H型高血压合并AIS患者外周血ApoB、Apelin-13与颈动脉斑块、预后的相关性

赵志林，任旭爱，王秋锋，卞妮娜，伏晓琳

1.咸阳市第一人民医院心内科，陕西 咸阳 712000；2.咸阳市中心医院重症医学科，陕西 咸阳 712000

H 型高血压指伴高同型半胱氨酸(homocysteine，Hcy)血症的原发性高血压，与心脑血管疾病等疾病的形成关系密切[1]。大量研究显示，H型高血压患者心脑血管事件发生风险达到单纯高血压者5 倍左右，相较于正常人更是高出25～30倍[2]。高血压和高HCY血症在促进心脑血管事件发生方面具有协同作用。急性缺血性脑卒中(acute ischemic stroke，AIS)为临床常见心脑血管疾病类型之一，疾病的发生占脑卒中的69.6%～70.8%，具有发病急、进展快、预后差等特点[3]。由于脑卒中危害大，早期识别AIS高危人群，控制患者不良预后危险因素，对于临床疾病治疗和预防具有重要意义。外周血载脂蛋白B(Apolipoprotein，ApoB)为低密度脂蛋白胆固醇(low-density lipoprotein cholesterol，LDL-C)构成成分，为动脉硬化潜在危险因素，参与LDL-C和动脉粥样斑块结合过程，可作为动脉粥样硬化危险性衡量指标[4]。孤独G 蛋白偶联受体配体13(Apelin-13)在神经系统内广泛表达，具有对抗氧化应激反应、抑制神经细胞凋亡以及心脑血管保护等作用[5]。本研究探讨H 型高血压合并AIS 患者外周血ApoB、Apelin-13水平变化，并分析其与颈动脉斑块形成及患者预后的关系，旨在为临床疾病防治提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2020 年4 月至2022 年6 月咸阳市第一人民医院收治的121 例H 型高血压合并AIS患者纳入AIS组，另选取120例同期H型高血压未合并AIS 患者纳入非AIS 组。纳入标准：(1)原发性高血压，同时伴Hcy≥10 μmol/L，符合《H 型高血压诊断与治疗专家共识》[6]诊断；(2)合并或未合并AIS，其中合并AIS者经影像学检查等确诊，并符合《中国急性缺血性脑卒中诊治指南》[7]诊断，发病至入院就诊＜24 h；(3)所有患者家属同意并签署知情同意书。排除标准：(1)入院前接受抗凝与溶栓等治疗；(2)既往脑卒中、脑外伤病史；(3)脑肿瘤、寄生虫脑病引起的栓塞；(4)合并肝肾功能严重不全或凝血障碍等；(5)合并急慢性炎症反应；(6)自身免疫缺陷疾病。本研究经我院医学伦理委员会批准。

1.2 方法

1.2.1 一般资料收集 收集所有患者的性别、年龄、BMI 指数、饮酒史、吸烟史、生命体征、既往病史等。吸烟史：≥1 支/d，持续1 年及以上；饮酒史：乙醇摄入≥40 g/次，≥3次/周。

1.2.2 外周血ApoB、Apelin-13 水平检测 AIS组患者于入院次日清晨、非AIS组患者于入院当日分别采集5 mL 肘静脉血，置含EDTA 试管中，室温条件下静置30 min，离心处理(转速3 000 r/min，离心时间5 min，半径12 cm)，取上清液，采用酶联免疫吸附法检测ApoB、Apelin-13水平，全自动生化分析仪为美国雅培AEROSET，试剂盒购自上海酶联生物科技，严格按说明书进行。

1.2.3 颈动脉斑块检测 AIS组患者采用超声诊断仪(荷兰飞利浦，iE33)检测颈动脉硬化斑块，频率设置为9 MHz，患者仰卧，暴露颈部，行纵横扫查，测定颈动脉远端10 mm 处IMT 值(左、右)，取双侧最大值均值，以IMT值检测结果作为评估标准，＜1.0 mm为内膜正常；1.0～1.2 mm 为内膜增厚；≥1.2 mm 为斑块形成。依斑块声学特征进行斑块稳定性评估：(1)低回声：纤维帽较薄或显示模糊，内部主要为呈现低回声的脂质；(2)中等回声：纤维帽较厚，内部主要为呈现中等回声的纤维；(3)强回声：斑块内回声增强明显，且主要为钙化，呈现深部衰减；(4)混合回声：斑块中20%以上声学特征表现存在差异，两种及以上组织成分混合。其中，强、中等回声为稳定斑块；低、混合回声则为易损斑块。

