吲哚菁绿荧光技术在腹腔镜复杂胆囊切除术中的临床应用

黄宜锋,谢建森,贺更生

(深圳市龙华区人民医院肝胆外科,广东 深圳,518109)

结石性胆囊炎是腹部外科常见病、多发病,腹腔镜胆囊切除术是治疗的金标准[1],虽然目前腹腔镜技术已十分成熟,胆管损伤仍是肝胆外科医生“永远的噩梦”,给患者带来难以承担的后果[2],尤其对于各种原因引起胆囊三角解剖不清的复杂胆囊切除术,近年随着科技的不断发展,吲哚菁绿(indocyanine green,ICG)因特有的显像优势被广泛应用于外科手术中[3],为减少腹腔镜复杂胆囊切除术的风险及术后并发症,现回顾分析2021年10月至2022年9月深圳市龙华区人民医院肝胆外科收治的89例复杂胆囊疾病患者的临床资料,将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

本组89例患者中男42例,女47例,中位年龄49岁,急诊入院68例,门诊入院21例,根据是否使用ICG荧光将其分为A组(n=44,使用ICG荧光显影)与B组(n=45,未使用ICG荧光显影)。纳入标准:(1)胆囊颈管结石嵌顿并急性胆囊炎;(2)Mirizzi综合征;(3)明显萎缩性胆囊;(4)经皮经肝胆囊穿刺引流术后;(5)保胆手术后结石再发;(6)无胆总管梗阻及重度肝硬化。排除标准:(1)慢性胆囊炎、胆囊壁无水肿增厚;(2)既往碘过敏;(3)腹腔镜手术禁忌。

1.2 手术方法

使用注射用ICG,术前患者均常规皮试阴性,由同一手术医师施术,术前5 h将注射用ICG 25 mg与10 mL灭菌水充分混匀稀释,按0.05 mg/kg外周静脉缓慢注射;麻醉满意后脐下缘建立观察孔,置入荧光腹腔镜,探查腹腔未见穿刺损伤,分别于剑突下2.5 cm偏右、右侧腋前线肋缘下约5 cm处建立操作孔,切换荧光模式,分离右上腹部或胆囊周围粘连;若肠管粘连致密,可利用组织薄剪锐性分离。若胆囊颈管结石嵌顿并胆囊肿大,可用电钩打开胆囊体部进行胆囊减压,胆囊抓钳抓持胆囊壶腹部,向头腹侧牵拉,电钩薄层分离、吸引器吸引推剥,显露哈氏袋、后三角、肝十二指肠韧带右侧缘,打开浆膜层(由后三角向前三角方向),薄层分离前三角组织。若肝总管受压,使用胆囊抓钳抓持胆囊壶腹部向右下方牵拉,吸引器沿胆囊浆膜面钝性分离,致密处用组织薄剪锐性分离,创面渗血处予以双极电凝止血,钝锐结合剥离胆囊颈管处与肝总管之间的粘连,打开其间隙后,沿间隙分离出胆囊管。若胆囊明显萎缩,可用组织薄剪分离肝十二指肠韧带右侧及前后三角浆膜层,渗血处双极电凝止血;分离钳钝性分离胆囊三角,吸引器推剥吸引,分离出间隙。显露出肝总管、胆总管、胆囊管及胆囊壶腹部后(图1),分离钳由胆囊管汇合部向壶腹部方向轻轻试夹,确认胆囊管无结石感后,结扎夹夹闭后离断胆囊管。分离出胆囊动脉予以结扎夹夹闭后凝断,分离胆囊浆膜面,完整将胆囊从胆囊床剥离,剥离后常规观察术野有无胆汁渗出及无菌纱布蘸染创面有无荧光染色。B组手术过程一致,术中胆囊三角情况见图2。

图1 A组手术荧光模式下肝外胆道显影情况(A:胆囊管结石并急性胆囊炎,肝总管、胆总管轮廓清晰显示;B:经皮经肝胆囊穿刺引流术后,肝总管、胆总管、胆囊管显影清晰;C:胆囊颈管结石嵌顿并压迫肝总管,胆囊三角管道显影清晰)

图2 B组手术白光模式下肝外胆道情况(A:胆囊萎缩,解剖胆囊前三角浆膜层,无法清晰辨别管道结构;B:胆囊颈部结石并急性胆囊炎,解剖胆囊三角,胆囊管及肝总管走行欠清;C:保胆取石术后,镂空胆囊三角,仍无法清晰显示肝总管)

