连续与间断缝合在腹腔镜胆总管切开一期缝合术中的临床效果观察

王新伟,孙坤举,孟晓敏,徐昕阳,李 艺

(1.日照市中医医院肝胆胰脾外科,山东 日照,276800;2.山东中医药大学)

胆石症是肝胆外科常见病之一,根据发病部位可分为肝内胆管结石、肝外胆管结石及胆囊结石,其中胆囊结石占比最高,约占50%。其临床表现为上腹部压痛不适,也可伴有腹痛、发热、黄疸等急性胆管炎的表现[1]。文献报道[2],胆囊结石在普通人中的发病率约为10%,其中10%～30%的患者合并胆总管结石。随着腹腔镜技术在肝胆外科领域的发展,腹腔镜胆总管探查术因具有创伤小、住院时间短、术后康复快、疼痛轻等优点,被越来越多的医师与患者选择。胆总管探查取石术后,为预防胆总管狭窄、胆漏或预留取石窦道,多采取T管引流。但较长时间的T管留置不仅增加了护理难度,也给患者带来了痛苦。相较传统胆总管T管引流,一期缝合具有创伤小、节约手术时间、术后并发症少等优势[3],逐渐成为临床手术的首选方法。自2017年我院开始采用胆总管一期缝合,现回顾分析2020年1月至2022年12月的病例资料,比较间断缝合与连续缝合的效果。现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选取2020年1月至2022年12月日照市中医医院由同一手术团队采用腹腔镜胆总管切开一期缝合术治疗的49例胆总管结石患者,其中男24例,女25例;39～90岁。其中28例采用倒刺线连续缝合胆总管切口作为连续缝合组;21例采用3-0可吸收缝线间断缝合胆总管切口作为间断缝合组。纳入标准:(1)影像学检查(彩超、腹部CT等)提示胆囊结石合并胆总管结石;(2)18～90岁;(3)胆总管直径≥6 mm;(4)胆道镜探查胆总管远端通畅,腹腔镜下行胆总管一期缝合;(5)术后检查无论有无结石残留;(6)同一手术团队施术。排除标准:(1)合并肝内胆管结石或良恶性肿瘤;(2)联合肝叶/段切除;(3)既往行腹部手术或胃肠重建手术(胃肠Roux-Y吻合、胰十二指肠切除术等);(4)留置经皮肝胆管穿刺引流管或鼻胆管引流;(5)合并重症胆管炎或急性胰腺炎;(6)病例资料不完整。

1.2 手术方法

气管插管静脉复合麻醉,Trocar布局采用三孔法(腹腔粘连严重或显露困难者采用四孔法),患者取头高右侧高位,脐下穿刺10 mm Trocar为观察孔,气腹压力维持在10 mmHg。首先切除胆囊,分离粘连,显露胆总管,确定胆总管切开位置,经剑突下12 mm Trocar孔以3-0可吸收线悬吊胆总管(图1),沿胆总管前壁无血管区纵行切开(图2),切口根据结石大小调整,一般为0.5～1 cm,置入胆道镜探查取石(图3),确认结石取净、胆总管下端通畅后,连续缝合组使用4-0倒刺线连续缝合胆总管(图4),间断缝合组使用传统3-0可吸收线间断缝合胆总管。缝合完毕,于网膜孔处留置22号引流管,经右侧锁骨中线肋缘下5 mm Trocar孔引出。术后无发热,引流液无胆汁,引流量少于20 mL/24 h,血胆红素较术前无升高,复查CT术区无积液,拔除引流管。

图1 经剑突下12 mm Trocar孔以3-0可吸收线缝合悬吊胆总管图2 无血区纵行切开胆总管

图3 经剑突下12 mm Trocar孔利用悬吊线导引胆道镜探查图4 4-0倒刺线连续缝合胆总管

1.3 观察指标

收集并比较两组手术时间、胆总管缝合时间、术中出血量、术后住院时间、引流管留置时间、术中及术后胆漏发生率。术后门诊及电话随访,3～6个月复查肝胆彩超或CT,记录胆总管狭窄、结石复发情况。

1.4 统计学处理

2 结 果

2.1 两组患者一般资料的比较

两组患者性别、年龄、体质指数、胆总管直径、胆总管结石数量等差异无统计学意义(P>0.05),见表1。

表1 两组患者一般资料的比较

2.2 两组术后并发症及手术相关指标的比较

两组均无再次手术的情况,术后未发生胆漏、结石残留及胆道出血等并发症。术后随访3～6个月,无胆总管狭窄及结石复发。两组术中出血量、术后住院时间、术中胆漏发生率差异无统计学意义(P>0.05)。连续缝合组术中胆总管缝合时间、总手术时间、术后引流管留置时间均少于间断缝合组(P<0.05),见表2。

