全程动态管理对螺旋断层放射治疗鼻咽癌患者营养状态的影响

黄小媛 江岱琪 黄重 蒋茂雨

鼻咽癌（nasopharyngeal carcinoma，NPC）是一种常见的头颈部肿瘤，发生于鼻咽部黏膜上皮组织，在我国南方地区常见[1-2]。由于NPC发病隐匿，早期无典型症状，大多数患者在确诊时已处于中晚期，甚至出现远处转移，难以进行手术[3-4]。现阶段，放、化疗是治疗NPC的主要手段[5]。随着放化疗方案的优化以及放疗技术的升级，NPC患者的肿瘤局控率和平均生存率均有显著提高[6]。放疗在给NPC患者带来治疗效果的同时也存在一些不良反应，如皮肤受损、疼痛、营养不足、口腔黏膜改变等护理问题，护理需求烦琐难度大[7-8]。因此，在放疗过程中，需要对患者进行相应的护理干预，以减轻放疗对患者的不良影响。本研究对NPC患者实施全程动态管理模式，旨在探讨全程动态管理对NPC患者营养状态的影响，以期为NPC患者制定及优化护理管理方案提供参考，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2019年12月—2022年12月收治于广西医大开元埌东医院肿瘤科进行螺旋断层放射治疗（tomotherapy system，TOMO）治疗的鼻咽癌患者80例，并严格按照纳入标准选择病例，其中2019年12月—2021年6月期间治疗的40例患者作为非全程动态管理组；2021年7月—2022年12月期间治疗的40例患者作为全程动态管理组。其中，非全程动态管理组男性26例，女性14例，年龄21～72岁，平均（45.62±5.64）；病程4～6个月。全程动态管理组男性27例，女性13例，年龄21～70岁，平均（45.01±5.03）岁；病程4～5月。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。该研究通过医学伦理委员会批准。

纳入标准：（1）经组织病理学检查确诊为鼻咽癌的初治患者。（2）无远处转移。（3）首选TOMO治疗，且无放疗禁忌证。（4）放疗前营养风险筛查量表2002评分＜3分。（5）自愿参加并签署知情同意书。排除标准：（1）患者合并其他严重疾病史，如其他恶性肿瘤、心、脑、肝肾功能严重不全或免疫系统、内分泌系统疾病。（2）入院时已存在严重营养不良。（3）拒绝签署知情同意书。

1.2 方法

1.2.1 非全程动态管理组

实行常规护理，包括告知放疗目的和意义；每周进行1次营养评估，饮食指导；休息与活动指导；放疗前口腔准备及放疗中口腔卫生指导；示范性功能锻炼七步操指导；疼痛护理；放疗不良反应观察；出院指导；出院后未对患者营养状况进行动态跟踪评估。

1.2.2 全程动态管理组

予以该组全程动态疾病管理，主要方案如下，（1）建档管理： 收集患者资料，建立个人疾病档案，对病情进行正确评估，按照患者个体实际情况，为患者制定个性化的干预方案，设定干预目标。（2）医患结对：成立动态管理小组，由科室护士长等5名经验丰富的医护人员组成，安排医护人员（1名）与入组患者结对。（3）认知干预：在放疗前对患者及其家属的资料进行调查，按照调查结果制定患者容易接受的健康宣教方案。在放疗前，告知患者及家属放疗的重要性及可能出现的不良反应，落实鼻咽癌放疗患者营养护理及营养不良预防措施，包括饮食指导、放射性口腔黏膜炎预防指导、正确含漱方法指导、头颈部功能锻炼操指导、休息与活动指导，并发放指导手册及教会患者扫描科室宣教视频二维码观看指导视频；并确定患者学会并落实，动态监督患者依从性，提醒患者需要谨遵医嘱进行锻炼，可嘱咐患者在放疗前1周循序渐进地进行功能锻炼。另外，还可定期开展NPC相关的病友访谈会，根据患者及其家属的认知需求来调整营养方案，并耐心解决患者的疑惑；在放疗期间，可将成功案例作为示范，鼓励患者积极锻炼，并及时予以高度配合的患者表扬，严格督促配合度低的患者，还可寻求其家属的支持；在放疗结束后向患者发放康复手册并进行饮食指导，合理规划患者家庭康复的内容，告知其定期回院复查。（4）饮食指导：结合患者既往病史、诊疗方案以及既往饮食喜好，向患者及家属科普常规放疗营养治疗相关知识；嘱患者家属放疗期间为患者提供清淡、易消化、高热量、高蛋白、高维生素食物，如鸡蛋、牛奶等，鼓励患者多进食苹果、香蕉等富含维生素的新鲜水果；烹饪方式以烩蒸煮炖等为主，尽量将食物烹制细软，禁止摄入油腻、辛辣刺激的食物。并且根据患者放疗计划合理安排患者进餐时间，一般情况下为避免放疗对消化道造成的刺激，选择放疗前后2 h进餐。指导患者多饮水，保证每日饮水量约2 000 mL。（5）营养干预方式：首选营养教育与膳食指导，对肠道功能允许者推荐肠内营养，肠内营养首选口服营养补充（oral nutritional supplements， ONS）。ONS从放疗开始持续至放疗结束后乃至康复期间，每例患者每天给予500 mL整蛋白型肠内营养制剂行口服营养补充。责任护士每天要负责评估和监督患者饮食的质与量，关注患者有无进食；使用肿瘤住院患者饮食日记表清晰记录患者放疗期间的摄入量，并根据营养量表计算每日热量，每日能量需要按25～30 kcal/（kg·d）来估算，蛋白质摄入量为1.5～2.0 g/（kg·d），对摄入不足的患者给予ONS，动态了解其依从性状况。两组均进行为期4周的干预。

