吲哚菁绿荧光技术在经胆囊管胆总管探查手术中的临床前景

王志刚,张多钧,任志忠

(巴彦淖尔市临河区人民医院肝胆胰脾外科,内蒙古 巴彦淖尔,015100)

胆道系统结石是临床常见病,10%～20%的有症状的胆囊结石患者存在胆总管结石[1],多为继发性胆总管结石,源于胆囊结石或肝内胆管结石[2],其发病率呈逐年上升趋势,严重危及患者健康甚至生命[3-4],传统方法为腹腔镜胆囊切除、胆总管探查+T管引流术,手术创伤大、恢复慢、并发症发生率高,并且术后需保留T管2周以上,严重影响了患者的生活质量。随着微创外科的进步,胆囊结石、胆总管结石的处理亦向微创化发展,腹腔镜经胆囊管胆总管探查术(laparoscopic transcystic common bile duct exploration,LTCBDE),利用拟“弃用”的自然管道完成探查取石,既可避免胆道切开的并发症,又可避免十二指肠镜带来的二次创伤,其创伤类似于腹腔镜胆囊切除术,优势明显[5]。近年随着荧光技术的发展,吲哚菁绿(indocyanine green,ICG)荧光成像技术在肝胆外科领域中的应用发展迅速。ICG静脉注射后,由肝细胞吸收并通过胆道系统排泄,因其荧光显像特异性可于术中进行实时胆道造影,在不触碰胆囊三角区的情况下精确识别肝内外胆管解剖结构,辨别肝总管、副肝管解剖变异在LTCBDE术中意义重大,可避免重大医源性胆管损伤[6]。术中精确的解剖识别使荧光技术可在经胆囊管胆总管探查手术中保驾护航。

1 LTCBDE的优势

随着技术发展,目前胆总管结石行腹腔镜联合胆道镜手术治疗越来越多,腹腔镜下胆总管切开取石、T管引流术为主要手术方法[7],但胆总管切开后留置T管可增加术后并发症的发生,最为常见的并发症为胆汁与电解质的大量流失导致患者食欲减退、消化功能下降、肠道菌群失调,T管脱落、胆漏、胆总管切开后瘢痕形成、胆总管术后狭窄、结石复发、长期带管可能增加胆道感染率,降低了患者的生活质量,延长了治疗时间,增加了治疗费用[8]。随着微创器械的发展及手术技巧的提高,LTCBDE由于利用人体自然管道、避免了胆总管切开与放置T管带来的相关并发症,同时无需放置T管,术后康复快,极大地缩短了住院时间,临床应用越来越多[9]。Fang等[10]的研究结果显示,经胆囊管取石术住院时间短,具有广泛的适用性。手术成功率高,有学者报道取石成功率达80%～96%[11-12];Guo等[13]的研究结果显示,腹腔镜胆囊切除术+LTCBDE通常用于胆囊管直径大于3 mm、胆总管结石数量小于5或结石直径小于2 cm的患者,如果使用3 mm胆道镜、电液碎石与活检钳,成功率可达93.1%,因为胆囊管直径较细(2～4 cm),因此选择胆囊管直径较粗、结石较小、结石较少的患者,使用直径较小的胆道镜,更容易经胆囊管进入胆总管,取石成功率更高。沈晨东等[14]的研究表明,相较传统腹腔镜胆总管探查,LTCBDE治疗胆总管结石安全性更有保障,并发症发生率更低,患者痛苦更轻,更加符合临床微创治疗理念。

2 ICG荧光显像技术在LTCBDE术中应用的原理

1976年Landsman等[15]发现近红外光(750～810 nm)照射ICG血浆蛋白结合物会发出峰值约为840 nm的荧光。2010年Ishizawa等[16]首次发表了将荧光技术用于腹腔镜胆囊切除术中并成功完成荧光胆道造影的报道。ICG 作为一种水溶性化合物,半衰期为150～180 s,静脉注射后,ICG通过血液分配至全身,被肝脏特异性吸收,最终以游离形式分泌至胆汁中。通过胆道排泄,但不参与肠肝循环或生物转化,完全由肝脏清除,且不通过其他途径排泄,生物活性稳定[17],而且其安全性极高,早在1956年就被食品药品监督管理局批准临床应用,也是国内唯一被批准用于临床的红外荧光造影剂[18-19],荧光系统在手术中能准确、清晰地判断胆道解剖结构,尤其复杂的胆囊管与胆总管、肝总管等解剖位置变异的区分,快速辨别胆囊管胆总管位置,将解剖关系可视化、准确化,更好地避免医源性胆管损伤。

