腹腔镜辅助右半结肠癌根治术不同侧侧吻合方式临床效果的对比研究

华胜和,李亚芸,李上上,王梦龙,杨 杰,葛大强,王岐朋

(南京中医药大学附属沭阳中医院普通外科,江苏 沐阳,223614)

右半结肠癌是指病变位于回盲部、升结肠、横结肠肝曲的恶性肿瘤,在大肠癌中占比较高。目前关于右半结肠癌的治疗主要包括术前新辅助化疗、手术及术后辅助治疗[1]。右半结肠癌根治术目前已在国内形成以右侧结肠系膜切除联合D3淋巴结清扫术为标准的治疗模式,因涉及血管解剖复杂、清扫范围大,一直是外科医师关注的热点[2]。右半结肠癌根治术因吻合肠管为小肠与结肠,相对中低位直肠癌根治术,吻合口漏发生率相对较低,但因为吻合口周围缺乏较多的结缔组织等因素,一旦发生吻合口漏,无法及时形成包裹或无法进行通常的引流[3],临床表现往往较重,需要外科手术干预[4]。本文通过回顾本中心施行的右半结肠癌D3根治术的不同吻合方式,对比回结肠侧侧吻合与回结肠侧侧吻合的手术情况及术后并发症,以分析两种吻合方式的临床特征。

1 资料与方法

1.1 临床资料

回顾2016年1月至2023年2月南京中医药大学附属沭阳中医院因结肠癌行右半结肠切除并一期吻合术患者的临床资料,根据肠道重建方式分为回结肠侧侧Overlap吻合组(Overlap吻合组,n=110)与回结肠侧侧π吻合组(π吻合组,n=120)。纳入标准:(1)肿瘤位于回盲部、升结肠或横结肠肝曲,病理明确为恶性,需行右半结肠癌根治术;(2)术前临床分期I～Ⅲ期(2022版NCCN指南);(3)手术方式为腹腔镜下右侧结肠全系膜切除术(D3);(4)R0切除。排除标准:(1)肿瘤存在梗阻、穿孔、出血等情况;(2)术前存在低蛋白血症(白蛋白<30 g/L);(3)患者全身情况较差,不能耐受手术;(4)既往行新辅助放化疗或合并其他恶性肿瘤;(5)合并不可切除的转移或腹腔广泛种植转移。

1.2 手术方法

采用气管插管全身麻醉,行中间入路法、动脉导向的D3淋巴结清扫术。首先将大网膜、横结肠推向头侧,小肠推向左侧,显露肠系膜根部及肠系膜上血管主干投影。牵拉肠系膜前叶,沿肠系膜上动脉方向剪开系膜前叶,清扫其表面淋巴脂肪组织,达肠系膜上动脉左侧,显露回结肠血管并离断,在十二指肠水平部下方显露Henle干,由此进入Toldt间隙,超声刀锐性+钝性分离,向头侧暴露十二指肠及胰腺头部,显露右结肠、副右结肠血管,用Hem-o-lok夹闭后离断,继续解剖胃网膜右静脉、胰十二指肠上前静脉并保留,向右侧游离至右结肠旁沟侧腹膜。提起横结肠系膜,沿结肠中血管左右分支空隙处打开横结肠系膜,游离系膜至汇入肠系膜上血管根部,Hem-o-lok夹闭结肠中血管右支后离断。由胃结肠韧带中份向右,沿胃网膜右血管弓外游离至幽门处胃网膜右血管根部并保留,继续向右侧离断肝结肠韧带,向下沿腹膜黄白线离断右侧腹膜,与内侧Toldt间隙相通。腹正中做5 cm辅助切口,经此体外整块切除横结肠中段右侧至15 cm末端回肠及附属肠系膜血管脂肪淋巴组织。π吻合组:采用直线吻合器(60 mm)行回肠端、横结肠侧侧吻合,直线吻合器关闭盲端,手术步骤见图1。Overlap组:分别在近端肠管断端2 cm处、远端结肠距断端6 cm结肠带上打开肠腔。将远端结肠上提,从尾侧将直线吻合器(60 mm)两侧臂分别置入远端与近端肠腔内,牵拉远近端结肠系膜,使远端与近端结肠残端重叠且系膜对系膜,击发后完成Overlap侧侧吻合。倒刺可吸收线手工吻合关闭共同开口,手术步骤见图2。

图1 小切口辅助小肠-结肠侧侧π吻合(A:排列小肠及横结肠,预设吻合位置;B:60 mm切割闭合器行小肠横结肠侧侧吻合;C:60 mm切割闭合器离断闭合残端;D、E:3-0倒刺线连续缝合加强闭合端;F:3-0微乔线间断缝合加强吻合口)

图2 小切口辅助小肠-结肠侧侧Overlap吻合(A:60 mm直线切割闭合器离断结肠;B:60 mm切割闭合器离断小肠;C:结肠段打开小孔;D:小肠段打开小孔;E:60 mm直线切割闭合器行侧侧吻合;F:3-0倒刺线关闭共同开口并加强;G:3-0倒刺线加强结肠闭合端;H:3-0倒刺线加强小肠闭合端)

1.3 观察指标

比较两组手术相关指标及术后吻合相关并发症情况。手术指标包括手术时间、术中出血量、术后肛门恢复排气情况;肠功能恢复时间是指手术结束至第1次肛门排气或排便的时间。术后吻合相关并发症包括术后3个月内出现出血、吻合口漏或肠梗阻。

