长期维持性透析患者的衰弱现况及其影响因素

李娜 白彝华 蒋红樱 张凤 李萌 杨娇

昆明医科大学第二附属医院肾脏内科（昆明 650000）

衰弱是一种临床综合征，长期维持性透析患者由于平均年龄偏大，合并症较多，是衰弱的高发人群，研究显示衰弱在透析患者中的发生率是普通人群的4 ～ 10 倍［1-2］；与非衰弱的透析患者相比，衰弱的透析患者呈现出较高的死亡率和住院率［3-4］。由此可见，寻找与透析患者衰弱相关的危险因素并进行早期干预，对于降低其住院率及死亡率十分必要。透析患者是新型冠状病毒感染（COVID-19）的高危人群［5］，近期COVID-19 复阳现象在全球多地均有报道，针对透析患者复阳的研究相对较少，且大量的研究集中在COVID-19 对透析患者心理状态的影响［6-7］，缺乏对透析患者衰弱的研究。另外，关于透析患者衰弱综合征这一问题，既往研究也多将血液透析（以下简称血透）和腹膜透析（以下简称腹透）分开进行研究，且大多研究集中于血透患者，而腹透患者的数据相对有限。故本研究拟了解透析患者的衰弱现况，分析不同的透析方式以及COVID-19 复阳对透析患者衰弱的影响，为寻找引起透析患者发生衰弱综合征的相关危险因素提供可靠的临床证据。

1 资料与方法

1.1 研究对象本研究采用横断面的方法进行调查；以2023 年2-6 月在昆明医科大学第二附属医院肾内科长期维持性透析患者为研究对象。纳入标准：（1）年龄≥ 18岁；（2）终末期肾脏病，长期规律血透或腹透，透析时间≥ 3个月；（3）神志清楚，精神、智力正常；（4）自愿配合并完成Fried 衰弱评分者。排除标准：（1）患有急性脑血管意外、代谢性脑病、意识障碍等危重症者；（2）不能完成Fried 衰弱评分者。本研究经昆明医科大学第二附属医院伦理委员会审查批准（审批文号：审-PJ-2021-36），所有患者及授权家属都已签署知情同意书。

1.2 方法及质量控制由培训合格的专业医师在肾脏内科住院病房及血液透析室进行调查。调查前向调查对象介绍Fried 衰弱评分表内容及相关注意事项，签署知情同意书并协助其完成评分表的填写；调查完成后进行核实，排除缺失、乱填等无效评分表。共发放评分表250 份，收回有效评分表246份，其中4份因体质量变化不详被排除，有效回收率为98.4%。

1.3 临床资料收集收集患者的基本信息、实验室及影像学检查等临床相关资料。

1.3.1 基本信息包含年龄、性别、体质量指数（BMI）、原发病、Charlson 合并症指数、透析方式和透析龄。

1.3.2 实验室及影像学检查血红蛋白、淋巴细胞（%）、C 反应蛋白、血清白蛋白、透析前血肌酐、总胆固醇、N-端脑钠肽前体、肌钙蛋白T、新型冠状病毒核酸检测、新型冠状病毒抗原检测及胸部CT 等。

1.4 透析患者衰弱综合征的评估本研究采用Fried 衰弱综合征评估及诊断标准［8］。评估内容主要包含以下5 种表型：（1）意外出现体质量下降；（2）步行速度减慢；（3）握力差；（4）体力活动降低；（5）疲乏。血透患者握力检测于非透析日，使用非内瘘侧手测量，测量3 次，取平均值。诊断标准为：每种表型为1 分，总分5 分，0 分为无衰弱，1 ～ 2 分为衰弱前期，≥ 3 分为衰弱综合征，见表1。根据总评分将患者分为3 组，0 分为无衰弱组，1 ～2 分为衰弱前期组，≥ 3 分为衰弱综合征组。

表1 Fried 衰弱综合征评估及诊断标准［10］Tab.1 Assessment and diagnostic criteria for Fried's debilitating syndrome［10］

1.5 COVID-19 诊断标准及出院标准均参照中华人民共和国国家健康委员会印发的《新型冠状病毒感染诊疗方案（试行第十版）》［9］。COVID-19复阳诊断标准：（1）患者感染COVID-19 治疗后达到出院标准，出院后又出现核酸检测阳性；（2）除外标本采集和检验导致的假阳性。

