环钻切除术联合CO2点阵激光治疗凹陷型痤疮瘢痕的临床效果

张艳红, 黄玉成, 许慧, 陈晓昱, 刘一萌, 范晓盼, 孙林林

1.河南中医药大学第五临床医学院 郑州人民医院,河南 郑州 450000; 2.郑州市第七人民医院,河南郑州 450006

痤疮是一种主要累及毛囊皮脂腺的炎症性皮肤病。约95%患者会遗留红斑、瘢痕等后遗症,且凹陷型瘢痕永久存在[1],患者身心健康受到巨大影响,严重者甚至引发抑郁、社交障碍等心理疾病,因此凹陷型瘢痕的治疗是痤疮后遗症中亟待解决的一个重点和难点。凹陷型瘢痕根据形态可分为滚轮型、厢车型和冰锥型3种类型[2]。随着技术和设备的不断发展更新,用于治疗凹陷型痤疮瘢痕的方法显著多样化,常见的有激光治疗、化学剥脱术、皮肤磨削术、微针射频治疗、组织填充术、外科疗法、等离子体疗法等[3]。其中CO2点阵激光是利用局灶光热作用形成柱状微损伤区,达到修复瘢痕、改善皮肤色泽的目的[4-5]。然而由于CO2点阵激光治疗的层次集中在真皮浅中层,因此对于真皮深层粘连较严重的凹陷型瘢痕改善欠佳[6],且治疗后皮肤灼热感明显,恢复期长,有些红斑及色素沉着期长,甚至可能有瘢痕形成的风险[7-8]。有研究发现单纯给予点阵激光治疗凹陷型痤疮瘢痕的美学满意度仅为67.71%,表明仍有很多患者对点阵激光治疗效果不满意[9]。为减少激光治疗次数和治疗周期,尽快取得满意的治疗效果,近年来,越来越多的研究将其他治疗方法与激光联合用于凹陷型痤疮瘢痕的治疗[10]。环钻切除术操作简单、创伤小、恢复期短。因此本研究采用环钻切除术联合CO2点阵激光治疗面部凹陷型痤疮瘢痕,评价其临床效果及安全性,为临床提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

纳入2019年2月—2022年2月在郑州人民医院医学美容中心就诊的凹陷型痤疮瘢痕患者。纳入标准:①年龄≥18岁,性别不限;②符合凹陷型痤疮瘢痕的诊断标准[11],诊断为3、4级凹陷型痤疮瘢痕[12];③首次接受面部瘢痕治疗;④对本研究知情同意并签署知情同意书。排除标准:①孕期或哺乳期;②依从性差,不能按计划规律治疗及随访;③瘢痕、光敏体质;④伴有湿疹、感染等其他面部皮肤病;⑤近1个月有应用光敏性药物;⑥合并有严重脑血管、心血管病、肾脏、血液系统疾病及恶性肿瘤;⑦伴精神疾病。

共纳入80例患者,用随机数字表法将患者分为观察组、对照组各40例,最终完成治疗并随访至术后6个月的患者68例,其中观察组30例,对照组38例。

两组患者性别、年龄、病程等差异均无统计学意义(表1),具有可比性。研究通过郑州人民医院伦理委员会批准(2023011122)。

表1 两组患者一般资料比较

1.2 治疗方法

点阵激光治疗:①治疗区域外用5%复方利多卡因乳膏(北京紫光,10 g/支),静敷30～50 min,然后清除利多卡因乳膏并用清水清洗面部,用聚维酮碘消毒面部治疗区域3遍后生理盐水脱碘。②仪器选择:波长10 600 nm的CO2点阵激光治疗仪(吉林省科英激光股份有限公司)。③治疗:第1遍高密度低能量重点治疗较大较深的瘢痕,起到磨削的作用。能量参数30～40 mJ;间距(覆盖率):0 mm(100%);重复次数:1次。第2遍低密度高能量扫描全部治疗区域,能量参数90～130 mJ;间距(覆盖率):0.6 mm(11.1%);重复次数:1次。治疗过程中根据瘢痕的大小和部位调整扫描框形状,使凹陷型瘢痕全部覆盖。治疗后隔无菌纱布即刻冰敷30～40 min,术后每天外用牛碱性成纤维细胞生长因子凝胶(珠海亿盛生物制药有限公司,21 000 IU/5 g),每天2次,直至痂皮脱落。告知患者治疗部位全部结痂前避免沾水,注意保湿防晒,每2个月治疗1次,共3次治疗,每次治疗参数根据患者面部情况做相应调整。

