超声引导联合腔内心电图技术在PICC置管尖端定位中的应用

谭俏红 凌健丹

经外周置入中心静脉导管（peripherally inserted central catheter，PICC）术是临床上常用且安全有效的置管技术，尤其是在肿瘤化疗患者中有较为广泛的运用，可为肿瘤化疗患者提供安全、无痛且简单的血管通道[1]。通常情况下，PICC置管在人体中的保留时间相对较长，可留置6～12个月的时间，可避免局部皮肤反复穿刺；为保障PICC置管留置期间的安全性，更需要注意导管尖端定位的准确性和精准度[2]。在PICC置管过程中，X线依然是尖端定位的“金标准”，常规操作过程中主要是通过对体外测量长度，置管后拍摄X线片的方式对导管尖端的位置进行确定[3]。但是，采用X线不能与置管同步进行，如果出现了导管移位需要对导管位置进行调整情况，这在很大程度上增加了患者受辐射的风险。腔内心电图、超声引导逐渐成为现阶段临床上的研究热点，为进一步探究超声引导联合腔内心电图技术在PICC置管尖端定位中的应用效果，本研究选取2022年1月—2022年12月于茂名市中医院行PICC置管的75例患者作为研究对象，对研究过程和结果进行汇总，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2022年1月—2022年12月于茂名市中医院接受PICC置管患者75例，采用随机数字表法分为对照组（n＝37）与观察组（n＝38）。观察组男性23例，女性15例；年龄44～68岁，平均（53.26±2.18）岁；置管位置：左侧12例，右侧26例；臂围21～30 cm，平均（25.86±1.43）cm；穿刺部位：肱静脉4例，贵要静脉34例。对照组男性21例，女性16例；年龄42～69岁，平均（53.18±2.22）岁；置管位置：左侧10例，右侧27例；臂围20～29 cm，平均（25.81±1.40）cm；穿刺部位：肱静脉4例，贵要静脉33例。两组患者的一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究经医院伦理委员会批准。

1.2 纳入及排除标准

纳入标准：（1）所有患者均具备中心静脉置管指征和适应证[4]。（2）均经手术病理确诊为恶性肿瘤，且均符合化疗的治疗标准。（3）经体表心电图检查，结果均为窦性心律，且患者的相关基础资料完整。（4）患者与家属均知情同意。

排除标准：（1）经检查提示患者的血管畸形，导管无法达到上腔静脉。（2）置入起搏器，或有心律失常病史[5]。（3）有精神障碍性疾病，既往有精神病史。（4）合并凝血功能障碍。（5）合并肝肾功能障碍性疾病。

1.3 方法

1.3.1 对照组

执行超声引导PICC置管：患者取平卧位，评定患者静脉血管情况，依据具体情况挑选最理想的静脉血管。应用穿刺针穿刺指定的静脉血管。穿刺完成后，根据穿刺针将导线送入静脉血管，沿导线送入管鞘，拔出导线。放进PICC软管预订标尺后，取下管鞘，用超音波精准定位软管部位。

1.3.2 观察组

执行超声引导协同腔内心电图技术性PICC置管:置管前，用心电图心电监护仪观察患者置管部位，患者取仰卧位，夹到双手腕、左脚踝、右脚踝外皮，调节观察心电图转变，直到有P波，打印出患者基本上主要表现心电图，超声引导穿刺流程与对照组同样。穿刺完成后，将软管送入身体内20 cm部位，将鳄鱼夹导线的一端传送到心电图心电监护仪的右上肢，另一端传送到液体输送管的钢钉上，将钢钉插进PICC置管中，连接输液器和PICC尾端，滴注生理盐水，引出腔内Ⅱ导联心电图电信号，保障持续稳定导出心电图波形，对心电图P波变化情况进行观察，P波表现为高尖波并且和QRS波高度接近时停止推送，并将鞘管撕去，将导管向外移动1～2 cm，直至P波正常，退出导丝，做导管固定。

1.4 观察指标

（1）穿刺成功情况：将首次穿刺和5 min内穿刺结果进行汇总，比较成功率。

（2）穿刺时间：将穿刺用时进行组间对照。

（3）穿刺时疼痛程度：于穿刺时对患者的疼痛程度进行评估，运用视觉模拟量表（visual analogue scale，VAS）[6]作为评价工具，VAS量表最低分0分，最高10分，得分越高，患者在穿刺时的疼痛程度越严重；得分越低，患者穿刺时的疼痛程度越轻。

