围手术期抗菌药物医嘱预点评工具的设计与效果*

母立峰 ,何梅 ,黎风 ,方榆岚 ,杨明

(1.川北医学院附属医院药剂科,南充 637000;2.川北医学院药学院,南充 637000)

预防使用抗菌药物是预防手术部位感染的措施之一[1-2],随着相关规范、指导原则及指南等的陆续发布[3-5],我国Ⅰ类切口手术预防使用抗菌药物使用率较前已有显著下降,全国抗菌药物临床应用监测网中心成员单位数据显示,Ⅰ类切口手术预防使用抗菌药物的使用率已从96.9%下降至38%,围手术期预防性使用抗菌药物的合理性正逐渐提高[6]。医嘱点评是围手术期抗菌药物管理的重要措施之一,目前,我院医嘱点评采用以临床药师为主的“人工点评-人工复核”方式进行,工作量较大,点评效率较低,不同点评者知识基础及点评标准存在差异。已有研究探索了使用Excel软件或购买商业软件开展相关医嘱点评工作[7-9];尽管使用Excel软件较既往人工点评效率有所提升,但仍需一定的手工录入;购买使用商业软件是提高点评效率和处理大样本数据的解决方案,但商业软件通常由专业软件公司开发,售价和维护成本通常较高[10]。为提高医院围术期抗菌药物管理工作效率和进一步促进医院信息化建设,本研究采用开源统计语言R构建围手术期预防用抗菌药物医嘱预点评工具,以期提高点评工作效率。

1 资料与方法

1.1数据资料的收集与整理 收集和整理包括围手术期抗菌药物预防使用相关指南、专家共识、抗菌药物品种目录及分级、国际疾病分类标准编码ICD-10和国际疾病分类第9版临床修订本手术与操作ICD-9-CM-3等[11-12]有关资料,提取并确定点评规则。收集整理的主要数据信息见表1。其中,临床科室名称目录、抗菌药物目录均来自医院官网或医院内文件,患者病历资料数据由我院信息中心以数据报表的形式提供。无需预防性使用抗菌药物的手术操作目录主要从《抗菌药物临床应用指导原则(2015年版)》(简称《指导原则》)和《四川省围手术期预防性应用抗菌药物实施细则(2019版)》(简称《实施细则》)提取整理[3-4],并根据ICD-9-CM-3目录匹配相应的编码,类别(手术、介入或操作)及录入选项等信息。

表1 数据信息及来源

1.2围手术期预防用抗菌药物医嘱预点评工具的构建 预点评工具主要基于病历资料中的字段和相关文件要求进行批量点评,工作流程见图1。主要包括:①病历资料信息的前处理,如合并手术前小结字段,手术前小结字段中抗菌药物名称的替换和统一,日期和时间格式的转换和统一及空字符串的处理等,以便于后续点评分析。②点评所需关键信息的生成,依据病历资料,计算或判断抗菌药物使用种类、品种数量、用药时机、疗程等信息。③批量点评,结合病案首页信息、手术前准备、体温、血常规、使用抗菌药物品种数等信息综合判断使用类型,包括预防性使用和治疗性使用,其中“预防转治疗”的病历在类型判断上仍归类于预防性使用。对于判断为预防性使用的病历,根据病案首页切口类型分别进行后续点评。对于Ⅰ类切口手术,首先判断是否属于原则上无需预防性使用,若属于无需预防类别,则进一步结合患者病历资料(包括患者基本信息、出院诊断、手术操作名称/编码等)判断患者是否有存在高龄、高危手术、免疫抑制状态和异物植入等危险因素,若不存在则由预点评工具判断为“无指征使用”,若存在高危因素则进一步判断品种选择、用法用量、给药时机和疗程方面的合理性。对于Ⅱ类切口手术则分别对品种选择、用法用量、给药时机和疗程方面的合理性进行判断。品种选择、疗程、给药时机和用法用量均符合设定规则的病历即判断为总评合理。反之,则结合相应的标准给出不合理原因。最后,根据数据统计和点评结果自动生成评价结果表,并利用shiny程序包构建web应用程序。该医嘱预点评工具基于R-4.2.2构建,主要依赖于tidyverse、shiny、diagrammeR和glue等程序包[13-15]。

图1 围手术期预防用抗菌药物医嘱预点评工作流程

1.3点评过程与统计分析 使用构建的预点评工具回顾性点评我院2021年4月1日—2022年12月31日的围手术期抗菌药物医嘱点评病历,比较预点评结果与既往人工点评结果的使用类型(预防或治疗)和预防性使用抗菌药物的合理性。利用R-4.2.2进行统计分析,使用McNemar配对检验比较预点评结果与人工点评结果,以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1点评工具/web应用界面及主要功能 点评界面(图2)包括病历资料上传区、点评和统计结果下载按钮和抽样等控件,可选择“全样本”“随机抽样(数量)”或“随机抽样(比例)”3种方式。结果显示区可浏览抽样结果、点评结果(表格形式)、点评流程图以及统计结果。shiny采用了响应式编程范式(reactive programming paradigm)[16],在上传资料后即可通过点击结果导航栏分别浏览(抽样)病历资料,点评结果表,以及包括切口类型分布、点评流程图、使用抗菌药物品种分布等在内的统计图表,并可进行下载。

