提高中医住培基地住培医生纯中医诊疗能力的教学模式研究 *

杜海波

（长春中医药大学附属医院心病中心，吉林 长春 130021）

19 世纪中期，住院医师规范化培训（以下简称“住培”）首先由德国柏林大学Langbeck（朗贝克）教授提出。至20世纪初，美国正式建立了住院医师规范化培训制度，其培训效果得到医学界的广泛认可，并在世界范围内得到大力推广。中国的住院医师规范化培训源于1993年，卫生部印发《关于实施〈临床住院医师规范化培训试行办法〉的通知》［1］，是医学生毕业后教育的重要组成部分，以临床实践、专业必修课、公共必修课专业课为培训的主要内容。2013年12月，原国家卫计委、中央机构编制委员会办公室、国家发展和改革委员会等联合发布《关于建立住院医师规范化培训制度的指导意见》［2］，并相继出台招生、考核、专硕并轨衔接相关文件。2014年8月，原国家卫计委发布住培管理办法、基地认定标准、培训标准。2014年10月，原国家卫计委公布了首批国家级住院医师规范化培训基地名单，在全国450家三级甲等医院设立培训基地，其中专业基地8035个，培训总规模为24.8万人/年。2009年—2013年，国家发布《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》［3］，提出“建立住院医师规范化培训制度，强化继续医学教育”。原国家卫计委等部门于2013 年底，联合发布建立住培制度的指导意见，要求到2015 年全面启动住培工作，到2020 年基本建立住培制度［4］。

长春中医药大学附属医院是国家设立的国家中医住培基地，在深入践行国家住培政策的基础上，积极探索提高中医住培基地住培医生纯中医诊疗能力的教学模式，现阐述如下，与医学同道共享。

1 资料与方法

1.1 一般资料选择2021 年1 月1 日—2022 年6 月31 日在长春中医药大学附属医院接受住培的、面向社会招收的培训人员（以下简称“社会住培医生”）和通过国家全日制医学硕士专业学位考试而招录的在校生（以下简称“研究生住培医生”）［5］，共计120名，采用随机对照法分为组2 组，各60 名，其中观察组和对照组均是由研究生住培医生50名、社会住培医生10名组成。

1.2 研究目标中医住培基地的带教老师在住培中扮演着重要的角色，只有提高带教老师的纯中医诊疗水平，建立具有一定的实用性和可操作性、具有中医诊疗特色、与时俱进的教学模式，才能真正提高中医住培基地住培医生的纯中医诊疗水平。本课题主要是研究一种能提升中医院住培医生纯中医诊疗能力的教学模式，最终以培养具备以下6种能力的住培医生为目标。

1.2.1 运用纯中医知识独立诊疗疾病的能力广大患者到中医医疗机构来就诊，需要中医职业工作者运用纯中医诊疗方法给予诊断和治疗，疗效是评价一个中医职业工作者纯中医水平的关键因素。因此，在国家中医住培基地对住培医生进行纯中医诊疗能力的培养实属必要。

1.2.2 读经典和做临床有效结合的能力中医经典文献的作用不可磨灭，时至今日仍然有效地指导临床实践。要在中医住培工作中将与临床密切相关的中医经典文献对学员系统讲授，比如搜集整理《伤寒论》《瘟疫论》《医林改错》等经典书籍中临床使用频率高、临床疗效好的重点内容。

1.2.3 与患者良好沟通的社交能力做事先做人，良好沟通的社交能力是维护健康、和谐的医患关系的必要条件。中医住培医生应该在住培期间学习与患者及其家属沟通的能力，对于增进医患感情、减少医疗纠纷非常重要。

1.2.4 具备纯中医职业素养的能力纯中医职业素养是指对中医行业具有职业归属感，愿意为继承中医、发展中医、创新中医贡献自身力量，能够不断提升自身中医水平，为广大患者服务的中医从业者的优良品质。在中医住培工作中，导师和带教老师要潜移默化地培养学员的中医职业素养，以便更好地提高其中医诊疗能力。

1.2.5 不断进行自身继续教育以提高纯中医诊疗水平的能力学无止境，中医继续教育注重勤求古训、博采众长、守正创新。不断进行自身继续教育是提高纯中医诊疗水平非常重要的环节，中医住培工作应向住培医生强调中医继续教育的必要性，根据中医住培基地的实际情况，将住培医生逐步引入导师和带教老师参加的继续教育活动中，强化中医住培医生对继续教育模式和价值的认可。