1.4 统计学处理

应用SPSS 20.0软件进行统计分析。采用描述性统计分析患者的一般资料,连续变量符合正态分布时以均数±标准差表示,采用t检验;符合偏态分布以中位数M(P25,P75)表示,采用秩和检验。分类资料采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 基线数据

两组患者年龄、性别、糖尿病史、吸烟史、TMN分期差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。见表1。

表1 两组患者临床资料的比较

2.2 术中及术后恢复情况对比

两组手术时间、术中出血量差异无统计学意义,Overlap吻合组术后首次通气时间、排便时间及进食时间早于π吻合组,见表2。

表2 两组患者术中及术后恢复情况的比较

2.3 两组术后并发症的比较

π吻合组术后肠梗阻发生率高于Overlap吻合组(P=0.022);两组吻合口漏、术后出血的发生率差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表3 两组患者术后并发症的比较(n)

3 讨 论

不论是结直肠抑或小肠的消化道重建,涉及的吻合方式主要有端端吻合、端侧吻合及侧侧吻合[5]。由于直肠解剖位置的特殊性,病变切除后多使用圆形吻合器行端端吻合或端侧吻合[6],尤其近年经自然腔道取标本的方式被广泛应用以来,直肠手术的消化道重建中端侧吻合、侧侧吻合几乎已不再应用[7]。结肠小肠端端吻合是最常见的吻合方式之一[8]。端端吻合是将切除的右半结肠与小肠末端通过缝合或特殊吻合器连接起来,可保留更多的结肠,有助于维持肠道功能与吸收能力;可重建连续的消化道通道,并使排便功能相对正常[9]。缺点是由于结肠与小肠直接连接,术后可能出现更多的胃肠道症状,如腹泻、腹胀等。此外,由于吻合处较为脆弱,存在一定的吻合不全的风险。端侧吻合是将切除的右半结肠末端与近端结肠侧壁进行吻合,而非连接到小肠,更适于右半结肠肿瘤位于近端结肠附近的患者[10]。端侧吻合无需结肠与小肠的连接,减少了术中操作的复杂性。由于近端结肠较为柔软、富有弹性,吻合处的张力较小,减少了吻合不全、漏气的风险。缺点是相较结肠小肠端端吻合,端侧吻合可能需要切除较多的近端结肠段,导致术后肠道功能改变;部分患者可能出现术后腹泻、脱水、电解质紊乱等胃肠道并发症[11]。因此目前在结肠与小肠病变切除后应用最多的消化道重建方式是采用直线切割闭合器完成的侧侧吻合,主要有功能性端端吻合与Overlap吻合两种。

虽然功能性端端吻合降低了吻合口狭窄的发生率,避免了端侧吻合形成盲袋的问题,但改变了肠道电生理蠕动方向,因此有学者在全胃切除后提出Overlap法完成食管与空肠的侧侧吻合,在后续的观察中发现,该吻合方式可顺应肠管的蠕动方向,因此在胃癌根治术后的消化道重建中得到广泛应用[12]。Overlap吻合相较功能性端端吻合所需游离的肠管及系膜更少,可降低吻合张力[13]。近远端肠管重叠吻合后,蠕动方向一致,避免了功能性端端吻合的逆蠕动所致的肠管内容物瘀滞,促进了吻合口的愈合;Overlap吻合法的操作更为简单[14]。

侧侧吻合中Overlap吻合方式在腹腔镜右半结肠切除术中操作简便,吻合效果确切[15]。对于近端横结肠癌、升结肠癌、回盲癌,可使用线性吻合器行近端与远端肠管由尾至头的侧侧吻合[16]。与功能性端-端吻合不同,吻合过程中,线性吻合器的钉仓方向与肠长轴方向平行,可有效降低肠机械损伤的风险[17-18]。为保证吻合口通畅,通常使用60 mm线性吻合器完成侧侧吻合,吻合口孔径大,无狭窄、扭转风险。此外,Overlap法需要重叠的结肠长度仅为6 cm,减少了对肠管游离度的要求。闭合共同开口时,直视下使用倒刺可吸收线手工缝合,可大大降低吻合口漏的风险。

本研究对比了两种吻合方式的术后恢复情况,结果显示,Overlap吻合对术后胃肠道功能恢复具有一定优势;此外,由于顺应肠管蠕动能力及相对较低的吻合口张力,Overlap吻合后肠梗阻发生率较π吻合更低。但吻合口漏、吻合口出血方面,两种吻合方式差异无统计学意义。此外,有研究表明,Overlap吻合相较传统的侧侧吻合,吻合时间、手术时间更短,患者术后康复更快,住院时间更短,且未增加吻合口相关并发症[19]。有研究发现,Overlap吻合在众多的消化道重建方式中具有一定优势,并已证明其安全性、有效性[20]。因此在未来的临床应用中,Overlap吻合法是结肠病变切除后值得推广的消化道重建方式。

综上所述,Overlap吻合在右半结肠癌根治术后重建中具有顺生理蠕动方向的优势,患者康复更快,且不会增加吻合口相关并发症发生率,是有效、安全的。但尚缺乏大宗病例相关的多中心、前瞻性随机对照研究,目前尚未被广泛开展应用,未来还需要更多研究进一步探索其安全性、有效性。