OSAHS合并RLS的急性脑梗死临床特点分析

王瑾 罗国刚 李雪蓉 林舒琪

脑梗死是最常见的卒中类型，近年来其发病率居高不下，高致残率及高死亡率给患者及家庭、社会带来了沉重负担。据统计，我国脑卒中住院患者中约81.9%为缺血性卒中[1]。脑梗死危险因素众多，除传统的高血压、糖尿病、高脂血症、吸烟等，近年来发现，阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征（obstructive sleep apnea hypopnea syndrome，OSAHS）及卵圆孔未闭（patent foramen oval，PFO）与缺血性卒中（cerebral ischemic stroke，CIS）的相关性亦较为密切，两者同时存在的脑梗死患者临床上并不少见；而PFO是最常见的右向左分流（right-to-left shunt，RLS），约占所有RLS的95%[2]。对于同时存在OSAHS与RLS的患者，是否会明显增加其脑梗死患病的风险，这对进行脑梗死的二级预防有着重要的意义。本研究通过对急性脑梗死患者进行多导睡眠监测（polysomnography monitoring，PSG）及经颅多普勒超声发泡试验（contrast transcranial doppler，cTCD）检查，筛选出同时合并OSAHS和RLS两个危险因素的患者，并对其进行对照分析，阐述该类患者的脑梗死临床特点，以更好地为临床服务。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2020年7月—2022年11月福建医科大学附属厦门弘爱医院神经内科住院诊治的急性脑梗死患者43例，其中男30例，女13例，年龄＞18岁，入组患者均已完善PSG及cTCD检查。纳入标准：（1）脑梗死发病2周内，诊断标准符合《中国急性缺血性卒中诊治指南2018》[3]。（2）已接受头颈部影像学检查（CT/MRI、磁共振扩散张量成像（diffusion weighted imaging，DWI）、磁共振动脉造影（magnetic resonance arteriography，MRA）/计算机断层摄影血管造影（computed tomography angiography，CTA）/数字减影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）、颈部血管超声，并提示有新发病灶。（3）已行PSG检查，检查前1周内未服用影响睡眠的药物，OSAHS诊断标准符合我国《成人阻塞性睡眠呼吸暂停多学科诊疗指南》[4]。（4）已完善cTCD检查。（5）已完善总胆固醇（total cholesterol，TCHO）、三酰甘油（triglyceridetriacyl glyceroltag，TG）、低密度脂蛋白胆固醇（low density lipoprotein cholesterol，LDL-C）、尿酸、D-二聚体等检验。（6）年龄＞18岁。排除标准：（1）严重器质性疾病和其他影响睡眠的器质性疾病，如各种类型的严重痴呆或精神障碍；急性肺部感染者、肺栓塞病史者。（2）既往有发生的明显影响睡眠且其影响尚未消除的应激事件。（3）临床资料不全者。本研究经福建医科大学附属厦门弘爱医院医学伦理委员会审核批准（伦理批件号：HAXMMEC-20220602-027-01）。

1.2 方法

1.2.1 一般临床资料收集

（1）人口学特征，包括年龄、性别、身体质量指数、是否吸烟饮酒。（2）有无高血压、糖尿病、冠心病、房颤等病史。（3）脑梗死急性卒中治疗Orgl0172试验(trial of org 10172 in acute stroke treatment,TOAST)分型，包括：大动脉粥样硬化型（large-artery atherosclerosis，LAA）、心源性栓塞（cardioembolism，CE）、小动脉闭塞型（smallvessel occlusion，SAA）、不明原因型（stroke of undetermined etiology，SUE）。（4）影像学资料（头颅CT/MRI、DWI、头颅MRA/CTA/DSA、颈部血管超声），包括颅内责任血管（大动脉/小动脉）、病灶分布（前循环/后循环/前后循环）。（5）血液学资料，包括TCHO、TG、LDL-C、尿酸、D-二聚体。（6）是否为醒后卒中。（7）评价量表：洼田饮水试验等级（water swallowing test，WST）：判断吞咽障碍的严重程度，共为5级，1～2级为正常，3～5级为异常，分值越高吞咽障碍越严重。格拉斯哥昏迷量表评分（Glasgow coma scale，GCS）：总分15分，于睁眼及语言、运动能力三方面进行评估，总分15分，8分以下为昏迷，分值越低则意识障碍越重。（8）疗效评价：出入院时美国国立卫生研究院卒中量表（National Institute of Health stroke scale，NIHSS）[5]:自患者意识水平、眼球运动、视野、肢体运动、感觉、腱反射、语言、构音障碍、共济等方面进行评估，总分42分，分值越高，神经功能受损越严重。

1.2.2 分组

根据OSAHS及RLS是否阳性将患者分为观察组（OSAHS及RLS均阳性）、对照组（OSAHS及RLS均阴性），其中，观察组23例（包括固有型11例，潜在型12例；大量分流2例，中量分流4例，小量分流17例），对照组20例。

1.2.3 cTCD检查

采用德国DWL-Multi Dop X型经颅多普勒超声诊断仪进行检测，记录是否有右向左分流（包括valsalva试验前后）。

1.2.4 PSG检查

采用荷兰Room 04飞利浦多导睡眠监测仪，监测所有入组患者21:00至次日6:00的睡眠呼吸情况，患者睡眠时间均满7 h，记录数据由睡眠中心专职技师根据美国睡眠医学学会（American Association of Sleep Medicine，AASM）睡眠及相关事件判读手册（2.3版）标准进行人工判读。