1.2.6 使中医传统医学向中医精准医学转变的能力整体观念、辨证论治是中医学的主要纲领，但是在临床工作中，中医学缺乏标准化、精准化、靶向化的诊疗方案。在全球一体化日益推进的当下，国际医学界注重医学诊疗体系的规范化、标准化，而中医学恰恰缺乏这些特点。中医住培基地的导师和带教老师将一批体现中医诊疗标准化、精准化、靶向化的诊疗方案进行归纳整理，然后传授给学员，对于增强学员的中医职业归属感、提升学习中医的信心、提高纯中医诊疗能力十分有益。

1.3 研究方法带教老师都是中级职称之上的长春中医药大学附属医院心病中心的中医医师，教学内容主要包含中医内科学有关知识及技能。根据《卫生部专科医师培养标准总则（供试点基地用）》［6］，对照组采用普通教学模式进行教学；观察组采用课题组制定的教学模式进行教学，选用临床路径教学法，具体如下。

1.3.1 完善师资培训体系

1.3.1.1 建立导师制度导师制以关注和鼓励学生的个性化发展为核心、以导师和学生双方互动协作为基础、以培养学生探索知识并独立思考的能力为目的［7］。美国哈佛大学前校长科南特说过，大学的荣誉不在于它的校舍和人数，而在它一代一代教师的质量，一个学校要站得住，教师一定要出色［8］。中医住培基地带教实行导师制，带教老师一般为获得主治医师职称8 年以上的中医临床医生，每名导师每月带教住培医生1～3名。

1.3.1.2 建立导师考核制度根据住培医生对导师的评分评价导师的带教成效，对导师进行年度考核，优胜劣汰，不断完善导师培训制度。

1.3.2 建立住培秘书制度住培秘书一职由具有主治医师职称的临床医生担任，每个疗区设置1 名住培秘书。住培秘书接受教务科等相关部门和课题组的领导，负责协调导师与住培医生的纯中医理论教学和临床教学的时间，协助课题组管理住培医生的通讯联络、入科登记、出科考核等日常事务。华西医院在国内率先建立专职秘书制度，被认为有利于人力资源优化［9］。

1.3.3 建立提高中医住培基地住培医生纯中医诊疗能力的培训体系

1.3.3.1 岗前培训熟悉中医住培基地的工作流程。住培医生进入中医临床科室培训前，参加课题组组织的参观医院职能科室和中医临床科室的活动，使学员充分了解长春中医药大学附属医院的日常工作流程，从而在接受住培时能工作得心应手。

1.3.3.2 对住培医生进行心理评估由住培秘书组织，通过微信建立导师和学员群，既能通过微信群发布教学、考核等通知，又能及时了解学生在学习过程中遇到的心理问题，做到及时发现和解决。

1.3.3.3 对住培医生进行职业安全教育结合中医住培基地以往在医疗活动中遇到的医患纠纷，讲授医疗行为中的意外，以及如何做好自我防护、医疗过程中的冲突预防等医疗安全性问题。

1.3.4 采用以住培医生为中心的教学模式优化中医住培基地纯中医培训内容

1.3.4.1 全面改革中医专科培训内容教育部出台《教育部关于狠抓新时代全国高等教育本科教育工作会议精神落实的通知》［10］，指出各高校要淘汰“水课”，打造“金课”。在中医专科住培周期内（一般1～2 个月），结合长春中医药大学的学术流派、学术专长、学术特点，并汲取国内外中医临床专家的纯中医诊疗经验，制定中医常见疾病、优势病种的纯中医诊疗方案，制作“中医金课”。然后以口头讲授、临床教学、网络教学、课堂教学等授课形式进行讲授，组织住培医生学习。

1.3.4.2 建立互联网教学模式互联网教学模式的教学时间具有弹性，导师和住培医生可以根据各自不同的时间安排，在互联网上进行授课、考试等住培活动。

1.3.4.3 建立中医临床路径教学模式中医临床路径（CP）是指针对某一疾病建立一套标准化治疗模式与治疗程序，是一个有关临床治疗的综合模式，它以循证医学证据和指南来指导疾病的诊疗，在疾病的监测、治疗、康复和护理上均有严格的次序及时间要求［11］。中医住培基地将科室纯中医诊疗优势的专科疾病制定成中医临床路径，使学生在有限的科室轮转时间内，充分掌握有纯中医诊疗优势的疾病。

1.3.4.4 建立读经典做临床的教学模式国医大师邓铁涛教授说：“经典不是拿来读的，而是拿来用的”［12］。中医住培基地应启发引导学生将中医经典理论与中医临床实践相结合，提高运用纯中医诊疗疾病的能力。