1.6 统计学方法使用SPSS 26.0 软件对数据进行分析。对服从正态分布的计量资料用均数±标准差表示，三组间比较采用单因素方差分析；不服从正态分布的用M（P25，P75）表示，三组间比较采用Kruskal- Wallis 检验；对于计数资料用例数和百分率表示，组间比较采用 χ2检验。最后采用多元logistic 回归分析患者衰弱的影响因素，以P＜ 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 三组患者的一般资料本研究共纳入透析患者246例，其中男135例（54.9%），女111例（45.1%），年龄（59.5 ± 14.6）岁；中位透析龄33（9.0，60.0）个月。见表2。

表2 透析患者不同衰弱状态组别间临床资料比较Tab.2 Comparison of clinical data between groups of dialysis patients with different states of debility M（P25，P75）

2.2 衰弱综合征的临床特征按照Fried 衰弱综合征评估标准，本研究中无衰弱组77 例（31.3%）、衰弱前期组83 例（33.7%）、衰弱综合征组86 例（35.0%）。5 种衰弱表型的发生率在246 例透析患者中有所不同，以行走速度减慢表型发生率最高，为160 例（65.0%）；体质量下降表型的发生率最低，为45 例（18.3%）。见表3。

表3 基于Fried 衰弱综合征评估标准透析患者各衰弱表型的发生率Tab.3 Prevalence of each debilitating phenotype in dialysis patients based on Fried's debilitating syndrome assessment criteria

2.3 各组间临床资料结果比较三组间比较，衰弱综合征组较无衰弱组和衰弱前期组在年龄、透析前血肌酐、N-端脑钠肽前体、肌钙蛋白T、C 反应蛋白及胸腔积液等指标中呈现出增加的趋势，而在血清白蛋白、淋巴细胞（%）、总胆固醇等指标中呈现出降低的趋势，差异均有统计学意义（P＜0.05），见表2。

2.4 不同透析方式患者衰弱情况比较根据不同的透析方式将患者分为两组：血透组151 例（61.4%），腹透组95例（38.6%）。两组患者衰弱情况比较，差异无统计学意义（χ2= 0.082，P= 0.960），见表4。

表4 不同的透析方式患者衰弱情况的比较Tab.4 Comparison of debilitating conditions in patients with different dialysis modalities 例（%）

2.5 COVID-19复阳对透析患者衰弱的影响此次入选的246例透析患者中有106例诊断为COVID-19复阳患者。将透析患者分为COVID-19复阳组106例（43.1%）和COVID-19未复阳组140例（56.9%）。两组患者衰弱评分比较，COVID-19复阳组患者的衰弱评分较未复阳组高，差异有统计学意义（χ2= 22.333，P＜ 0.001），见表5。

表5 COVID-19 复阳组与COVID-19 未复阳组患者的衰弱评分比较Tab.5 Comparison of debilitating scores between patients in the COVID-19 re-positive group and those in the no COVID-19 re-positive group例（%）

2.6 衰弱综合征发生的影响因素采用多因素logistic 回归分析，以不同衰弱状态为因变量（赋值：0=无衰弱，1=衰弱前期，2=衰弱综合征），以透析患者临床资料中差异有统计学意义者先进行单因素分析，见表6。再将单因素分析中差异有统计学意义者作为自变量纳入多因素logistic回归分析。结果显示，年龄、COVID-19 复阳、血清白蛋白、透析前血肌酐及胸腔积液与透析患者发生衰弱综合征独立相关（均P＜ 0.05），见表7。

表6 影响透析患者衰弱的因素（单因素logistic 回归分析，n = 246）Tab.6 Factors affecting the debilitation of dialysis patients（one-way logistic regression analysis， n = 246）

表7 影响透析患者衰弱的因素（多因素logistic 回归分析，n = 246）Tab.7 Factors affecting the debilitation of dialysis patients （multifactorial logistic regression analysis， n = 246）

3 讨论

衰弱起初多应用于老年人，有研究［10-11］显示衰弱也非常适用于所有年龄段的慢性肾脏病患者。衰弱的透析患者较无衰弱者呈现出较高的死亡率和住院率［3-4］。透析患者发生衰弱综合征的原因尚未明确，但目前认为营养不良、炎症反应、骨骼肌肉减少及激素水平失调等因素可能参与了衰弱的发生，明确其发生的影响因素对研究该病至关重要。本研究旨在探讨本中心透析患者衰弱综合征的发生率，寻找引起衰弱综合征的影响因素，以期降低透析患者的住院率及病死率。