1.3 统计学方法

采用SPSS 20.0 统计学软件进行分析。用Kolmogorov-Smirnov方法进行数据常态性检验。符合正态分布的计量资料以（±s）表示，使用独立样本t检验；非正态分布计量资料使用非参数Mann-WhitneyU检验，以中位数［M（Min，Max）］表示。分类变量资料以n（%）表示，两组间比较使用 Pearsonχ2检验或Fisher确切概率法。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 观察组与对照组一般资料比较

观察组较对照组年龄大、高血压发病率高，差异有统计学意义（P＝0.003，P=0.001）；两组性别、身体质量指数、吸烟、饮酒史、糖尿病病史、冠心病及房颤病史等比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

表1 观察组与对照组患者一般资料比较

2.2 观察组与对照组检验指标比较

观察组TG高于对照组，差异有统计学意义（P＝0.006）。两组TCHO、LDL-C、尿酸、D-二聚体比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表2。

表2 观察组与对照组检验指标比较

2.3 观察组与对照组急性脑梗死TOAST分型、病灶分布及责任动脉情况比较

观察组与对照组TOAST分型比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；与对照组病灶分布（前循环、后循环、前后循环）相比，观察组以后循环居多，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 观察组与对照组急性脑梗死TOAST分型及病灶分布及责任动脉情况比较[例（%）]

2.4 观察组与对照组脑梗死是否为醒后卒中及相关量表评分比较

观察组醒后卒中比例较对照组高，差异有统计学意义（P＝0.029）；两组饮水试验、GCS、出入院NIHSS评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表4。

3 讨论

脑卒中是我国疾病的首位死因，随着人口老龄化及人均寿命的延长，其发病率居高不下[6]。2004年我国卒中患者就已超过700万，且每年新发病例达100万～200万。脑梗死是最常见的卒中类型，其危险因素众多，除常见因素外，近年来发现，OSAHS及PFO与脑梗死的发生、发展及预后关系密切。OSAHS是脑血管疾病的独立危险因素[7]，目前其引起脑梗死的机制并未完全明了，可能因OSAHS 患者血清的多种炎性因子水平增高影响动脉硬化的形成等促使了脑梗死的发生。PFO与隐源性卒中（cryptogenicstroke，CS）的关系已被发现，反常栓塞是CS的可能机制之一，而RLS中绝大部分为PFO[8]。当脑梗死同时存在OSAHS与RLS时会有怎样的临床特点，对此，本研究行了论述，以指导临床工作。结果发现，OSAHS合并RLS的急性脑梗死患者年龄较OSAHS及RLS阴性者大，这与既往研究一致[8]。高血压是OSAHS的独立危险因素，本研究结果显示，观察组高血压患病率明显高于对照组。OSAHS导致高血压的机制尚不完全清楚，可能与氧化应激以及醛固酮系统、交感神经异常有关[9]。而RLS与高血压是否有相关性，目前尚未检索到相关资料。

OSAHS患者常合并有脂代谢异常。魏嘉洁等[10]研究显示，OSAHS组与对照组相比TG水平明显升高。2021年赵冲等[11]研究显示，OSAHS患者TG、LDL高于对照组，差异有统计学意义。也有研究结果显示，OSAHS组与对照组相比，TC、LDL组间比较无统计学差异[12]。本研究发现，OSAHS及RLS阳性组的TG较对照组高，结果与上述部分研究结论一致。

MOHAMMAD等[13]报道，醒后卒中患者约有72.5%合并OSAHS，而非醒后卒中组为45%，OSAHS是醒后卒中的重要危险因素。也有报道认为，醒后卒中和RLS相关，其发生于OSAHS患者可能由PFO所致[14]。OSAHS合并PFO患者更易导致卒中发生的可能原因为其增加了心脏右房压力，从而发生病理性右向左分流，导致源于未闭的卵圆孔局部及静脉系统的栓子，通过卵圆孔异常通道进入左心房，造成反常栓塞。本研究结果显示，存在OSAHS及RLS的脑梗死患者醒后卒中的发生率高于OSAHS及RLS阴性组，其醒后卒中的发生率是否高于仅存在OSAHS或RLS者，这需要进一步研究。

OSAHS患者发生多部位卒中的比例较高，具体位于前循环或后循环并未阐述[15]。本研究提示，OSAHS脑梗死多位于后循环。对于RLS患者，多个研究显示，发生脑梗死容易累及后循环。HAYASHIDA等[16]对此做了研究，发现PFO患者在valsalva动作后，椎基底动脉血流增加明显多于前循环，而valsalva动作可增加右心房压力，诱发PFO开放，促进反常性栓塞的发生；因此，该试验解释了PFO相关脑梗死易累及后循环的解剖原因。也有研究得出不同的结论，即PFO相关缺血性卒中患者影像学上梗死血管累及前循环和后循环的比率相似[17]。本研究结果显示，OSAHS合并RLS的脑梗死部位多位于后循环。

综上所述，同时存在OSAHS与RLS的急性脑梗死患者，脑梗死的危险因素更多，更易患醒后卒中，且病灶多位于后循环。对此，临床上进行脑梗死危险因素筛查时应同时进行OSAHS及RLS筛查，对于已发生脑梗死的患者亦应完善PSG及cTCD检查以指导更好的二级预防。当然，该研究为小样本、单中心、回顾性研究，收集到的资料数量有限，存在局限性，还需要多中心、扩大样本量来进一步进行临床研究。