图2 围手术期抗菌药物医嘱预点评工具界面

2.2预点评结果与人工点评结果的比较 人工点评效率与点评人员对相关专业知识的掌握和熟练程度密切相关,且需进行有关信息的提取和记录(例如在提前建立的电子表格中进行),与之相比,预点评工具点评速度为每份13.46 ms,可快速实现全样本预点评。

2021年4月1日—2022年12月31日,我院药剂科累计点评手术/操作不为空的出院病历2 642份,使用构建的预点评工具回顾性点评上述2 642份病历,比较结果显示,在使用类型的判断上,预点评和人工点评判断为预防性使用的出院病历占比分别为76.85%和78.21%,差异无统计学意义(P=0.078)。在预点评和人工点评均判断为预防性使用的1 857份病历中,预点评和人工点评的不合理检出率分别为39.90%和30.32%(P<0.01)。在经由高级职称临床药师复核确定的63份典型不合理病历中,预点评工具判定其中61份为预防性使用(其中60份点评结果为不合理,1份为合理),2份为治疗性使用,典型不合理检出率为95.24%。

3 讨论

处方点评是医院持续医疗质量改进和药品临床应用管理的重要组成部分,是提高临床药物治疗水平的重要手段。随着医院信息化建设的逐步推进,迫切需要高效、易于使用和维护的围术期预防用抗菌药物处方点评工具。

与基于Excel或商用软件的点评方式相比,本研究所构建点评工具在兼顾点评效率的同时,具有开源免费和可灵活调整点评规则等优势,基于shiny的web应用界面便于不熟悉R语言或计算机编程的人员操作使用。该医嘱点评工具可快速为药事管理工作者提供预点评结果,在保证结果准确一致的前提下节省逐条翻阅医院信息系统查询病历资料和人工记录点评所需信息的时间,提高了工作效率。此外,点评规则可在不同背景下有所差异,如在不同省市、地区甚至医疗机构之间,基于R的点评工具可提供一个开放、灵活的点评工作框架,能根据实际情况调整,这对于新规则的增加和既有功能的维护具有重要意义。该工具基于开源软件构建,易于维护,具有处理大样本数据的能力,可使医嘱点评形式从既往的“人工点评-人工复核”转变为“批量预点评-人工复核”的形式,可大幅节省人力物力,为准确、高效的围手术期预防用抗菌药物点评提供软件支持。

该预点评工具主要基于病案首页信息、手术前小结、手术/操作名称、抗菌药物医嘱、体温、血常规、降钙素原、出院诊断等方面的信息进行批量点评,因此不可避免存在一定局限性,在用药类型的判断方面,预点评结果与既往人工点评结果较为一致。在预防性使用的合理性方面,预点评的不合理率高于人工点评(P<0.01),原因可能为:①既往人工点评多由不同人员分工进行,通常为每季度进行,并且一般有10人以上参与,不同点评者在点评标准的把握上存在客观差异;②预点评工具在一些情形下的表现欠佳,例如当多次开具临时医嘱时,预点评工具仅能对单次用法用量和疗程的合理性进行点评,但无法对使用频次的合理性进行点评。尽管如此,在累计通报的63份“典型”不合理病历中,批量预点评工具的不合理检出率达95.24%,提示预点评结果较为可靠。依赖于信息系统的全流程改造或许是较为彻底的围手术期抗菌药物管理方案,但需要大量资源的投入和包括医务、医院感染、信息和药学等多部门的协作参与,构建开源的预点评工具在一定程度上提供了一种折衷的方案。

此外,也存在影响批量点评工具点评效果的客观因素,包括:①存在手术前小结中的记录与实际开具的医嘱不一致的情况;②病案首页中关于抗菌药物围手术期相关信息的填写完成度不高或与实际不符,例如对于是否预防性使用抗菌药物,是否联合用药等信息;③原始数据中存在部分错误,例如用法为皮肤试验,但数量为12支,或体温数值明显错误(如413 ℃)。这些问题为进行准确高效的批量预点评增加了难度,也提示了人工复核的必要性。未来,加强与医院信息部门的合作,可在保证信息安全的前提下进一步完善该点评工具的功能。

致谢:该课题的一部分工作是在北京大学第三医院进修期间完成,期间有幸得到了翟所迪教授和刘维副教授的指导和帮助,在此致以敬意和谢意!