常用潜在不适当用药筛查标准联合自拟中药判断标准评估分析老年住院患者潜在不适当用药

邱奕榕,孙冰婷,顿文亮

(1.南京中医药大学附属南京中医院药学部,南京 210001;2.中国药科大学基础医学与临床药学学院,南京 210009)

潜在不适当用药(potentially inappropriate medication,PIM)是指所使用药物的潜在不良风险可能超过预期获益,该类药物是一类高风险药物[1]。PIM广泛应用于评价老年人的用药情况相关研究。2021年我国药品不良反应/事件报告共计196.2万份,其中涉及≥65岁老年人的药品不良反应(adverse drug reaction,ADR)报告占31.4%,该占比呈逐年递增趋势[2]。≥65岁老年人器官老化、生理机能减退,药动学和药效学发生改变,且大多患有多种慢性病,多重用药现象普遍,这些因素导致ADR的发生概率显著提高[3]。PIM会增加较差健康结局的可能性[4]。目前国内外已有多种工具、指南辅助临床筛选不适当用药。美国Beers标准[5]是目前更新和使用频率最高的PIM标准,已于2019年进行了第3次更新。我国根据国内用药及临床情况制定了《中国老年人潜在不适当用药判断标准(2017版)》(简称中国PIM标准),但目前笔者尚未见国内外中药相关PIM判断标准。本研究依据2019版Beers标准(简称Beers标准)和中国PIM标准分析南京市中医院老年住院患者PIM情况,同时根据《中华人民共和国药典》(2020版)[6]、药品说明书、相关指南和共识[7]等文献、结合专家咨询判断中药PIM,以期降低老年人ADR发生率。

1 资料与方法

1.1病例选择 从南京市中医院医院信息管理系统分层随机抽取2021年10—12月出院患者120例。纳入标准:①年龄≥65岁;②用药数量≥5种;③患有疾病种类≥3种。排除标准:①外科患者;②重症监护患者;③恶性肿瘤终末期患者。剔除信息不完整患者4例,纳入有效病例116例。

1.2方法 回顾性收集患者病例资料,包括年龄、性别、出院诊断、用药情况、实验室检查结果等,分别依照Beers标准和中国PIM标准分析。对两种标准未涉及的中药和中成药,在借鉴《中华人民共和国药典》(2020年版)毒性中药目录、中成药及中药注射剂药品说明书、专业书籍和证据可行度高的中外文献的基础上,初步建立了我院中药PIM判断标准初稿,采用德尔菲专家咨询法对初稿内容进行了三轮修订,形成自拟中药PIM标准,并依据该标准评估分析。

2 结果

2.1基本情况 共纳入患者116例,其中男62例,女54例;年龄65～97岁,平均(78.21±9.11)岁;患疾病数3～14种,平均(6.42±2.46)种;用药种类5～18种,平均(9.35±3.33)种。

2.2PIM检出情况

2.2.1基于Beers标准检出情况 依照Beers标准筛查出14例次PIM情况,主要集中在神经系统用药,其中镇静催眠苯二氮芯卓类药物(阿普唑仑、艾司唑仑)发生率占36%,老年人对此类药物敏感性增加,易引起认知障碍、谵妄、跌倒、骨折和车祸的风险,建议避免使用;其次为外周α1受体阻断药(特拉唑嗪、多沙唑嗪)占29%,此类药物用于降压时存在直立性低血压和相关危害的高风险,不推荐作为高血压的常规治疗;发生率第3的为螺内酯,占14%,该药用于肾功能不全尤其是肌酐清除率(creatinine clearance rate, Ccr)<30 mL·min-1患者可能引起血钾升高,建议避免使用。

2.2.2基于中国PIM标准检出情况 依照中国PIM标准筛查出PIM情况49例次,主要为抗血小板药氯吡格雷,占53%,可能引起血小板减少、出血、头痛、头晕、意识混乱等不良反应;其次为神经系统药物(尼麦角林、艾司唑仑、阿普唑仑),占28%,此类药物存在神经系统不良反应、跌倒、低血压等风险;第3为茶碱类药物,占8%,存在心动过速、癫痫、失眠、恶心等不良反应。

2.2.3基于自拟中药PIM标准检出情况 依据自拟中药PIM标准筛查共42例次潜在不适当用药情况,筛查核心是中药安全使用问题,其中毒性中药(含毒性中药制剂)相关问题共占40.5%,见表1。

2.3PIM影响因素分析 以科室、年龄、疾病种数、用药数量、肝肾功能、中药注射剂、口服中药情况为自变量,以是否存在PIM为因变量(表2),对61例共98例次筛查出的PIM进行统计分析。结果表明,科室和用药数量差异有统计学意义(P<0.05),上述因素可能影响老年患者出现PIM,其中PIM的发生与用药数量呈强正相关(表3)。