1.3 观察指标

观察两组出血量(术中吸引器吸引量加纱布的含血量)、胆囊三角解剖时间、肝外胆管显露时电钩使用时间、胆囊床剥离时间、总手术时间、胆管损伤情况。

1.4 统计学处理

2 结 果

两组患者一般资料差异无统计学意义(P>0.05),见表1。两组患者均顺利完成腹腔镜胆囊切除术,A组胆囊三角解剖时间、电钩显露肝外胆管时间、总手术时间短于B组,出血量少于B组,分离胆囊床时间长于B组,差异有统计学意义(P<0.05),两组均未发生胆管损伤。见表2。

表1 两组患者一般资料的比较

表2 两组患者手术相关指标的比较

3 讨 论

对于复杂胆囊的定义目前国内尚未统一,但普遍认为复杂胆囊是指丧失正常局部解剖结构或炎症、粘连等因素导致胆囊三角解剖不清晰等,有学者认为[4],包括胆囊亚急性炎症、胆囊颈部或胆囊管结石嵌顿、胆囊萎缩、胆囊及其周围血管变异、胆囊管及肝管胆总管变异。腹腔镜胆囊切除术作为治疗胆囊良性疾病的“金标准”,胆道损伤是术者挥之不去的“噩梦”。有学者报道,腹腔镜胆囊切除术中胆道损伤发生率为0.1%～2.4%[5]。复杂胆囊切除术的难度明显增加,更容易出现并发症,且一旦出现严重并发症,如胆道损伤等,可增加患者经济负担,也是引起医疗纠纷的常见原因[6],而如何提高复杂胆囊切除的安全性备受肝胆外科医师关注。

多数研究者报道[7],采用术中胆道造影显示肝外胆管,能清晰显示胆管走行及变异情况,从而一定程度上避免胆道损伤,但由于操作繁琐、X线暴露及术中应用受限等因素,常规使用胆道造影一直存在争议[8]。ICG作为一种特殊的荧光染料,经外周静脉注射后被肝脏摄取,再经过胆道排泄,在红外线照射下能透过5～10 mm厚结缔组织显示出荧光[9],不参与肝肠循环,无肝毒害性及不良反应[10],近年,ICG荧光导航技术在肝脏外科领域的应用非常广泛,Ishizawa等[11]于2009年首次报道腹腔镜胆囊切除术中应用荧光导航技术,显影效果良好;国内多项研究报道了ICG荧光导航在肝外胆道显影中的临床应用价值[12],但应用于复杂性胆囊切除中的报道较少。目前对于ICG术前注射时间及剂量尚无统一标准,有学者发现[13],术前15 min经外周静脉注射0.5 mg ICG,绝大多数能获得满意的肝外胆道荧光图像;若术中即时需要荧光导航,经外周静脉给药20 min后肝外胆道能清晰显影;也有学者认为[14],术前3 h经静脉注射2.5 mg显影最佳。本研究通过前期摸索后选择麻醉前5 h给药,剂量为0.05 mg/kg,术中肝外胆管均显影良好。

