口服米索前列醇溶液与欣普贝生用于妊娠期高血压促宫颈成熟的疗效对比*

张 翠,金 浩,蒋静静,田美玲,李思思,靳 颖**

(1.河北省人民医院妇产科,石家庄 050050,2.河北医科大学第四医院呼吸科,石家庄 050032)

妊娠期高血压是妊娠期特有且常见的并发症之一,严重威胁母婴健康,其病情呈持续性进展,终止妊娠是唯一有效的治疗措施。对于孕足月孕妇,积极终止妊娠可预防HELLP综合征(hemolytic elevated liver function and low platelet count syndrome,HELLP syndrome)、子痫、胎盘早剥等严重并发症的发生[1]。临床指南一致推荐妊娠期高血压孕37周后可积极终止妊娠,孕38～39周引产可最大限度平衡引产成功率及最低的孕产妇和新生儿发病率或死亡率[1-3]。对于宫颈成熟条件差的孕妇,需先促宫颈成熟。阴道放置米索前列醇片及欣普贝生易发生过频宫缩、胎儿窘迫及产后出血,宫颈双球囊促宫颈成熟效果较欣普贝生繁琐,易导致感染,且需联合其他引产方法,如缩宫素或人工破膜。本研究通过对比口服小剂量米索前列醇溶液与欣普贝生的促宫颈成熟疗效,观察其在妊娠期高血压患者引产中的应用。

1 资料与方法

1.1 临床资料 回顾分析2022年10月至2023年5月河北省人民医院收治的63例妊娠期高血压孕妇的临床资料。纳入标准:单胎、头位、孕足月(大于37孕周)、宫颈Bishop评分<6分、具备引产指征、胎膜完整,无阴道分娩禁忌证、无严重合并症或并发症。根据患者宫颈Bishop评分决定引产方式,由副主任医师建议患者使用欣普贝生或口服米索前列醇溶液引产,并签署知情同意书。63例孕妇中,口服米索前列醇溶液组30例,欣普贝生组33例。宫颈自然成熟或促成熟后,若Bishop评分≥6分,则行人工破膜+催产素静滴引产;若不成熟继续给予其他方式促宫颈成熟,如球囊。

1.2 引产方法

1.2.1 口服米索前列醇溶液引产 将米索前列醇0.2mg溶于200mL温水充分溶解,初次给药25μg(25mL),2h评估宫缩情况(手摸宫缩20～30min,若时间不允许,可行胎心监护观察);再次给药25～50μg(25μg 2h一次评估,50μg 4h一次评估)。每次给药前需评估宫颈成熟度及宫缩频率,若宫颈Bishop≥6分,宫缩频率≥2次/10min、胎膜破裂、胎心监护异常等,停止给药,若无规律宫缩,夜间10点后停止用药,24h内不超过200μg。如第二天需再次口服米索前列醇溶液,重新配置。

1.2.2 欣普贝生引产 患者取膀胱截石位,常规消毒外阴,将欣普贝生10mg旋转90°横置于阴道后穹窿深处,平卧0.5h。胎心监护无异常可自由活动,24h后取药。若临产、宫颈管成熟、破膜、胎儿窘迫、出现子宫过度刺激征象及不良反应时立即取出,并嘱孕妇左侧卧位,持续吸氧,给予硫酸镁抑制宫缩等补救措施。

1.3 研究内容 产妇的年龄、孕周、孕次、产次,体质量指数(body mass index,BMI)、引产指征,宫颈成熟时间,分娩时间,24h、48h分娩率,总产程、第一产程、第二产程、第三产程;分娩方式,是否采用其他引产方式,是否侧切、产钳,是否使用分娩镇痛,中转剖宫产原因;孕妇及围产儿结局,产后出血率及新生儿入住新生儿重症监护室(neonatal intensive care unit,NICU)率。

2 结 果

2.1 两组的基线特征比较 两组的年龄、分娩孕周、孕次、产次及BMI比较,差异无统计学意义(P>0.05),见表1。

表1 两组基线比较

2.2 两组的产程的比较 米索前列醇组剂量25～530μg,平均115.5μg。米索前列醇组和欣普贝生组的总产程、第一产程、第二产程、第三产程以及药物镇痛使用率比较,差异均无统计学意义(P>0.05)。米索前列醇组联合其他引产方法的比例显著高于欣普贝生组,差异有统计学意义(P<0.001),宫颈成熟时间和引产时间明显长于欣普贝生组,差异均有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组产程过程比较

2.3 产妇和新生儿结局 米索前列醇组和欣普贝生组的中转剖宫产率、产钳率、侧切率、产后出血率、新生儿入住NICU等比较,差异均无统计学意义(P>0.05)。与欣普贝生组比较,米索前列醇组因胎儿窘迫行剖宫产率显著降低(P<0.05,RR=0.25,95%CI为0.07～0.98);因可疑感染行剖宫产率显著升高(P<0.05,RR=3.01,95%CI为1.36～6.93),子宫过度刺激发生风险明显降低(P<0.05,RR为0.26,95%CI为0.08～0.74)。见表3。

