右美托咪定联合艾司洛尔对腹腔镜直肠癌手术老年患者的影响

许曦鸣,宋春光,王 磊

(1.秦皇岛市第一医院麻醉科,河北 秦皇岛,066000;2.秦皇岛市第一医院普外三科;3.秦皇岛市第一医院手术部)

直肠癌作为常见的恶性肿瘤,发病机制复杂,具有高患病率、高死亡率的特点[1]。腹腔镜直肠癌根治术是常用治疗术式,具有创伤小、术后康复快等特点[2]。术中麻醉药物的选择至关重要,同样影响患者血流动力学状态及术后恢复情况[3]。右美托咪定是常用的临床麻醉药物,具有一定的镇静作用。张桂华[4]的研究发现,与常规全身麻醉相比,使用右美托咪定能有效降低老年患者术后认知功能障碍的发生率。武长君等[5]的研究发现,肺癌根治术中采用右美托咪定联合盐酸艾司洛尔的麻醉效果优于单独使用右美托咪定,不仅可保护患者的肺功能,还能有效减轻体内炎症反应。但目前有关右美托咪定联合盐酸艾司洛尔应用于腹腔镜直肠癌根治术中的临床研究较少,因此,本研究主要探讨右美托咪定联合盐酸艾司洛尔对老年腹腔镜直肠癌根治术患者的作用,分析其对脑氧饱和度(regional cerebral oxygen saturation,rSO2)、术后认知功能及炎症因子的影响。

1 资料与方法

1.1 临床资料

收集2021年1月至2022年12月我院收治的106例行腹腔镜直肠癌根治术的老年患者,纳入标准:(1)符合直肠癌的诊治标准[6];(2)美国麻醉医师协会分级为Ⅰ～Ⅱ级;(3)了解本研究并自愿签署同意书。排除标准:(1)对本研究所用的麻醉药品过敏;(2)合并恶性肿瘤;(3)免疫功能缺陷;(4)精神状态异常;(5)中途退出;(6)肝功能异常;(7)术前简易精神状态检查量表(mini-mental state examination,MMSE)评分<23分。利用随机数字表法将患者分为对照组与研究组,每组53例,本研究经伦理委员会批准。

1.2 麻醉方法

两组麻醉诱导前常规心电监护、血氧饱和度监测、有创动脉压监测。麻醉诱导开始:舒芬太尼0.3 μg/kg,丙泊酚0.5～1.5 mg/kg。插管后机械控制通气,潮气量6～8 mL/kg,控制呼吸12～15次/min,呼气末CO2分压30～45 mmHg。对照组患者麻醉诱导前静脉注射右美托咪定,盐酸右美托咪定注射液(规格按右美托咪定计1 ml:0.1 mg)0.5 μg/kg,泵注10 min,然后以0.2 μg·kg-1·h-1持续泵入,手术结束前30 min停止。研究组采用右美托咪定联合盐酸艾司洛尔进行麻醉。盐酸右美托咪定注射液使用方法同对照组,盐酸艾司洛尔注射液(规格10 mL:0.1 g)于麻醉诱导前5 min以1 μg/kg静推2 min,持续注射0.05 mg·kg-1·min-1,直至术前30 min。

1.3 手术方法

全麻成功后,患者取改良截石并头低脚高位,常规消毒、铺无菌巾,脐孔处切开约10 mm切口,穿刺气腹针,建立人工气腹。穿刺10 mm Trocar,右下腹麦氏点处做12 mm切口,分别于右侧腹直肌外缘平脐、左下腹反麦氏点、左侧腹直肌外缘平脐处做5 mm切口,置入腹腔镜器械。游离左侧侧腹膜与乙状结肠粘连处、左侧腹膜,直至腹膜返折,沿中路于Toldt筋膜浅层游离乙状结肠系膜,游离并切取肠系膜下动、静脉周围淋巴结,将肠系膜下动脉由根部分叉处断扎,见图1。Hem-o-lok夹闭血管近断端,再从相同水平切断结扎肠系膜下静脉,近断端Hem-o-lok夹闭。于骶前分离直肠后间隙(图2),直肠后壁注意保护骶前静脉丛,两侧壁注意保护盆腔神经丛、输尿管盆段。于肿瘤近端肠管约10 cm处、肿瘤以远肠管3 cm处锐性游离直肠系膜(图3)。应用60号腔镜下直线切割闭合器于肿瘤远端2 cm正常肠管处一次性切割同时闭合直肠。下腹正中处做5 cm纵行切口,自切口提出直肠,距肿瘤近端10 cm处切断乙状结肠,整块切除直肠、肿瘤、两端肠管及所属系膜,结肠近断端荷包缝合置入29号管型吻合器抵钉座,重建气腹,扩肛,碘伏盐水反复冲洗直肠,自肛门置入29号管型吻合器机身,镜下完成直肠结肠吻合。