1.2.4 预后评估 根据AIS组疾病发生后3 个月改良Rankin量表(mRS)[8]评估预后，0分：无症状；1分：有症状，但未表现出明显功能障碍，能够自主顺利完成日常生活和工作；2 分：患者存在轻度残疾状态，对于病前可完成的活动不能全部完成，但能够在无他人帮助条件下照顾自身；3 分：患者存在中度残疾状态，部分生活需借助于他人帮助，能够独立进行行走；4 分：患者存在中重度残疾状态，不能够独立进行行走，日常生活需借助他人帮助；5 分：患者存在重度残疾，处于卧床状态，生活完全依赖他人帮助，将≤2 分者归为预后良好，＞2分者归为预后不良。

1.3 统计学方法 采用SPSS20.0 统计学软件分析数据。计量资料符合正态分布，以均数±标准差(±s)表示，组间比较采用t 检验；计数资料组间采用χ2检验。采用Logistic 回归分析斑块形成影响因素，绘制受试者工作特征曲线(receiver operating characteristic curve，ROC)评估血清指标对患者预后预测价值。以P＜0.05代表差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者的一般资料比较 AIS 组患者梗死部位包括顶叶13 例，额叶10 例，基底24 例，脑干27 例，颞叶10 例，丘脑9 例，小脑11 例，枕叶17 例。AIS组与非AIS组的性别、年龄、BMI指数、收缩压、舒张压、Hcy 水平比较差异均无统计学意义(P＞0.05)，见表1。

表1 AIS组与非AIS组患者的一般资料比较[例(%)，±s]Table 1 Comparison of general data between AIS and non-AIS groups[n(%),±s]

表1 AIS组与非AIS组患者的一般资料比较[例(%)，±s]Table 1 Comparison of general data between AIS and non-AIS groups[n(%),±s]

注：1 mmHg=0.133 kPa。Note:1 mmHg=0.133 kPa.

组别例数性别 血压(mmHg)年龄(岁)BMI指数(kg/m2)Hcy水平(μmol/L)AIS组非AIS组χ2/t值P值121 120男性67(55.37)68(56.67)女性54(44.63)52(43.33)0.041 0.840 67.13±7.26 68.05±7.11 0.994 0.321 23.95±2.12 23.31±2.06 1.337 0.183收缩压156.93±13.75 154.14±12.26 1.662 0.098舒张压108.31±8.14 107.45±7.43 0.856 0.393 17.59±3.43 16.92±3.08 1.595 0.112

2.2 AIS 组与非AIS 组患者的外周血ApoB、Apelin-13 水平比较 AIS 组外周血ApoB水平高于非AIS 组，Apelin-13 水平低于非AIS 组，差异有统计学意义(P＜0.05)，见表2。

表2 AIS组与非AIS组患者的外周血ApoB、Apelin-13水平比较(±s)Table 2 Comparison of ApoB and Apelin-13 levels in peripheral blood between AIS group and non-AIS groups(±s)

表2 AIS组与非AIS组患者的外周血ApoB、Apelin-13水平比较(±s)Table 2 Comparison of ApoB and Apelin-13 levels in peripheral blood between AIS group and non-AIS groups(±s)

组别AIS组非AIS组t值P值例数121 120 ApoB(g/L)1.25±0.38 0.96±0.19 7.483 0.001 Apelin-13(ng/mL)24.39±4.11 32.26±3.06 16.850 0.001

2.3 AIS 组颈动脉斑块形成与未形成患者的一般资料比较 AIS组患者中颈动脉斑块形成与未形成患者的性别、糖尿病史、冠心病史、吸烟史、饮酒史比较差异均无统计学意义(P＞0.05)；AIS组患者中颈动脉斑块形成患者≥60岁者比例高于无斑块形成患者，差异有统计学意义(P＜0.05)，见表3。

表3 AIS组颈动脉斑块形成与未形成患者的一般资料比较[例(%)]Table 3 Comparison of general data of patients with and without carotid plaque formation in AIS group[n(%)]

2.4 AIS 组颈动脉斑块形成与未形成患者的外周血ApoB、Apelin-13 水平比较 AIS 组颈动脉斑块形成患者的外周血ApoB 水平明显高于斑块未形成者，Apelin-13 水平低于斑块未形成者，差异均有统计学意义(P＜0.05)，见表4。