表2 两组患者手术相关指标的比较

3 讨 论

胆石症作为肝胆外科常见病之一,尤其胆囊结石合并胆总管结石患者极易发生梗阻感染,严重时可危及生命,外科手术是其主要治疗方法[4]。随着微创技术的发展,腹腔镜下胆总管切开探查取石术已成为治疗胆总管结石的首选方案[5]。对于腹腔镜胆总管探查术后胆总管的处理,通常采取T管引流、一期缝合的方法。T管引流作为传统的术后处理方式,因具有降低胆道压力、支撑胆道、提供窦道利于胆道镜再次探查取石等优点而得到广泛应用[6]。近年,一期缝合技术因具有创伤小、节约手术时间、术后并发症少等优势,逐渐成为患者的最佳选择[7],技术安全、可行[3,7-8]。但临床对于胆总管一期缝合时采用间断缝合抑或连续缝合,有不同的选择[9-10]。

术后胆漏是胆总管一期缝合的主要并发症[11],胆总管的粗细、质地、水肿程度、缝合方法、缝线的选择等均会对术后胆漏造成一定影响。文献报道[12],良好的缝合方法与技巧可减少胆漏的发生,因此在进行胆总管一期缝合时应注意:选择4-0细针,可减少针眼渗漏,缝合针距均匀,间距、针距为2～3 mm,避免过度牵拉收缩;缝合起始上下两端应超出切缘2～3 mm;全层缝合胆管壁,使黏膜对位,以减少胆漏的发生;缝针时避开血管,如缝针刺穿血管出现出血应及时退针,予以止血。本研究中,两组术后均未发生胆漏。

胆总管一期缝合时,采用传统间断缝合不仅会增加打结次数、延长手术时间,部分患者还因胆总管较细、胆总管壁薄、质地较脆或凝血功能较差等原因不适合行间断缝合,同时间断缝合对术者的要求也极高。间断缝合因用力不均,造成牵拉撕裂、成结松紧不一、缝合严密程度不同,增加了胆漏的风险,缝合间距不一致还可增加胆漏及胆管狭窄的发生。单向倒刺线具有免打结、缝合牢固、不易回缩等特点,可缩短缝合时间,不增加手术并发症发生率等[13-14]。何攀等[15]对848例患者进行Meta分析,结果显示,与传统缝线组相比,单向倒刺线组胆管缝合时间、手术时间、住院时间均明显缩短,术后胆漏发生率明显降低。在胃肠外科、妇科、泌尿外科[16-18]等专科手术操作中,倒刺线也被证实具有较好的临床效果。

本研究发现,与间断缝合相比,倒刺线连续缝合可有效缩短胆总管缝合时间,能有效闭合胆总管间隙,减少胆汁渗漏的发生,缩短术后腹腔引流管留置时间。术后随访3～6个月,未发现胆总管狭窄及结石复发,表明在胆总管一期缝合中使用倒刺线连续缝合简单、易行、安全、可靠。

精准的术前影像学评估及规范的胆道镜操作,可有效减少结石残留[19]。术前彩超、CT、内镜逆行胰胆管造影等影像学检查有助于明确结石数量与位置,胆固醇结石CT不显影,彩超、磁共振有助于明确结石部位、数量。胆总管切开后,吸净胆汁,观察切口下有无结石,胆道镜进入胆总管时,控制进水速度,避免流速过快、冲击结石时反进入肝内;确认结石取净、胆总管末端通畅,方可缝合胆总管。患者体位、Trocar孔布局、术野显露[20]、胆总管切开位置及切口大小,均可影响手术操作。术中患者取头高右侧高位,可减少网膜及肠管对术野的影响,术野显露困难时,四孔法有助于操作;术中悬吊胆总管,适度切开胆总管,保持胆总管充盈,避开血管,避免出血影响视野,利于胆道镜操作,可提高取石效率。两组术后复查彩超、CT,均无结石残留。

综上所述,在腹腔镜胆总管探查术后一期缝合中,与传统3-0可吸收缝线间断缝合胆总管切口相比,单向免打结倒刺线连续缝合可减少打结次数、缩短缝合时间,操作简单,易于掌握,安全可行,符合加速术后康复理念,值得临床进一步推广。