卒中模拟病的溶栓治疗一例

刘安祥，熊倩，刘锐，田明巧，王倩，熊宗梅，张琴彬，杨洁，张国华

贵州茅台医院神经内科，贵州 仁怀 564500

卒中模拟病(stroke mimics，SM)[1]早期的临床症状及体征与脑卒中类似，而经详细病史询问及查体后证实患者并非脑卒中疾病的一组疾病，因其临床表现与脑卒中发作类似，容易被误诊。近期我院收治了1例以精神心理障碍为表现的SM 并进行溶栓治疗的患者。笔者对该病例进行总结，并通过数据库检索复习相关文献，以期加深临床医师对SM的认识，避免误诊误治。

1 病例简介

患者，男性，54 岁，主因“头晕伴左侧肢体无力2 h”于2023年12月8日入院。具体表现为2 h前无明显诱因出现头晕、视物旋转，伴恶心、呕吐(胃内容物)数10 次，伴左侧肢体无力，急诊以“急性缺血性脑卒中”收入院。家属自诉既往10年前因左侧肢体无力伴口角歪斜于某市医院诊断为“缺血性脑卒中”，经积极治疗后肢体无力逐渐恢复，长期遗留左侧偏身麻木及右侧口角歪斜，此后反复多次出现左侧肢体无力、麻木，伴头晕、头疼等不适，外院多次行颅脑MRI、头颈部CTA等检查均未见明显异常，患者每次发病后肢体无力症状一般2～3 个月恢复，偏身麻木症状长期存在。吸烟20 余年，6～8 支/d，戒烟10 年。长期睡眠不佳，表现为入睡困难、伴多梦，严重时平均每晚入睡时间2～3 h，白天疲乏感明显，近年来感记忆力、注意力下降明显。家庭不和睦(与儿子关系不合、大儿子离异)导致长期精神压力大，平素易胡思乱想，易怒。入院查体：生命体征平稳，神志嗜睡，右侧鼻唇沟稍浅，示齿口角向左稍歪斜，伸舌稍向右偏，左侧肢体肌力3 级、左手握力差，右侧肢体肌力4+级，左侧头、面、颈、躯干及上下肢肢体浅感觉减退。NIHSS评分7分。余未见阳性体征。

入院后急诊完善颅脑CT 平扫未见出血，头颈部CTA 无大血管闭塞。结合患者病史及辅助检查经我院卒中团对评估后考虑“急性缺血性脑卒中”并予以阿替普酶静脉溶栓治疗，后患者症状改善，溶栓后查体：左侧头、面、颈、躯干及上下肢肢体浅感觉减退，左侧肢体肌力为4级、右侧肢体肌力为5-级，余未见阳性体征。患者入院第5日完善颅脑MRI平扫+DWI检查未发现责任病灶，故不考虑“急性缺血性脑卒中”。追问病史，患者首次发病年龄为44 岁，既往无“高血糖、高血压、高血脂、房颤”等脑血管病高危因素，10 年来反复因左侧肢体无力、麻木等症状住院，多次行颅脑MRI 检查均未发现病灶。结合患者有中线型感觉障碍、长期睡眠障碍、性格特征以及辅助检查情况，予以患者行汉密尔顿焦虑量表(HAMA)评分=32 分(严重焦虑)，汉密尔顿抑郁量表(HAMD)评分=25 分(中度抑郁)，综合考虑“精神心理障碍相关的躯体形式障碍”，停用缺血性脑卒中相关药物，加用抗焦虑抑郁药物治疗。1 个月后电话随访患者未诉肢体无力及感觉异常。

2 讨论

SM 是临床症状类似脑卒中发作，临床容易被误诊[1]。研究显示SM 在脑卒中急诊诊疗中占4.8%～31%[2]。常见的SM 包括精神心理障碍、颅内感染、癫痫、颅内占位病变、低血糖等疾病[3]，有研究显示轻偏瘫和发作性失语的患者被误诊为癫痫的概率高达40%[4]。临床上以精神心理障碍为临床表现起病的心身疾病患者易被急诊误诊为脑卒中[5]，卒中识别量表(PROSIER)、面臂语言测试(FAST)和洛杉矶院前卒中筛查量表(LAPSS)被广泛用于急诊脑卒中患者的筛查[6-8]，但也有研究者认为上述三种量表不适合中国急诊脑卒中患者的筛查，进而提出了更适合中国的脑卒中筛查“广州卒中量表”(GZSS)[9]。因此，在临床上对于急诊高度怀疑脑卒中的患者，可以综合参考PROSIER量表、FAST量表、LAPSS量表及GZSS量表对精神心理相关的类卒中患者进行鉴别，避免不必要的误诊，识别真正的脑卒中患者。同时临床医师也要结合影像学检查(颅脑MRI 或多模式CT)对类卒中病变协助鉴别，研究显示头颅MRI或多模式CT对SM误诊的比例显著低于仅行颅脑平扫CT[10-11]。

本例病例以突发头晕伴左侧肢体无力伴视物旋转、恶心、呕吐及左侧肢体无力为主要症状，急性起病，临床上首先考虑急性脑血管病可能，但该病例临床医师忽视了对患者既往病史的详细问诊及对SM缺乏认识，早期未能及时识别SM，入院后经过对患者既往病史及家庭情况进行详细问诊，结合影像学结果，最终考虑“精神心理障碍相关的躯体形式障碍”，停用脑卒中相关药物，予以抗焦虑抑郁药物治疗后患者未诉肢体无力及感觉异常。结合本例患者，在临床工作中，详细的既往病史问诊对识别精神心理相关的SM具有重要意义，尤其是对于以急性脑血管病为表现的患者，临床医师要时刻警惕SM。

综上所述，SM 病因复杂，目前尚无直接证据表明每一种SM在超早期接受阿替普酶静脉溶栓都是安全的，因此SM 早期识别特别重要，作为临床工作者，特别是初级临床工作者，应不断加强对SM 的临床认识。在临床上，熟练掌握脑卒中相关鉴别量表及熟悉发病率较高的SM 是一名临床医师的基本功，尤其是对于在时间窗内的疑似脑卒中的患者，早期识别SM将会使更多的脑卒中患者得到及时有效的溶栓治疗，减少患者的致残率、死亡率。