辟的见述充分地说明了后天脾胃功能正常与否是直接影响肾精盛衰的主要因素。可见,不育症患者在肾虚的基础上必然会引起脾的运化功能,故宜用健脾益肾法治疗。

1.2 现代医学的认识现代医学认为造成男性不育的原因有很多,其主要原因可以分为4大类:①精子产生障碍:主要指的是一些先天性疾病,比如说染色体异常、双侧隐睾、内分泌功能素乱(包括性腺功能低下、肾上腺疾病、甲状腺疾病、糖尿病、全身疾病以及一些理化因素和生殖器官病变)、睾丸病变等。②精液异常(无精子、精子量、质异常,精液不液化)。③影响精子与卵子结合的疾病:主要指炎症,生殖器官畸形,逆行射精,外生殖器疾病,抗精子抗体,透明质酸酶的缺乏等。④性功能障碍:主要包括功能性病变和器质性病变,男子性功能障碍大多数由功能性病变引起,生活环境和对性生活的各种认识,都会影响性功能。器质性病变常见的有神经系统的病变,导致性腺功能低下的病变,还可见癫痫发作、脑炎、眼-口-生殖器综合征、后脑严重损伤、多发性硬化症、脊髓压迫,以及中毒等病变。

2 健脾益肾法治疗男性不育症临床研究现状

2.1 健脾益肾法对精子DNA碎片率的影响精子DNA碎片(Sperm DNA fragmentation,SDF)是指在各种内、外不利因素的作用下,精子核DNA或线粒体DNA发生单链或双链断裂,导致父源性基因完整性受损的情况,近年来逐渐成为评价精液质量和预测生育能力的新指标。张俊峰等[3]认为SDF产生机制目前来说并不明确,主要有精子成熟障碍、精子凋亡异常和氧化应激3种机制学说。苏玖雄等[4]用健脾益肾法(以菟丝子、枸杞子、黄精、五味子、鹿角胶、淫羊藿、锁阳、黄芪、山萸肉、熟地黄、山药、茯苓、甘草等为基础方)治疗精子DNA损伤45例,对照组45例口服维生素E软胶囊,结果显示治疗组SDF率明显低于对照组,治疗组治疗总有效率高于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。黄念文等[5]通过挖掘精子DNA 碎片指数异常中医用药规律分析,结果显示前5 位分别是枸杞子、菟丝子、淫羊藿、熟地黄、车前子。涉及药物功效均以健脾益肾、活血化瘀类为主; 其中出现频次较高的药物组合中枸杞子-菟丝子、枸杞子-淫羊藿、菟丝子-淫羊藿居前3位。卞廷松等[6]通过健脾益肾法治疗肾虚血瘀型SDF率偏高的患者中,随机分为试验组和对照组各36例,试验组予口服聚精汤加味(由生熟地黄、太子参、续断、益母草、制黄精、沙苑子、何首乌、茯苓、枸杞子、麸炒白术、菟丝子组成)联合山海丹颗粒,对照组(剂量及服用方法同对照组)患者予口服聚精汤加味治疗,治疗3个月后,结果显示对照组治疗后5对夫妇怀孕,9例显效,13例有效,9例无效,总有效率为75%;试验组治疗后6对夫妇怀孕,10例显效,14例有效,6例无效,总有效率为83.33%,与对照组比较差异有统计学意义。治疗后同治疗前相比,2组患者精子活力、精子密度、SDF率均有不同程度的改善。

2.2 健脾益肾法对精子形态的影响精子正常形态一直是评价男性生育能力的重要参数,近年来随着生殖医学及人类辅助生殖技术的发展,精子形态学分析已经成为临床精液常规检查的一部分,在评价男性生育力及评价男性精液质量方面有着重要意义。蒋敏等[7]使用仙灵骨葆胶囊(淫羊藿、续断、知母等组成)改善精子质量的临床研究中,服药2个月后,正常形态精子百分率明显升高。在66例中治疗前正常形态精子百分率≤14%有49例占74.2%;治疗后下降为28例占42.4%。安立文等[8]使用生精冲剂治疗精索静脉曲张不育症患者术后精子形态临床研究中,分为单纯手术组和手术加中药组(主要成分为枸杞子、菟丝子、丹参、当归、熟地黄、黄芪、桃仁、红花、覆盆子、党参、五味子、桑椹、牛膝、陈皮等),方中枸杞子、菟丝子、熟地黄、黄芪、党参、覆盆子、五味子、桑椹等多属益气养血、 补肾填精之功。丹参、当归、桃仁、红花等活血化瘀。全方共奏补肾活血之功效。结果显示2组各观察指标治疗前差异均无统计学意义(P>0.05) 治疗后畸形精子率均有不同程度的下降,其中尖头精子、不定型精子手术加中药组明显低于单纯手术组(P<0.01)。李湛民等[9]用健脾益肾法治疗高龄肾虚血瘀型男性不育的疗效研究中,将60例不育症患者分为观察组和对照组,各30例,观察组服用益肾活血方(由枸杞子、黄芪、熟地黄、覆盆子、菟丝子、女贞子、韭菜子、桑葚、红景天、当归、赤芍、萆薢、黄精、车前子、煅牡蛎、牛膝组成),对照组服用生精片,发现观察组正常精子形态提高明显高于对照组,29 例观察组受试者中,总有效率为82.76%; 28 例对照组受试者中,总有效率为71.43%。