（4）置管准确率：对两组的一次置管成功率和尖端到位率进行组间比较分析。

（5）患者满意度：使用满意度问卷[7]作为评价工具，问卷的信效度良好。问卷中共包括10项问题，每项问题结果是满意则计为1分，总分是10分。8～10分表示患者的态度为“非常满意”，5～7分表示患者的态度为“满意”，0～4分表示患者的态度为“不满意”。满意度＝（非常满意+满意）例数/总例数。

1.5 统计学方法

采用SPSS 26.0统计学软件进行分析。计量资料以（±s）表示，进行t检验；计数资料用n（%）表示，行χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 观察组与对照组穿刺成功率比较

观察组的首次和5 min内穿刺成功率高于对照组（P＜0.05），见表1。

表1 观察组与对照组首次穿刺成功率和5 min内穿刺成功率比较[例（%）]

2.2 观察组与对照组穿刺用时、穿刺时疼痛程度比较

观察组患者的穿刺用时短于对照组，疼痛评分小于对照组（P＜ 0.05），见表2。

表2 观察组与对照组穿刺用时和穿刺时疼痛程度评分比较（±s）

表2 观察组与对照组穿刺用时和穿刺时疼痛程度评分比较（±s）

组别例数穿刺用时（s）穿刺时疼痛评分（分）观察组3885.56±4.481.34±0.17对照组37112.34±8.794.36±0.22 t值-17.16768.698 P值-＜0.001＜0.001

2.3 观察组与对照组一次置管成功率和尖端到位率比较

相比于对照组，观察组的置管准确率更高（P＜ 0.05），见表3。

表3 观察组与对照组一次置管成功率和尖端到位率比较[例（%）]

2.4 观察组与对照组患者满意度比较

观察组满意度高于对照组（P＜ 0.05），见表4。

表4 观察组与对照组或者满意度比较[例（%）]

3 讨论

PICC置管在临床上的应用较为广泛，尤其是随着肿瘤化疗患者的增多，PICC置管为其化疗提供了更多的便利。但是，在开展PICC置管的过程中，有众多因素会影响置管结果的准确性和科学性，同时也会导致患者发生导管相关并发症的风险升高，对治疗的安全性产生不良影响[8]。对于PICC置管患者，导管尖端的最佳位置是上腔静脉和右心房上壁的交接点处，该部位既能够保障置管的安全性，又可以保障药物能够快速稀释，同时可以避免血管损伤，而保障置管定位的准确性尤为重要[9]。

本研究对比了PICC置管患者用超声引导、超声引导联合腔内心电图技术的穿刺和定位情况，经比较发现超声引导联合腔内心电图技术的应用优势更为明显，主要体现在以下几方面：首先，可提高穿刺成功率，用超声引导联合腔内心电图技术进行PICC置管的首次穿刺与5 min内穿刺成功率相比较而言是相对较高的；其次，能够缩短患者在穿刺时的所用时间，减轻患者的不适状态；再次，能够大幅度提高置管的准确性，提高尖端到位率以及一次性置管的成功率；最后，能够使患者的满意度提高，体现了超声引导联合腔内心电图技术的优势和临床价值。分析原因：超声引导在PICC置管患者中的应用较为广泛，是确保PICC置管准确性的基础，经实施体外血管测量，能够准确地判断置管的长度；即便如此也无法保障能够确保置管的准确性，并且置管过程中出现的不稳定因素相对较多，会影响置管定位的准确性[10-11]。腔内心电图是在心腔内的某个部位贴上电极导管贴，用以记录患者的心脏活动轨迹，当窦房的起搏细胞除极后，心电图上有P波表现，而且电极和P波的形态与振幅变化之间存在着密切的关联[12]。因此，行PICC置管期间，导管运动的变化也会伴随P波的变化，所以在操作过程中需要综合具体的情况，及时调整导管的位置，避免出现导管异位或置管位置过深、过浅等问题，最大程度上保障置管的准确性。将超声引导与腔内心电图技术相结合，能够充分发挥两种技术的优势和协同作用，提高了穿刺的准确性和置管的精准性，能够对导管尖端位置进行更准确地评估，提高尖端到位率，保障治疗的安全性。

本研究能够获得上述研究结果，主要是因运用超声引导结合腔内心电图技术可以对PICC置管的过程进行全方位监测，减轻管路对静脉血管产生的刺激，最大程度上保障血流动力学的稳定性，保持患者的心脏功能稳定；并降低心律失常等心脏异常疾病的发生风险。此文的研究结果为PICC置管后期标准制定提供了借鉴内容。

综上所述，运用超声引导与腔内心电图技术监测PICC置管可提高置管的精准性，与单独使用超声引导相比，整体效果更为理想，患者也更为满意。