环钻切除术:术前均签署手术知情同意告知书,交代术后注意事项。术前常规消毒铺巾,于较深的冰锥型及面积较大的厢车型和滚轮型瘢痕处行局部浸润麻醉。根据瘢痕处皮肤厚薄及瘢痕大小,选择直径大小合适的环钻(直径1～4 mm;型号:22e29 日本KAI),调整环切深度,绷紧皮肤,将环钻垂直于瘢痕表面,旋转环钻并均匀用力,至钻透皮肤全层直到皮下脂肪层,用镊子提起环钻得圆形柱状皮肤组织,于真皮下浅筋膜脂肪层用组织剪将柱状皮肤组织剪除,形成圆形创面,局部压迫止血,确认创面无出血后,根据部位选择用“6-0”或“7-0”尼龙线缝合关闭创面,外涂红霉素眼膏后局部加压包扎,结束手术。术后嘱患者按时换药,保持术区清洁干燥,1周后拆线。

对照组患者给予3次CO2点阵激光治疗,每次激光治疗均间隔2个月。观察组患者先给予1次环钻切除术,拆线2周后开始给予CO2点阵激光治疗,CO2点阵激光治疗共3次,方法同对照组患者。所有患者在每次治疗前均先清洁面部皮肤,然后均由同一皮肤科医生在同一光源、背景下用同一拍摄设备(PowerShot SX520 HS,日本佳能)拍摄正面、左右各45°侧面照片。

1.3 观察指标与评价方法

开始治疗前及末次治疗后6个月,由本院2名未参加治疗的皮肤科主治医师对患者治疗期间拍摄的照片进行疗效评估,取两者平均值。采用痤疮瘢痕临床评估量表(Echelle d′Evaluation Clinique des Cicatrices d′acne, ECCA)对瘢痕进行评分[13-14]。评分标准:根据瘢痕性质评分:①直径<2 mm的点状、凹陷型瘢痕,评分为15分(a1);②直径2～4 mm的凹陷型瘢痕,边缘垂直,评分20分(a2);③直径>4 mm的凹陷型瘢痕,边缘不规则,评分25分(a3)。根据瘢痕的密集度评分:无瘢痕为0分,数量≤5个为 1分(b1);5个<瘢痕数量≤20个为2分(b2);瘢痕数量>20个为3分(b3)。ECCA权重评分=ax×bx(x取值1.2.3)。

疗效评估:末次治疗结束后6个月,据患者面部瘢痕平整度及色泽改善程度行疗效评估。痊愈:瘢痕平整度改善程度≥75%,色泽不均匀改善明显,患者非常满意;显效:瘢痕平整度改善程度在50%～75%,色泽不均匀改善较明显,患者满意;有效:瘢痕平整度改善程度在25%～50%,色泽不均匀有所改善,患者较满意;无效:瘢痕平整度改善程度<25%,色泽无改善或加重,患者满意度差。治疗总有效率=(痊愈例数+显效例数+有效例数)/总例数×100%。

1.4 统计学方法

采用SPSS 26.0软件数据分析,组间治疗前及治疗后ECCA评分比较采用Mann-WhiteneyU检验;组内治疗前后ECCA评分比较采用配对Wilcoxon秩和检验。组间有效率比较采用卡方检验, 不良反应率比较采用Fisher′s精确检验。P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 治疗前后ECCA评分比较

两组患者治疗前ECCA评分差异无统计学意义(P=0.535)。治疗结束后6个月,两组患者的ECCA评分均较治疗前明显下降(均P<0.001),观察组ECCA评分低于对照组,差异有统计学意义(P=0.032,表2)。