1.3.4.5 开展医学人文教育 弘扬中医精神 实现住培医生中医职业心理的转变（1）中医住培基地对住培医生进行中医人文教育，比如介绍长春中医药大学附属医院的中医学术流派和学术思想，及代表人物任继学教授等著名专家的学术成就；结合中医抗击非典型肺炎和新型冠状病毒肺炎取得的巨大成就，帮助中医住培医生树立学习中医、发展中医、创新中医的职业信念。（2）请住培医生参与中医住培基地的医院文化建设活动，接受中医院的文化熏陶和人文精神。（3）培养住培医生的医患沟通能力。2001年5月，国际医学教育专业委员会公布了《全球医学教育最低基本要求》，其中“沟通技能”是7个宏观的教学结果和能力领域之一［13］。医患沟通能力是中医住培基地住培医生纯中医诊疗能力的重要环节，是体现中医人文关怀、增进医患感情、增强医患信任的重要方面。

1.3.5 建立持续改进的中医住培基地管理体系阶段性对住培医生进行调查问卷，获得住培医生培训过程中的问题反馈。针对集中反馈及比较突出的教学问题，课题组组织导师和带教老师商讨解决方案，及时发现问题并解决。不断对中医住培基地管理体系进行优化，力求适应时代发展和现实需要。

1.3.6 纯中医经典医案电子病案库的建设纯中医经典医案，包括长春中医药大学附属医院既往诊治的中医经典案例和住培期间住院患者的经典医案。如果要进行医案相关操作，在指导老师带领下，征得患者同意后，可对患者的舌苔等临床资料进行拍照或录像，作为现场讨论医案和日后的教学使用材料。定期分析一个医案，考核时导师和带教老师进行医案介绍，对住培医生提问，可对住培医师做适当引导，根据住培医生的回答打分，得分记入出科考试成绩；组织学员讨论，借此提高学员的纯中医诊疗能力和发散思维。所有医案做成PPT，并请中医专家修改，电脑存档建立纯中医经典医案电子病案库以备以后使用。

1.3.7 随访纯中医诊疗能力培训结束后，课题组对部分导师、带教老师和住培医生进行随访，观察随访结果，考查该教学模式对中医住培基地住培医生纯中医诊疗能力提高的成效或就业后工作的影响，并记入数据库。

1.4 观察指标教学效果：综合成绩≥90 分为优秀，80分≤综合成绩＜90 分为良好，70 分≤综合成绩＜80 分中等，60 分≤综合成绩＜70 分及格，综合成绩＜60 为不及格。优良率=（优秀+良好）人数/总人数×100%。

1.5 统计学方法使用SAS 1.0 统计软件对研究数据进行Ridit分析，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

结果表明，观察组成绩优于对照组。观察组优良率为85.00%（51/60），高于对照组的63.33%（38/60），差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 2组住培医生教学效果比较[名（%）]

3 讨论

本研究需要解决的是住培医生进入中医住培基地前，中医基础知识相对薄弱、纯中医实践能力差，导师因为教学、科研、临床等工作，没有充足的时间对住培医生进行高质量的纯中医培训的问题。课题组着眼于研究能够提升中医住培基地住培医生纯中医诊疗能力的教学模式，该模式具有一定的实用性和可操作性，具有纯中医特色，能切实提高中医住培医生的纯中医诊疗水平。该教学模式的实施，通过随机对照的方法，观察组的优良率为85.00%（51/60），对照组的优良率为63.33%（38/60），差异有统计学意义（P＜0.05）。长春中医药大学附属医院的中医住培学员的纯中医诊疗能力得到了大幅度提高，部分学员已经有了自己的患者群，充分体现该教学模式的先进性和优越性。

2019 年开始肆虐全球的新型冠状病毒肺炎给全世界造成了深远的影响，其破坏力至今仍影响着全人类的健康。中医学在治疗新型冠状病毒肺炎的过程中发挥了巨大作用，取得了举世瞩目的成就。古老的东方医学历久弥新，焕发着勃勃生机。21 世纪的中医学子肩负着守中医之正、创医学之新的历史重任，坚持学习纯中医、使用纯中医、发展纯中医是中医住培医生必须承担的责任。全国各级各类中医住培基地应该在教学实践中不断探索、更新、完善适合中医住培医生的教学模式，为给国家源源不断地输送能够运用纯中医诊疗疾病的合格的中医临床人才努力奋斗。