1.3 观察指标

观察两组营养状况、口腔黏膜炎发生率、生活质量以及依从性并进行对比。（1）营养状况：选择营养状况评价表（scored patient-generated subjective global assessment，PG-SGA）对患者进行营养状况评估[9]，PG-SGA量表共包括7部分，其中前4部分指导患者自己进行评价，最后3部分由专业医护人员评价，根据患者的状况进行专业评定。PG-SGA评分为：0～1分为营养良好；2～3分为可疑营养不良；4～8分为中度营养不良；≥9分为重度营养不良。PG-SGA评分越高，说明患者的营养状况越差，必须进行营养干预。（2）口腔黏膜炎发生率：记录影响患者进食的放射性口腔黏膜炎的发生率。（3）生活质量：选择头颈部肿瘤患者生活质量表（functi onal assessment of cancer of therapy head and neck，FACT-H&N）记录两组NPC患者的生活质量并对比[10]，其中癌症患者生命质量量表（functional assessment of cancer therapy-general，FACT-G）分为社会、生理和家庭、功能状况和情感等，共计27项，附加条目有12个。将李克特量表（likert scale）5级评分法作为评分方法，生活质量从低到高，0～4分，生活质量越高则分越高。（4）依从性[11]：分为完全依从、部分依从、不依从，其中完全按照医生的叮嘱进行锻炼为完全依从；未完全遵医嘱实施功能锻炼，例如训练次数不足，动作不到位等为部分依从；偶尔锻炼者或从不进行锻炼者为不依从。

1.4 统计学方法

应用SPSS 24.0统计学软件分析数据。计量资料以（±s）表示，采用t检验，计数资料用n（%）表示，采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 全程动态管理组与非全程动态管理组营养状况比较

全程动态管理组患者的体质量、身体质量指数（body mass index，BMI）、血红蛋白、血清白蛋白等营养相关指标明显高于非全程动态管理组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 全程动态管理组与非全程动态管理组营养状况比较（±s）

表1 全程动态管理组与非全程动态管理组营养状况比较（±s）

组别例数体质量（kg）BMI（kg/m2）Hb（g/L）ALB（g/L）全程动态管理组4072.29±9.1321.89±3.10125.84±13.6942.55±6.50非全程动态管理组4055.84±8.2019.74±3.18105.21±14.2037.35±2.35 t值-11.3427.98013.1817.521 P值-＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001

2.2 全程动态管理组与非全程动态管理组口腔黏膜炎发生率比较

全程动态管理组患者的口腔黏膜炎发生率为20.00%，明显低于非全程动态管理组的42.50%，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 全程动态管理组与非全程动态管理组口腔黏膜炎发生情况比较[例（%）]

2.3 全程动态管理组与非全程动态管理组生活质量比较

干预前两组生活质量对比，差异无统计学意义（P＞0.05）；干预后全程动态管理组生活质量优于非全程动态管理组（P＜0.05），见表3。

表3 全程动态管理组与非全程动态管理组生活质量评分比较（分，±s）

表3 全程动态管理组与非全程动态管理组生活质量评分比较（分，±s）

组别例数干预前干预后t值P值全程动态管理组40104.74±5.5892.85±7.368.142＜0.001非全程动态管理组40105.28±5.6279.26±5.1921.512＜0.001 t值-0.4319.544--P值-0.668＜0.001--

2.4 全程动态管理组与非全程动态管理组依从性比较

全程动态管理组锻炼总依从性（95.00%）高于非全程动态管理组（77.50%），差异有统计学意义（P＜0.05），见表4。

表4 全程动态管理组与非全程动态管理组依从性比较[例（%）]