2.3 健脾益肾法对精子活率的影响中医学认为弱精子症属于“精寒、精冷”的范畴,其病因病机主要是肾阳亏虚、肾精不足,并认为肾精不足则致精子活动能力不足引起男方不育。精液常规检查中精子活率的高低对提高受孕率至关重要,一般活动精子比例占到70%以上, 前向运动的精子比例要占到50%以上,临床上大多数用来提高精子活率中药大多具有健脾补肾活血的功效,赵慧芬等[10]提出用具有健脾益肾功效的益肾生精方(由菟丝子、覆盆子、枸杞子、车前子、五味子、黑蚂蚁、黄精、党参、甘草、炙黄芪、麸炒白术、当归、蒲公英、熟地黄、三七粉(冲)等组成)来提高弱精子症患者的精子活率,其功效多属益肾补脾、温阳、抗氧化作用,临床观察显示,患者复查精液时精子活力得到显著改善,A级、A+B级精子比例显著提高,患者治愈6例,显效、有效分别为37例、42例,总有效率为83.33%。黄晨昕等[11]予以益肾活血方治疗弱精子症,本研究中,治疗组患者服用益肾活血方(由制首乌、枸杞子、黄精、沙苑子、五味子、当归、丹参、淫羊藿、黄芪组成),3 个月后,精子的运动能力较服药前明显提高,此方中药药理多属抗氧化、促进雄激素分泌、提高精子ATP含量、修复细胞损伤、提高精子活力等作用。苏宇等[12]用生精胶囊治疗男性少弱精子症的临床研究当中,将112 例患者随机分为治疗组与对照组各56 例,治疗组予生精胶囊(由鹿茸、冬虫夏草、黄精、菟丝子、枸杞子、人参、沙苑子、淫羊藿、何首乌、桑椹、金樱子、杜仲、银杏叶等组成),对照组予口服维生素E,本研究发现生精胶囊在治疗少弱精症中疗效明显,能提高精子密度及活动力。王云等[13]用补肾活血法治疗少弱精子症的临床研究当中发现五子二参汤能增加精浆锌及精浆中性α- 葡糖苷酶含量,并明显增长精子数目,增强精子活力,药效上多属填精、祛湿、活血、化痰、行气之功,并且认为重用滋阴法可明显提高其精子质量。本研究的临床结果表明,治疗组、对照组总有效率分别为79.82%和60.71%,经Ridit 分析差异有统计学意义。

2.4 专方论治近几年的文献表明,采用内服专方专药治疗男性不育症取得了可喜的疗效。该法便于总结,容易推广,且可改善剂型,制成成药,携带服用方便,是值得重视的。中医运用具有补肾填精、益气助阳的药物,对无精子症治疗有效,对精子过少或精子畸形者,只要患者坚持治疗服药3个月以上,大多可获较满意疗效。如孙建明教授将100例不育症患者随机分为治疗组和对照组,各50例,共治疗13周,治疗组口服自拟生精三号方[14](由鹿角片、黄精、地黄、淫羊藿等组成),对照组服用维生素E胶囊,结果发现治疗组治疗后精子存活率、精子前向运动率、正常形态精子率均明显高于对照组(均P<0.05),精子DNA 碎片指数明显低于对照组(P<0.05)。刘鹏等[15]以太子参、皂角刺、熟地黄、续断、沙苑子、黄芪等中药为基础方组成的生精二号方治疗52例少弱精子患者,主要功效为补肾壮阳、养血益气,治疗周期3个月,治疗前、后均检测精液质量、精子形态、精浆α-葡糖苷酶活性和精浆锌含量,结果显示治疗后与治疗前精浆α-葡糖苷酶活性、正常形态精子百分率经非参数检验比较差异有统计学意义,精浆锌含量比较差异无统计学意义,治疗后与治疗前精子头部缺陷百分率经非参数检验比较,差异有统计学意义。毛剑敏等[16]在生精汤联合中医定向透药疗法治疗肾精亏损型男性不育症临床研究中,将108例不育症患者随机分为试验组和对照组,各54例,2组均治疗3 个月,试验组给予生精汤治疗(由黄芪、熟地黄、皂角刺、沙苑子、川续断、太子参、枸杞子组成)外加中医定向透药(取穴气海、关元、肾俞,透药方为生精汤),对照组单纯给予生精汤口服,结果发现试验组总有效率为88.89%,对照组总有效率为75.93%,2组比较,差异无统计学意义(P>0.05)。综上所述,论治男性不育症,首先要寻找发病原因,详分原发与继发。中医治疗继发性不育症疗效较好,除药物治疗外,还应当注意配合精神治疗,以及适当的性生活指导。