表2 两组患者治疗前后的ECCA评分比较

2.2 治疗后6个月的疗效比较

观察组有效率(93.33%)显著高于对照组(71.05%),差异有统计学意义(2=5.38,P=0.020,表3)。观察组患者环钻切除术联合3次点阵激光治疗后6个月,瘢痕较治疗前明显变浅,整体瘢痕面积缩小,冰锥型瘢痕明显减少,肤色均匀(图1A、1B);对照组患者3次点阵激光治疗后6个月,瘢痕有所变浅,肤色较前改善,但仍能看到较明显瘢痕(图2A、2B)。

图1 观察组患者临床图片 1A:治疗前; 1B:治疗后瘢痕明显变浅 图2 对照组患者临床图片 2A:治疗前;2B:治疗后,瘢痕变浅,但仍能看到较明显瘢痕

表3 两组患者治疗后疗效比较 (例)

2.3 不良反应

两组患者在整个治疗期间耐受性良好,未出现明显不良反应。观察组患者1例行激光治疗时明显疼痛,冰敷后缓解;1例敷麻药后出现局部暂时红斑,未予处理,自行渐消退;对照组2例出现轻度色素沉着,保湿防晒后好转。两组患者不良反应发生率无统计学差异(P=1.000)。

3 讨论

凹陷型痤疮瘢痕是痤疮患者常见的后遗症,治疗较困难,严重影响患者心理健康。因此对于痤疮患者,应该从养成健康的生活习惯、饮食习惯,积极正确治疗痤疮等多方面着手,以减少严重痤疮瘢痕的形成。

CO2点阵激光疗效确切,被认为是治疗凹陷型瘢痕的一线治疗方法[15]。其作用机制是通过局灶光热作用产生阵列样排列的微小光束,作用于瘢痕组织形成柱状微损伤区,而微损伤区之间的组织不受影响,从而通过“桥”的作用启动组织修复,刺激胶原纤维及弹力纤维增生重塑。CO2点阵激光还可以通过调节瘢痕内细胞因子的变化来改善瘢痕形态,比如增加瘢痕内基质金属蛋白酶1的表达[16]、抑制TGF-β1分泌等[17]。因CO2点阵激光可以瞬间气化、剥脱瘢痕组织,因此修复时间相对较长,不良反应发生率随之升高。

环钻切除术不仅可以减少瘢痕容量、降低张力,同时可以通过调节细胞因子的分泌来达到改善瘢痕的目的。既往环钻切除术多用于增生性瘢痕[18-19]。本研究中的中重度凹陷型瘢痕采用环钻切除术具有以下优势:①环钻切除术是以小的线状瘢痕代替原来较深大的瘢痕,尤其是底部粘连明显、局部血供不丰富的瘢痕[20],可直接予以部分环钻去除;②环钻切除术钻取部分瘢痕组织后还可以起到松解瘢痕、减少周围张力的作用,使瘢痕趋于平整且不影响周围正常组织;③环钻切除术对于瘢痕组织而言也是一种创伤,刺激机体重新启动修复程序,创伤修复主要分为3个阶段,分别是炎症期 (0～3 d)、增生期(4～21 d)和塑形期(22 d～1年),其中纤维母细胞在创伤修复的增生期和塑形期都起到关键性作用,因此在拆线2周后进行早期CO2点阵激光干预,在重塑期之前给予有效的诱导和刺激,通过调节细胞因子和相关分子的分泌,改变瘢痕内部的微环境,从而调节胶原纤维的分布以改善瘢痕形态;④在环钻后予以缝合,不仅视觉上瘢痕面积减小,同时很大程度上缩短了恢复期,减少局部感染的几率。

本研究将环钻切除术与CO2点阵激光联合用于治疗凹陷型痤疮瘢痕,结果显示,治疗结束后6个月,观察组患者的ECCA评分明显低于对照组,治疗总有效率明显高于对照组,凹陷型痤疮瘢痕效果改善显著,且环钻切除术创面小,术后1周即可拆线,误工期短,无色沉等风险。

综上所述,环钻切除术联合CO2点阵激光用于凹陷型痤疮瘢痕的治疗,不仅可减少患者CO2点阵激光治疗次数,减少不良反应,而且一次手术能明显减少瘢痕面积及改善瘢痕平整度,增强患者信心,利于医患有效沟通,对于改善患者心理问题及坚持治疗有重要作用。