表4 AIS组颈动脉斑块形成与未形成患者ApoB、Apelin-13 水平比较(±s)Table 4 Comparison of ApoB and Apelin-13 levels between patients with carotid plaque formation and those without plaque formation in AIS group(±s)

表4 AIS组颈动脉斑块形成与未形成患者ApoB、Apelin-13 水平比较(±s)Table 4 Comparison of ApoB and Apelin-13 levels between patients with carotid plaque formation and those without plaque formation in AIS group(±s)

例数24 97组别无斑块形成组斑块形成组t值P值ApoB(g/L)1.09±0.17 1.29±0.19 4.709 0.001 Apelin-13(ng/mL)26.42±3.36 23.89±3.18 3.451 0.001

2.5 影响H 型高血压合并AIS 患者颈动脉斑块形成的因素 以颈动脉斑块形成情况作为因变量(未形成=0，形成=1)，以上述差异有统计学意义项作为自变量，纳入多因素Logistic 回归模型，年龄(＜60 岁=0，≥60 岁=1)，外周血ApoB (低表达=0，高表达=1)、Apelin-13(低表达=0，高表达=1)水平分别以患者均值为界限，＜均值者为低表达，≥均值者为高表达，经Logistic 回归分析结果显示，高龄、外周血ApoB 高表达是颈动脉斑块形成的独立危险因素(P＜0.05)，外周血Apelin-13 高表达是颈动脉斑块未形成的保护因素(P＜0.05)，见表5。

表5 影响H 型高血压合并AIS 患者颈动脉斑块形成因素的Logistic多因素分析Table 5 Logistic multifactor analysis of carotid plaque formation in patients with type H hypertension and AIS

2.6 AIS组颈动脉斑块不同性质者外周血ApoB、Apelin-13水平比较 AIS组颈动脉斑块形成患者中，易损斑块者外周血ApoB 表达水平高于稳定斑块者，Apelin-13表达水平低于稳定斑块者，差异均有统计学意义(P＜0.05)，见表6。

表6 AIS 组颈动脉斑块不同性质者外周血ApoB、Apelin-13 水平比较(±s)Table 6 Comparison of ApoB and Apelin-13 levels in peripheral blood of patients with different characteristics of carotid plaque in AIS group(±s)

表6 AIS 组颈动脉斑块不同性质者外周血ApoB、Apelin-13 水平比较(±s)Table 6 Comparison of ApoB and Apelin-13 levels in peripheral blood of patients with different characteristics of carotid plaque in AIS group(±s)

组别稳定斑块易损斑块t值P值例数19 78 ApoB(g/L)1.18±0.15 1.32±0.19 2.989 0.004 Apelin-13(ng/mL)25.22±2.68 23.57±3.04 2.168 0.033

2.7 不同预后患者外周血ApoB、Apelin-13 水平比较 AIS 组预后良好者外周血ApoB 表达水平低于预后不良者，Apelin-13 表达水平高于预后不良者，差异有统计学意义(P＜0.05)，见表7。

表7 不同预后患者外周血ApoB、Apelin-13水平比较(±s)Table 7 Comparison of ApoB and Apelin-13 levels in peripheral blood of patients with different prognosis(±s)

表7 不同预后患者外周血ApoB、Apelin-13水平比较(±s)Table 7 Comparison of ApoB and Apelin-13 levels in peripheral blood of patients with different prognosis(±s)

组别预后良好预后不良t值P值72 49 1.19±0.27 1.34±0.31 2.824 0.006 25.90±2.60 22.17±2.77 7.544 0.001例数ApoB(g/L)Apelin-13(ng/mL)

2.8 外周血ApoB、Apelin-13 水平对AIS 组患者预后的预测价值 外周血ApoB、Apelin-13 水平联合检测评估AIS 组患者预后不良ROC 曲线下面积为0.827，显著高于两项指标单独评估曲线下面积的0.692、0.75，差异有统计学意义(P＜0.05)，见表8和图1。

图1 外周血ApoB、Apelin-13水平对AIS组患者预后的预测ROCFigure 1 ROC of the prognosis of AIS patients predicted by the level of ApoB and Apelin-13 in peripheral blood

表8 外周血ApoB、Apelin-13水平对AIS组患者预后的预测价值Table 8 Predictive value of ApoB and Apelin-13 levels in peripheral blood on the prognosis of AIS patients