3 治疗男性不育症临床上常用药物

男性不育多为虚证常见。故用补益药物来调整脾肾阴阳的偏衰,纠正脾肾虚衰证候。补肾药在纠正病理状态的主要特点是大多数药物具有双向调节性,使机能过亢者抑制,抑制者可使兴奋。健脾药的主要特点为纠正脾脏阴阳之平衡。根据中医“阴阳学说”的理论,每一个脏器都存在阴阳2个方面,温肾火、壮肾阳、实肾气的药物属于治疗肾的“阳”的方面,也就是治疗肾的功能方面的障碍和疾病,而肾的“阴”的方面也有3种类型,即肾精、肾阴、阴虚火旺。肾精、肾阴都偏向肾的物质基础,是肾的实体以及肾的功能得以发挥和维持所需要的物质。故在治疗中应注意分辨补肾阴和补肾阳的区别。补肾阴药类:①具有育阴填精作用的补阴药,这类药物适用于肾阴不足、肾精亏虚所致的不射精、少精症、无精症、精液质量改变及腰酸耳鸣、舌红少津、脉弦细。常用的药物有:生地黄、五味子、枸杞子、何首乌、山萸肉、山药、黄精、麦冬、桑椹等。常用的方剂有:六味地黄丸、五子衍宗丸、九子丸、大补阴丸等。②具有滋阴降火、泄热除蒸作用的补阴药。适用于肾阴不足、虚火上炎而致的精液不液化或精液质量改变,常用药物有:知母、黄柏、元参、牡丹皮、泽泻、龟甲、地骨皮。常用的方剂有:知柏地黄丸、大补阴丸等。③具有益血养阴、补髓填精作用的药物。适用于肾阴不足、阴虚血亏所致的少弱精症、无精症等病症。常用药物有:何首乌、熟地黄、枸杞、女贞子、黄精、鹿角胶、龟板胶等。常用的方剂有:四物汤、六味地黄丸、七子散、还少丹等。补肾阳药类:①具有温肾壮阳作用的补阳药。适用于肾阳不足、命门火衰所致的少精症。常用药物有:肉桂、附片、淫羊藿、巴戟天、肉苁蓉、仙茅、蛇床子、海狗肾、羊鞭等。常用方剂有:金匮肾气丸、赞育丹、菟丝子丸、固真丸等。②具有强筋壮骨作用的补阳药。适用于肾阳不足,骨髓空虚所致不射精症、畸形精子症等。常用的药物有:鹿茸、杜仲、川续断、巴戟、五加皮、牛膝等。常用的方剂有还少丹、全鹿丸、健步丸等。③具有补益精髓作用的补阳药:适用于精亏所致的精少、精竭、无精症等病症。常用的药物有:山萸肉、沙苑子、菟丝子、锁阳、阳起石、人参、蛤蚧、露蜂房、补骨脂等。常用方剂有全鹿丸、补肾强身片等。不育症临床上常用补脾法,补脾又以甘温之药为主,常用药如人参、党参、白术、苍术、厚朴、藿香、茯苓、山药、芡实、薏苡仁、黄芪等,常用代表方如四君子汤、参苓白术散、补中益气汤、归脾汤等。脾虚又可分为脾阴虚和脾阳虚,脾阳虚主要在男科疾病上主要表现为性欲减退、遗精、尿精、早泄以及精液量少、不液化等方面。脾阴虚主要在男科疾病主要表现为死精子症、性焦虑、白浊、前列腺增生等方面。脾胃为后天之本,气血生化之源。体虚之人,单用补肾之法则滋腻碍食,故先调中焦之升降,脾胃健运,则布精微于五脏六腑、四肢百骸。如此脾胃健运则气血生化有源,后天之本得以培护,先天之本与后天之本相辅相成,相互滋生助长,使精血同生,脾肾共健,顽症向愈。

4 结语

综上所述,随着人们生活水平的提高,男性不育症越来越受到人们的重视且发病率一直保持较高水平,中医药在男性不育症治疗上一直都有其独特优势,而且还有中医特有的一些辅助疗法,如精神疗法、针灸疗法、气功疗法、静养疗法、饮食疗法都能不同程度地改善患者的临床症状。中医药治疗此病具有双向调节作用,其作用经多途径、多环节的综合效应。健脾益肾法从治疗到保健都充分肯定了中医药治疗男性不育的价值,其优势不言而喻。