3 讨论

有资料显示，我国鼻咽癌的发病率超出世界平均水平，位列第18位，死亡率位列全球第23位，且男性发病率较女性更高[11]。TOMO技术的出现改善了头颈部肿瘤患者的治疗现状，作为一项新型调强放疗技术，它可兼顾靶区得到根治剂量照射的同时，降低周围正常组织的受量。然而，放化疗期间，在摄入减少、消耗增加的双重作用下很容易发生营养不良。长期营养不良会使患者生活质量降低，加大感染风险，进而对治疗耐受性造成影响，造成放化疗延期或中断。本研究对行TOMO放疗的NPC患者的营养状况进行全面准确地评估，并予以全程动态管理，旨在改善TOMO放疗的NPC患者的营养状态与生活质量，为今后实施TOMO放疗的NPC患者改善其营养状态提供临床参考依据。

3.1 全程动态管理可改善NPC患者的营养状况

NPC患者营养不良主要有能量代谢异常、体质量减轻、免疫功能下降和血浆蛋白降低等表现，其中，体质量减轻是其最重要的临床特征，相关资料显示，约有90%～96%的NPC患者放化疗后出现不同程度的体质量下降[3]。相关研究显示，肿瘤患者中约有40%并非死于肿瘤本身，而是死于营养不良或因营养不良引起的相关并发症[12]。本研究予以NPC患者全程动态管理，结果显示，全程动态管理组患者的体质量、BMI、血红蛋白、血清白蛋白等营养相关指标明显高于非全程动态管理组，这说明通过全程动态管理能够使NPC患者的营养状况得到改善。分析原因是应用全程动态管理后，对患者的饮食进行了相应的指导，如结合患者既往病史、饮食喜好等对患者进行营养治疗相关知识的科普，根据放疗计划合理安排患者进餐时间，对患者进行全程营养动态管理，每周还会收集患者人体测量指标，存在营养不良（BMI＜18.5 kg/m2）和具有营养风险（NRS 2002 评分≥3分）的患者随时门诊就诊，确保医护团队能尽早知晓其营养不良状况及采取针对性的干预计划，从而减少NPC患者出现营养不良。

3.2 全程动态管理可降低NPC患者口腔黏膜炎的发生率

放疗是NPC患者首选的治疗措施，但放射性口腔黏膜炎会严重影响患者的食物摄入，最终使患者的营养状况恶化。另外，该研究基于引进并投入使用的先进TOMO系统，具有高效、精准、安全，可降低正常组织受量的优点，故广西医大开元埌东医院肿瘤科两组患者放射性口腔黏膜炎发生率均明显低于相关研究报道结果[13-14]。本研究予以NPC患者全程动态管理，结果显示，全程动态管理组患者的口腔黏膜炎发生率为20.00%，明显低于非全程动态管理组（42.50%），这说明通过全程动态管理能够降低NPC患者的口腔黏膜炎发生率。

3.3 全程动态管理可提高NPC患者的生活质量

NPC放疗效果好，但放疗也会对正常的人体组织细胞造成损伤[15]。放疗引起的口腔黏膜炎、张口受限、皮肤损伤、食管炎等并发症都可降低患者的生活质量[16]。本研究通过全程动态管理对患者进行干预，结果显示，全程动态管理组生活质量优于非全程动态管理组，这说明通过全程动态管理能够改善NPC患者生活质量。

3.4 全程动态管理可改善NPC患者的依从性

NPC放疗后出院的患者，由于出现放疗远期并发症如颞颌关节退行性改变导致患者张口困难，影响患者经口进食，可能导致营养不良的风险。放疗导致的张口困难一旦发生难以逆转，故重在预防。早期张口运动和头颈部运动锻炼可显著降低鼻咽癌患者放疗后张口困难发生率，利于患者经口摄入食物。但放疗后出院的患者张口运动依从性较低、且家庭营养知识缺乏，导致鼻咽癌放疗后出院居家的患者营养状态进一步恶化，不利于疾病康复。为了改善患者依从性，本研究予以NPC患者全程动态管理，结果显示全程动态管理组功能锻炼总依从性为（95.00%）高于非全程动态管理组（77.50%），这说明通过全程动态管理能够改善患者依从性。分析原因是应用全程动态管理对患者的营养情况进行了全程动态监测，改善患者的营养情况，降低口腔黏膜炎的发生，提高了NPC患者的生活质量，从而使患者更愿意配合，依从性也随之提高。

综上所述，采用全程动态管理对行TOMO放疗的NPC患者实施干预，可减少患者营养不良情况与口腔黏膜炎情况的发生，提高NPC患者生活质量与依从性。