3 ICG在LTCBDE术中的应用

目前ICG已被广泛应用于肝胆外科手术中,在肝脏肿瘤染色、解剖性肝切除术、肝内外胆道显影、肝脏移植等方面均展现出突出的临床价值及广阔的应用前景[20],但对于ICG在LTCBDE术中应用的研究较少,2021年我院在LTCBDE术中应用ICG的研究过程中发现,ICG在LTCBDE术中具有显著的标记导航作用。术前给药方式一般分为两种,一种为静脉给药、一种为囊内注射。囊内注射相对简单,术中实时操作即可,但存在穿刺部位漏胆汁、局部药物外渗导致导航示踪失败的可能;静脉注射更适合实际工作,药物的便捷性、可操作性及安全性得到很大提高,选择给药时间分为两种,术前30 min、24 h,因目前选择术前24 h给药在实际工作中难以达到,大多数患者入科到手术时间不足24 h,而入院需急诊手术的患者更难实现,无法实际操作[21]。由于影响荧光强度的因素较多,如给药方式、药物剂量、给药时间及药物对不同患者不同组织穿透能力不同、腹腔镜与腹腔组织角度等因素,关于ICG的最佳给药时间及剂量目前仍存有争议。有研究表明[22],术前0.5～1 h给药肝脏显影效果更佳,我院参考相关文献[23],选择术前30 min静脉注射ICG 0.5 mg,患者取仰卧位,麻醉后建立气腹,采用传统四孔法,开启荧光系统,查看肝脏及胆总管、胆囊、胆囊管显影情况,电钩分离胆囊三角,明确胆囊管、胆总管汇合处及胆囊动脉解剖,生物夹夹闭胆囊管、胆囊动脉,离断胆囊动脉,荧光显像实时动态观察胆囊管及胆总管汇合处情况,并游离胆囊,充分显露胆囊管与胆总管的位置关系,距胆囊管汇入部5～10 mm处剪开胆囊管前壁约1/2周径,向胆管方向切开胆囊管,直至胆总管汇合处,并显露胆囊管螺旋瓣,置入胆道镜取石,取石成功后,探查胆总管无结石残留、碎屑,4-0 PDS-Ⅱ可吸收缝线自胆总管向胆囊方向连续缝合切开处,缝合至距汇入部5 mm以上时打结,并用Hem-o-lok夹闭胆囊管。然后切除胆囊,小网膜孔放置引流管,期间荧光显像可动态观察胆漏、肝脏与周围粘连组织关系、胆总管与胆囊管汇合处关系,胆总管微切开后缝合时便于观察侧壁关系等。

4 ICG荧光技术应用于LTCBDE术中的优劣

应用优势:一方面可清晰地分辨肝脏与周围组织器官,使胆囊管及胆总管汇合处可视化,识别解剖变异、炎症水肿胆囊管、胆总管,减少胆囊床出血,可精确指导定位[24];另一方面,通过ICG引导可避免医源性胆管损伤,尤其观察胆漏情况,若有胆漏,荧光剂外溢,渗出区域荧光显像也可将其可视化,实时显露,极大地提高了手术安全性。

ICG导航虽然在LTCBDE术中的优势较大,但也有一定的局限性。一方面,对医院手术硬件、配置(如荧光显像系统及小于3 mm胆道镜)要求较高,同时对术者的要求也较高,除能熟练掌握常规腹腔镜胆总管结石手术外,也应掌握内窥镜的操作。另一方面,患者胆管自身条件为主要因素,如急性化脓性梗阻性胆管炎症较重,胆管水肿管腔较细,结石较大、较多等因素均不易操作;其次,胆囊管与肝总管的汇合区是锐角,探查肝总管及二级胆管存在一定困难;还有一项重要原因是胆囊管与胆总管解剖位置变异,如胆囊管较短、胆囊管较长、汇管区位于胆总管后壁、左右肝管分叉处或胆总管下端胰腺段者,手术风险较大,均不易操作。而且我院实际临床操作过程中发现,胆总管上端结石嵌顿导致ICG向下排泄受阻,无法荧光显影。对于荧光剂的注射时机、注射剂量的选择也较困难,在胆管结石嵌顿、肝硬化等肝功能受损的情况下,显影效果较差,需要对患者病情综合评估,选择更加适合的方案,以达到最佳治疗效果。

5 小结与展望

目前ICG在微创外科已得到广泛应用,尤其对于肝胆外科疾病的应用尤为广泛[25],是简单、快速、无副作用的显影手段,避免了传统腹腔镜白光显影的局限性,极大降低了手术难度、传统手术的并发症风险[26],而且其高度灵敏性、方便性、安全性、实时性对于胆道外科疾病的诊疗也具有巨大的应用潜力,笔者认为,LTCBDE术中应用ICG应用前景较好,通过荧光导航可识别复杂的解剖结构,降低胆管损伤、胆漏、胆道狭窄等风险,提高手术成功率,减轻患者疼痛,减少住院费用,缩短住院时间,提高患者就医体验,其临床应用价值及社会价值均值得深入研究。虽然目前ICG已在临床广泛应用,但仍处于初步探索阶段,缺乏大量临床数据研究支持、临床应用的标准化与统一化,未来值得更进一步的优化与探索。随着腹腔镜设备的更新、手术操作人员技术水平的提高、对ICG的不断研究,相信未来IGG会在肝胆胰脾外科领域显示出重要的应用价值。