表2 老年住院患者PIM的危险因素与赋值

表3 影响老年住院患者PIM的因素分析

3 讨论

老年患者慢性病高发,多病共存、多重用药现象普遍,导致老年患者更易发生PIM。根据前期调查,95%以上的老年住院患者患有疾病种类≥3种,鉴于患有1或2种疾病的老年住院患者药物治疗相对简单,不易发生药理拮抗现象,故本文病例纳排标准设置为用药数量≥5种,患有疾病种类≥3种。

PIM严重影响老年人躯体功能、生活质量以及社会幸福感[16]。为减少不适当用药发生,许多国家和地区进行了深入研究,其中使用老年患者PIM量表筛查是行之有效的方法,美国的Beers标准是目前更新和使用频率最高的PIM标准。2017年我国发布了《中国老年人潜在不适当用药判断标准》,该标准制定时参考了大量官方公布的老年人严重ADR数据[17],且更贴近国内药品目录、医生用药习惯等[18]。老年患者广泛使用中药(中成药、中药注射剂),根据抽样数据,本院老年住院患者中药使用率约占85%,但是几乎所有的老年人PIM评价工具都缺少中药的内容,因此构建中药PIM标准刻不容缓。由于中药组分复杂,中医药理论体系与西医理论体系完全不同,中药官方ADR数据缺乏、中药配伍有待深入研究等原因导致当前尚无中药PIM标准。本研究在参考国内外经典PIM标准下,基于《中华人民共和国药典》、药品说明书、医药学相关专业书籍、文献等,经过函询多名临床(中)医药学专家,初步拟定我院的中药PIM标准,主要从4个方面对中药安全性进行筛查:①严格筛查中药注射剂不同用法用量可能引起的安全性(参考标准:中药注射剂说明书);②《中华人民共和国药典》(2020年版)收载的毒性中药超药典用法用量,毒性中药目录之外、有中等质量以上的文献证据且多位专家怀疑具有肝肾毒性的中药用于肝病/肾病患者,以及含有前者2种情况的中成药超说明书用药情况(参考标准:《中华人民共和国药典》(2020年版)毒性中药目录、毒性中药目录外文献报道证据可行度高且经德尔菲法专家认可的毒性中药、中成药说明书);③中成药说明书涉及的注意事项以及老年患者需减量情况(参考标准:中成药说明书);④中西药联用可能出现明确的不良反应,包括中西药联用增加毒副作用和中西药化学成分配伍禁忌,以及疾病状态下的中药相关毒副作用(参考标准:罗列相关文献、专业书籍和网站中发表的相关不良反应,经德尔菲法剔除专家认可不高的标准,保留专家认可一致的标准)。

Beers标准、2017年版中国PIM标准与自拟中药PIM标准筛出共61例98例次PIM情况,主要集中于循环系统和神经系统的药物。相比常用药物,作用于神经系统药物和循环系统的抗凝药物安全性较低。结合PIM影响因素分析,科室差异有统计学意义(P=0.034),提示医院药学工作中,需加强对心血管科、脑血管科潜在不适当用药评估分析。根据自拟标准筛出的中药PIM情况具有较分散、涉及中药品种较广、个体用药差异较大等特点。国家医保药品目录中活血化瘀类中药无论从品种数到使用量都占医疗机构第一,因此活血化瘀类中药PIM也最多见。中药合理使用是在传统的中医药理论指导下辨证论治。中药适应证是否适宜,把握尺度难且对中药师掌握中医理论基础要求高,故中药PIM标准暂未从有效性角度出发列出PIM。自拟标准里的中药化学成分酸碱中和反应,推荐改进方法临床相对好操作、易接受,因此列入此标准,但这一类情况更多来源于理论和文献,并未有相关的临床观察,有待进一步验证。

根据PIM影响因素分析,PIM风险随着用药数量增加而显著上升。老年患者使用9～12种药物时,PIM发生率约为50%;使用>12种药物时,PIM发生率高达90%,因此优化用药方案尤为必要。肝肾功能有无异常、有无使用中药注射剂,PIM风险虽有差异但无统计学意义,这可能与抽样样本数有关。随着医疗保险政策对中药注射剂一定的限制、中药注射剂可能出现比较严重的不良反应等不利因素,近年中药注射剂使用率明显下降[19]。老年患者患疾病数与PIM之间差异无统计学意义,可能样本中将未行系统性药物治疗或暂不进行药物治疗的诊断(如甲状腺结节、肝肾囊肿等)也纳入统计,若仅统计使用了药物治疗的患疾病数,结果可能更具科学性。

综上所述,老年患者PIM发生率较高。探索性构建中药PIM标准并对老年住院患者医嘱进行PIM筛查,是保障老年患者用药安全的需要,是贯彻落实《关于加强医疗机构药事管理促进合理用药的意见(国卫医发〔2020〕2号)》的需要。药学工作者应积极发挥在用药教育、药学监护、处方重整等方面的专业优势,减少老年患者药物不良事件的发生[20]。