表3 两组妊娠结局相关指标的比较

3 讨 论

米索前列醇是一种前列腺素E1甲酯,口服用于预防或治疗消化性溃疡[4]。米索前列醇在室温下稳定,起效快速,有口服、舌下、阴道、直肠等多种给药途径,且成本低。口服米索前列醇在肝脏中快速脱酯化为活性米索前列醇酸。米索前列醇酸的半衰期20～40min,通过尿液排出体外。米索前列醇通过选择性与EP2/EP3前列腺素受体结合刺激妊娠子宫的肌层收缩[5]。妊娠期高血压是孕产妇和围产儿病死率升高的主要原因之一,孕37周后可积极终止妊娠,无严重并发症者首选阴道分娩,但孕妇宫颈成熟条件差,促宫颈成熟困难。我国米索前列醇的使用规范是由中华医学会妇产科分会产科学组多次讨论并制定的,是以小剂量25μg阴道给药为主,每日不超过50μg[6],但分药不均,吸收过快,易引起宫缩过频等并发症[7]。欣普贝生也称为控释前列腺素E2栓剂,化学成分中含有地诺前列酮10mg,其以约0.3mg/h的速度释放其活性成分,较米索前列醇促宫颈成熟更为安全,但在临床应用过程中取药时间不易控制,易引起宫缩过频、产程过快导致胎儿窘迫/产后出血甚至严重DIC等严重并发症[8]。因此选择有效安全稳定的促宫颈成熟方法可提高引产成功率。2023年加拿大妇产科医师学会SOGC促宫颈成熟引产指南中提倡口服米索前列醇用于促宫颈成熟和引产[9]。因此小剂量口服米索前列醇溶液给药可作为一种替代方式促宫颈成熟。

研究表明,与地诺前列酮阴道给药组比较,口服米索前列醇组的中转剖宫产率明显降低(RR=0.84～0.88),子宫过度刺激及胎心率异常发生率低[10-12]。与催产素静脉给药组比较,口服米索前列醇溶液组的剖宫产率显著降低(RR=0.67～0.77),但羊水胎粪污染发生率增高(RR=1.65,95%CI为1.04～2.60)[11-12]。与机械方法相比,米索前列醇可能增加24h内的阴道分娩,降低剖宫产风险(RR=0.84),但过度刺激对胎儿心率变化的影响很小[12]。与阴道应用米索前列醇相比,口服米索前列醇溶液引产时间延长0.4h,发生胎膜早破、催产素需求和中转剖宫产的风险增加,但新生儿死亡、子宫过度刺激、先兆子痫等风险较低[13]。目前关于口服米索前列醇溶液和其他引产方法在妊娠期高血压疾病中应用效果比较的研究较少。本研究结果显示,单纯口服前列醇溶液不能引产成功,43.33%需联合其他引产方法;米索前列醇组和欣普贝生组的产程、中转剖宫产率、产钳率、侧切率、产后出血率、新生儿入住NICU等比较,差异无统计学意义。本研究结果还显示,中转剖宫产病因中,米索前列醇组因胎儿窘迫行剖宫产率显著降低(P<0.05),因可疑感染行剖宫产率显著升高(P<0.05),米索前列醇组的子宫过度刺激发生风险明显降低(P<0.05)。分析原因:(1)欣普贝生导致子宫过度刺激,从而导致胎心异常中转剖宫产率增加;(2)米索前列醇组联合了其他引产方法,如人工破膜或球囊,导致感染,但需进一步研究。本研究结果还显示,口服米索前列醇溶液组的引产时间明显长于欣普贝生组(P=0.019),且只有12%的孕妇在24h内阴道分娩,而欣普贝生组则有84.4%能经阴道分娩(P<0.001)。表明单独口服米索前列醇溶液的引产成功率低,引产所需时间长。

对于口服米索前列醇溶液的剂量,大多数临床研究为每隔2～4h为20～25μg,每次不应超过50μg。指南推荐了口服的剂量方法,是从20μg开始,每2h口服连续3次如未出现有效宫缩,增加10μg剂量后再口服3次直至出现有效宫缩,剂量可增加至50μg,可以为每个分娩量身定制剂量[9]。本研究首次剂量为口服25μg,每2h或4h再次给药25μg或50μg,夜间停用。口服剂量及间隔时间等是否与引产成功及引产到分娩时间有关有待进一步研究。

综上,小剂量口服米索前列醇溶液在妊娠期高血压促宫颈成熟方面是安全有效的,但引产时间长,24h内分娩率低,需联合其他引产方法。引产过程中需密切监测妊娠期高血压的病情,若需联合其他引产方法,严密观察产程,及时终止妊娠,减少不良妊娠结局。