本研究发现:(1)荧光组胆囊前后三角解剖时间、电钩显露肝外胆管时间及总手术时间短于非荧光组。复杂胆囊手术中胆囊前后三角一般炎性粘连重,肝十二指肠韧带及胆囊三角结缔组织炎性增厚,甚至形成致密瘢痕粘连,无明显组织解剖间隙,失去原有正常解剖结构,解剖及清楚辨别肝外胆管困难[15]。获得关键安全视野是胆囊切除安全性的重要保障,对于单纯性胆囊切除术,胆囊三角相对容易解剖分离,而对于复杂胆囊切除术,镂空胆囊三角、获得胆囊动脉及胆囊管存在技术上的挑战性,如果强行分离解剖往往容易出现副损伤[16-17]。壶腹部显露是复杂胆囊切除的突破口,采用取胆囊后三角解剖优先入路,先游离出胆囊壶腹部,打开后三角浆膜层,逆时针解剖出哈氏袋,显露出后三角即能判断出胆囊管与胆总管的夹角平面,再结合第一肝门处,可初步确定肝总管、胆总管走行,沿此走行打开表面浆膜层,薄层分离解剖出肝十二指肠韧带右侧缘,但此时往往无法通过肉眼直观辨识出肝外胆管,而荧光组通过外周静脉注射ICG后,胆道荧光可透过10 mm的炎性组织,术者无需耗费大量时间裸露胆管壁即能辨识出肝外胆管(图3);解剖胆囊三角时,常担心变异胆管及分离的管道结构是胆管或血管,通过ICG荧光显影,可直观判断脉管结构性质,明显减少了术者的压力,缩短了手术时间。(2)评估外科手术的美感,手术流畅性是一方面因素,干净整洁的手术创面也很重要,要做到这一点,手术解剖层面至关重要。未进入正确的手术间隙,不仅容易损伤周围组织及管道,而且血管较多,创面容易出血。对于单纯性、水肿性胆囊组织间隙较容易识别,电钩分离也容易,但对于复杂胆囊因胆囊系膜增厚及挛缩固化,失去解剖间隙,此时很难从前入路寻找胆囊管汇合部位,偏内侧分离容易损伤胆管,并且容易损伤胆囊动脉导致严重出血[15]。而本研究发现荧光显影组出血量明显少于非荧光组,因荧光组可清晰辨识胆囊壶腹部与肝总管、胆囊与周围粘连组织之间的间隙,先锐性分离表面间隙,进入间隙层面后只需巧用吸引器推剥吸引进行分离,一般不会遇到较粗血管,而且创面因炎性水肿渗血,可用电钩电凝止血,因此对于减少创面出血,荧光显影组具有明显优势。(3)两组均未发生胆道损伤严重并发症,可能与本研究样本量较少有关;术前常规行MRCP或增强CT明确结石位置、管道变异情况,术前可做到心中有数;术中薄层分离、少量组织分离,最关键的是对手术高度重视,避免盲目自大。(4)Graves等的研究表明,ICG荧光显影有助于寻找胆囊床间隙[18-19];本研究发现,荧光显影组更容易损伤胆囊及胆囊床肝脏组织,操作时间长于非荧光组,因多数困难胆囊存在胆囊管、壶腹部结石及胆囊壁明显增厚等情况,导致胆囊荧光显影欠佳,即使少部分胆囊荧光显影清晰,但剥离胆囊床寻找荧光-非荧光界面时,往往会进入胆囊黏膜层,导致胆囊破裂,若沿胆囊浆膜与肝脏组织之间的荧光-非荧光界面分离,极大可能偏离切除路线,损伤胆囊床肝组织,甚至损伤肝中静脉末梢引起出血;此外,肝脏荧光背景对组织间隙的判断存在一定干扰,而且荧光模式下组织辨识度较低。

图3 A:荧光模式下能清楚显示出肝总管及胆总管;B:切换白光模式(瞬间切换)下肝外胆管因亚急性炎症无法辨认

辨识出肝外胆管是安全实施复杂胆囊切除术的关键与难点。有时即使辨识出肝外胆管,胆囊三角的解剖仍存在一定困难,除利用荧光技术外,还需要:(1)巧用手术器械:电钩薄层分离,采用小的脉冲式低电流凝断组织,致密处可利用钩背推剥间隙进行冷分离。(2)吸引器顺胆囊浆膜面、脉管结构推剥、旋剥、刮吸,寻找组织间隙,但力度应适中。(3)明显肿大的胆囊切开减压,温氏孔处垫腔镜纱布,上抬胆囊壶腹部、肝十二指肠韧带,以便暴露胆囊三角区。(4)Rouviere沟作为天然解剖标识,操作应在Rouviere沟延长线上方,避免游离位置过低造成无法显露汇合部或出现低位胆管损伤。(5)胆囊壶腹部骨骼化,沿胆囊管裸化,再结合肝外胆管荧光显影寻找胆囊管汇合部。(6)顺逆结合分离更具优势及安全性。

综上,对于腹腔镜复杂胆囊切除,荧光显影技术利于辨识出肝外胆道走行,更好地寻找组织间隙,可缩短手术时间、减少术中出血量。但本研究亦存在一定局限性,手术复杂程度无法绝对均衡,最佳显影ICG给药时机无法精确把握,且本研究样本量较少,可能造成一定程度的结果误差,此后还需要大样本量进一步完善,相信ICG荧光导航技术在腹腔镜复杂胆囊切除术中会得到逐步推广应用。