3 讨论

相关研究显示，血浆Hcy 和高血压均为AIS 独立危险因素[9]。早期通过灵敏度、特异度较高的生化指标辅助临床对H型高血压伴AIS患者病情和预后状态进行评估，有利于临床治疗方案制定。

ApoB 主要负责将脂质由肝脏和肠道中运输至周围组织，可促进动脉粥样硬化[10]。本研究显示，H型高血压合并AIS患者外周血ApoB水平高于单纯H型高血压患者，ApoB可刺激巨噬细胞中胆固醇酯化，促进泡沫细胞形成过程，从而致动脉粥样硬化，引起AIS疾病的发生。易晓净等[11]研究显示，载脂蛋白AI、ApoB水平反映了血浆中抗动脉硬化和促动脉硬化平衡，其中ApoB水平为颈动脉斑块形成重要影响因素。本研究也显示，ApoB高表达是H型高血压合并AIS患者颈动脉斑块形成的独立危险因素，与上述研究结果一致，且相较于稳定斑块，易损斑块患者外周血ApoB表达水平进一步增加。ApoB浓度升高可使LDL颗粒增加，促进氧化、炎症反应过程，有利于斑块生长；同时ApoB 还可抑制纤溶系统，刺激细胞因子生成，促进斑块形成，增加斑块不稳定风险[12]。本研究依据随访3 个月时患者mRS 评分，将患者分为预后良好与预后不良，结果显示，预后良好患者入院时外周血ApoB水平低于预后不良者，外周血ApoB低表达对AIS后神经功能恢复具有保护作用，这可能是由于ApoB低表达状态下可更好发挥抗动脉粥样硬化脂蛋白平衡作用，降低缺血后炎症和氧化应激，减轻脑组织损伤，有利于患者预后。进一步分析外周血Apo B对于患者不良预后预测价值，结果显示ROC 曲线下面积为0.692，高于Drexel等[13]研究中LDL-C对AIS患者近期预后中的评估效能0.614。在致动脉粥样硬化方面，外周血ApoB水平对总的潜在致动脉粥样硬化颗粒数量进行量化，因此，其对于患者预后的预测更为精确。

Apelin 具有促血管生成、降血压、增强心肌收缩、免疫调节等多种生物效应。本研究显示，H型高血压合并AIS 患者外周血Apelin-13 表达水平低于单纯H型高血压患者，AIS发生后患者血清Apelin-13降低可能是因机体脑组织缺血后Apelin-13需求量增加，Apelin-13重新分布，由外周血向脑组织转移。Gunter等[14]研究显示，颈动脉内膜正常患者外周血Apelin 水平高于内膜增厚者、斑块形成者，Apelin 水平与收缩压、总胆固醇、IMT值等脑卒中传统危险因素呈负相关。本研究也显示，Apelin-13低表达可增加颈动脉斑块形成风险，且易损斑块形成患者外周血Apelin-13 表达水平低于稳定斑块形成患者，表明血清Apelin-13 浓度降低会加速H 型高血压合并AIS 患者颈动脉斑块形成，Apelin-13可促进血管收缩，当Apelin-13扩张血管作用减弱时，血管内皮修复障碍，加速颈动脉斑块形成，加剧动脉病变。此外，本研究显示，预后良好患者入院时外周血Apelin-13 水平高于预后不良患者，外周血Apelin-13 对于H 型高血压合并AIS 患者不良预后的评估ROC 曲线下面积为0.754，具有较高的评估效能。一方面Apelin-13 可下调B 细胞淋巴瘤因子2相关X 蛋白及半胱氨酸蛋白酶3，上调B 细胞淋巴瘤因子2的表达，发挥细胞凋亡抑制作用，阻止缺血灶扩大，改善预后；另一方面Apelin-13可激活蛋白激酶B，细胞外信号调节激酶1/2 等信号通路，减少细胞中钙积聚，对抗脑缺血发生后兴奋性氨基酸介导的钙超载；此外，Apelin-13 可减少促炎因子表达和活性氧自由基生成，对抗氧化应激作用，综合作用改善患者预后[15]。本研究将外周血ApoB、Apelin-13 表达联合应用于H型高血压合并AIS 患者预后评估中，结果显示两者联合ROC 曲线下面积达到0.827，具有较高的预测价值，可在一定程度上反映患者不良预后状态。

综上所述，H型高血压合并AIS患者外周血ApoB水平增加，Apelin-13 水平降低，且其表达水平与患者颈动脉斑块形成相关。ApoB 高表达、Apelin-13 低表达预示患者预后不良。