图1 结扎肠系膜下动脉图2 分离直肠后间隙图3 游离直肠并裸化肿瘤下缘肠管

1.4 观察指标与检测方法

(1)术中情况:记录两组手术时间、术中出血量、清扫淋巴结数量等。(2)术后恢复情况:记录两组术后恢复情况,主要包括自主呼吸恢复时间、睁眼时间及拔管时间。(3)rSO2及常规指标的检测:分别记录两组患者在入室(T1)、全身麻醉插管(T2)、气腹60 min(T3)、苏醒(T4)时的动脉血二氧化碳分压、动脉血氧分压、心率、平均动脉压、rSO2。(4)MMSE评分:分别于术前1 d、术后第1天进行MMSE评分,以评估两组患者的认知功能。MMSE评分主要包括识记、定向、算法、言语、记忆及结构,总分值为30分,MMSE评分降低表示认知功能下降。(5)疼痛评分:采用视觉模拟评分法对两组患者术前及术后的主观疼痛程度进行评估,分值为0～10分,分值越高则代表疼痛越重。(6)炎症指标:分别于术前及术后抽取空腹静脉血2 mL,5 000 r/min离心8 min,留取上清液至无菌离心管中,放置-20℃保存待检。采用酶联免疫吸附法检测血清白细胞介素-1β(interleukin-1β,IL-1β)的含量。

1.5 统计学处理

2 结 果

2.1 两组一般资料的比较

两组患者年龄、性别、体质指数、美国麻醉医师协会分级等临床资料差异均无统计学意义(P>0.05),见表1。

表1 两组老年患者一般资料的比较

2.2 两组术中情况的比较

两组手术时间、术中出血量、清扫淋巴结数量差异无统计学意义(P>0.05),见表2。

表2 两组患者术中情况的比较

2.3 两组恢复情况的比较

研究组自主呼吸恢复时间、睁眼时间、拔管时间均短于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 两组患者术后恢复情况的比较

2.4 两组rSO2及常规指标的比较

各时点两组间动脉血二氧化碳分压、动脉血氧分压、心率、rSO2及平均动脉压差异均无统计学意义(P>0.05);与T1相比,T3、T4时两组内动脉血二氧化碳分压、动脉血氧分压升高(P<0.05),心率在T3时下降,rSO2在T3时升高,差异均有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 两组患者rSO2及常规指标的比较

2.5 两组MMSE评分的比较

术前1 d,两组MMSE评分差异无统计学意义(P>0.05);术后第1天,两组MMSE评分均降低,且对照组降低程度更明显,差异有统计学意义(P<0.05)。见表5。

表5 两组患者MMSE评分的比较分]

2.6 两组疼痛评分的比较

术后各时点,两组间疼痛评分差异有统计学意义(P<0.05)。与术后6 h相比,研究组术后第1天、第2天疼痛评分降低,差异有统计学意义(P<0.05);对照组术后疼痛评分差异无统计学意义(P>0.05);两组疼痛评分的组间与时点无交互作用(P>0.05)。见表6。

表6 两组患者术后疼痛评分的比较分]

2.7 两组IL-1β水平的比较

术前两组IL-1β差异无统计学意义(P>0.05),术后差异有统计学意义(P<0.05)。与术前相比,对照组IL-1β水平于术后6 h、术后第1天、第2天时差异有统计学意义(P<0.05),研究组IL-1β水平在术后第1天、第2天时差异有统计学意义(P<0.05);两组IL-1β水平的组间、时点有交互作用(P<0.05)。见表7。

表7 两组患者IL-1β水平的比较

2.8 两组术后并发症的比较

两组均发生短期胃肠功能障碍,无影像检查等提示的肠梗阻。研究组发生并发症2例,其中腹腔内出血1例,症状轻微卧床后恢复,腹腔内感染1例,使用抗生素后缓解,发生率3.77%(2/53);对照组发生腹腔感染4例,使用抗生素后缓解,发生率为7.55%(4/53);两组并发症发生率差异无统计学意义(P>0.05)。

3 讨 论

随着年龄的不断增长,直肠癌患者的身体机能逐渐降低,容易存在基础疾病,可增加治疗难度。腹腔镜直肠癌根治术治疗老年患者时,患者对手术的耐受能力有限,机体新陈代谢能力下降,麻醉药物不易代谢[7-9]。由此可见,麻醉药品的选择对于老年患者而言影响较大,寻求安全、有效的麻醉药品对缓解病痛、挽救患者生命至关重要。此外,与其他腹腔镜手术相比,腹腔镜直肠癌手术中由于体位变化及长时间的CO2气腹,能影响手术效果,因此需要选择合理的麻醉方式,从而提高手术成功率。宁起昆等[10]发现,使用右美托咪定有助于改善直肠癌根治术的麻醉效果,并能降低术后发生不良反应的风险。胡茜等[11]发现,术中使用艾司洛尔进行麻醉疗效显著,利于维持老年患者血流动力学的稳定,并能有效减少患者心肌耗氧量。然而,目前鲜有将右美托咪定、盐酸艾司洛尔、腹腔镜直肠癌根治术三者联合应用的临床研究。基于此,本研究主要探讨右美托咪定联合盐酸艾司洛尔麻醉对老年腹腔镜直肠癌根治术的临床价值,以期为老年直肠癌患者的治疗提供策略,减少术后患者认知功能障碍的发生。