国外不同研究显示透析患者中衰弱的发生率为34.8% ～ 72.7%［1-2］，而国内报道其发生率为43.3% ～72.1%［12-14］。本研究中透析患者衰弱的发生率为35.0%，较国内外研究结果偏低，其原因可能与入组的患者年龄相对偏低有关。既往有研究对衰弱表型的临床特征进行分析，发现透析患者的5 种衰弱表型中以疲乏表型发生率最高，而体质量下降表型发生率最低［14］。本研究有所不同，我们发现透析患者的5 种衰弱表型中以行走速度减慢表型发生率最高，而体质量下降表型发生率最低。另有研究表明行走速度减慢在5 种衰弱表型中与血透患者死亡率关系最为密切［15］。因此，我们需高度重视透析患者行走速度减慢这一问题，查找引起行走速度减慢的原因，早期干预，以降低透析患者的病死率。

本研究发现年龄增长与透析患者衰弱综合征的发生紧密相关，这与既往大多数研究相符［16-17］，可能因随着年龄增加，身体功能下降、体内激素水平失调及骨骼肌肉减少有关。有研究指出，血肌酐水平与透析患者肌肉减少症密切相关［18］，肌肉减少症被认为是导致衰弱发展的一个重要因素［19-20］。本研究也发现高血肌酐水平和胸腔积液是透析患者发生衰弱的影响因素，且这两项指标均提示透析充分性不佳，既往有大量研究显示长透析龄、低Kt/V 值、液体潴留等均与透析患者的衰弱综合征的发生密切相关［14，21］，因此，在临床工作中应积极提高透析充分性，并控制与衰弱发生的多种相关风险因素，以减少衰弱综合征的发生。血清白蛋白水平是评估腹膜透析患者生存率及预后的重要指标［22］，低血清白蛋白水平与血透患者衰弱密切相关［23］。有研究［24］显示加强营养支持可以有效改善患者的衰弱状态，本研究也发现高血清白蛋白水平是透析患者发生衰弱综合征的保护性因素，证实了此项研究结果。

有研究发现腹透患者抑郁的发生率较血透患者高［25］，这可能与血透患者在医院得到医务人员更多的关心有关。为了解不同的透析方式对衰弱有无影响，本研究共纳入血透患者151 例，腹透患者95 例，结果显示两组患者衰弱情况比较差异无统计学意义，说明衰弱的发生与透析方式的关系不大，而与透析治疗的行为有关。COVID-19 复阳是指COVID-19 患者在达到连续2 次呼吸道标本核酸检测阴性（采样时间至少间隔24 h）的出院标准后［11］，非再感染情况下核酸检测再次呈阳性。复阳现象近期在国内外多有报道，但针对透析患者复阳的研究还相对较少。本研究共纳入246 例曾诊断过COVID-19 的透析患者，其中有106 例确诊为COVID-19 复阳患者，复阳率为43.1%，呈现了较高的复阳率。同时发现COVID-19 复阳的透析患者衰弱评分较无复阳者高，考虑COVID-19 复阳可能将是一个常态问题，我们需加强患者的健康宣教，做好个人防护，警防出现COVID-19 反复复阳的情况，以减少衰弱的发生。

本研究尚存在一定局限性，本研究为单中心横断面研究，纳入的样本量较少，我们无法有力的评估这些因素与衰弱之间的关系，未来将开展前瞻性队列研究以进一步探讨透析患者衰弱综合征的影响因素，并从多个医疗中心和地理区域收集样本，以提高研究结果的可信度。

综上所述，衰弱综合征在透析患者中较为常见，积极提高透析充分性、纠正低蛋白血症、加强容量管理以及防治感染可能对透析患者的衰弱综合征防治具有积极意义。此外，本研究有33.7%透析患者处于衰弱前期，有研究［26］发现，衰弱前期的老年人在18 个月内发展为衰弱综合征的风险是非衰弱老年人的5.9倍，2022年版老年人衰弱预防中国专家共识［27］指出早期衰弱是一个可逆的过程。因此，临床医务人员应提高对透析患者衰弱评估的重视，早期筛查出高危患者，并及时给予相关干预措施，对降低衰弱的发生率、改善患者的预后、提高生活质量、降低住院率及病死率具有重要的临床意义。