右美托咪定属于α受体激动剂,具有镇静、催眠、抗焦虑的作用。研究发现,使用右美托咪定进行麻醉有助于维持患者血流动力学的稳定,并能阻止患者发生谵妄[12-14]。艾司洛尔属于短效的β受体阻断剂,具有抗心律失常的功效。据报道[15],艾司洛尔对冠心病合并心律失常患者疗效确切,能有效改善患者心功能。丁晓军等[16]发现,甲状腺切除术中使用艾司洛尔能缩短患者术后苏醒时间。本研究中,研究组术后恢复情况(自主呼吸恢复时间、睁眼时间、拔管时间)优于对照组(P<0.05)。分析原因,艾司洛尔属于β1肾上腺素受体阻滞剂,临床应用中起效快、持续作用时间短,半衰期短,清除快,在体内不会产生药物蓄积情况,且艾司洛尔可通过抑制电压门控Ca2+通道产生阿片保留效应,减少术中阿片类镇静药物用量[16-17],因此患者术后恢复更快,此外,腹腔镜直肠癌根治术作为一种机体特殊形式的创伤,也会引起机体免疫功能改变,艾司洛尔为新型β受体阻滞剂,可缓解心率,降低血压、心肌耗氧量,调节患者免疫功能;有研究表明[11],艾司洛尔可减轻儿茶酚胺释放,从而减轻手术创伤导致的应激炎症损伤。rSO2代表颅内静脉血氧饱和度,能间接反映脑灌注与氧输送情况,监测rSO2利于患者的麻醉管理。上述均表明右美托咪定联合盐酸艾司洛尔对老年直肠癌患者的临床价值较高,但本研究中两组rSO2差异无统计学意义,这可能与本研究纳入样本量较少有关。动脉血二氧化碳分压、动脉血氧分压、心率、平均动脉压均能在一定程度上反映患者的肺功能,本研究结果提示,两者联合应用可有效保护患者肺功能。右美托咪定、盐酸艾司洛尔均可在一定程度上改善患者的脑氧供水平,可维持脑氧供和氧耗的平衡状态,从而减少全麻过程中rSO2的波动,并发挥保护肺功能的作用,但本研究中研究组与对照组动脉血二氧化碳分压、动脉血氧分压、心率、平均动脉压、rSO2差异无统计学意义,关于这一效用是右美托咪定、盐酸艾司洛尔分别发挥作用还是协同发挥作用还需扩大样本量继续进行研究。

本研究结果显示,研究组与对照组手术时间、术中出血量、清扫淋巴结数量差异无统计学意义,开放手术中最常见的并发症为切口相关感染,本研究中的并发症主要为腹腔感染,与既往报道一致。两组并发症发生率差异无统计学意义,提示不同麻醉方式对患者术中情况、术后并发症的影响差异较小,两种麻醉方式均具有一定的可行性。结合本研究结果我们体会,腹腔镜下可清晰显示肿瘤解剖位置,术中首先注意避免损伤直肠系膜后层或肾前筋膜,其次应尽可能避免各种意外损伤,针对病灶位置采取相应的淋巴结清扫与血管保护方式[18]。腹腔镜直肠癌根治术需先游离肿瘤,再离断血管,这是否对远期预后造成影响需进一步研究。临床操作中术者应重视腹腔镜操作技巧,熟悉血管与系膜解剖,不断优化手术入路,时刻遵循完整系膜切除原则,有效根治,顺利完成手术[19]。文献报道[20],术中艾司洛尔联合右美托咪定可提高重型颅脑创伤患者的生存质量。也有学者指出[21-22],右美托咪定对肠癌患者术后认知功能的影响较小。王亦瑶等[23]的研究发现,减少机体内炎症反应的发生有助于加快患者术后恢复速度。本研究中,研究组术后MMSE评分高于对照组(P<0.05),术后疼痛评分及术后IL-1β水平均低于对照组(P<0.05);表明研究组可改善老年直肠癌患者术后认知功能,并能增强镇痛作用。究其原因,可能与右美托咪定、盐酸艾司洛尔两种药物通过减少应激及炎症反应,对脑神经胶质细胞发挥保护作用,从而减轻患者脑损伤,利于神经系统功能的恢复有关。

综上所述,与单独使用右美托咪定相比,右美托咪定联合盐酸艾司洛尔对老年腹腔镜直肠癌根治术患者的麻醉效果确切,能降低患者认知功能障碍的发生风险,维持rSO2的稳定,具有一定的应用价值。但本研究纳入样本量较少且为单中心研究,部分结果可能产生偏倚,因此还需后续加大样本量,开展多中心研究,并结合基础试验继续进行探索。